姚云祥

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012)

夏黎明教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科教研室主任，臨證30余年，擅長使用中醫(yī)藥配合化學(xué)治療藥物治療各種惡性腫瘤，發(fā)揮中醫(yī)藥對化學(xué)治療的減毒增效作用，臨床注重綜合運(yùn)用中藥、中成藥以及口服化學(xué)治療藥物治療各種惡性腫瘤，預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)?，F(xiàn)就夏黎明治療晚期胃癌的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 晚期胃癌病機(jī)特點為本虛標(biāo)實

胃癌屬中醫(yī)“反胃”“噎膈”“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”“積聚”等病證范疇。胃癌的病因不外乎外感六淫、情志不暢、飲食失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、久病體虛等，其發(fā)病是多種病因綜合作用的結(jié)果。外感六淫之邪侵襲，或情志不遂致肝氣郁結(jié)，或飲食失節(jié)致脾胃損傷，加上勞倦內(nèi)傷或久病體虛，日久則脾胃虛弱，運(yùn)化失職，津液輸布失常，停滯于內(nèi)而為濕邪，聚而成痰；或因素體濕盛，又嗜食肥甘厚味，蘊(yùn)濕生痰；或因憂思傷脾，脾傷則氣結(jié)，氣機(jī)阻滯，津液輸布失調(diào)，聚而為痰；或先天稟賦不足，胃氣素弱，或久病重病，或老年脾胃自衰太過，致脾胃虛弱，運(yùn)化失職，濕邪內(nèi)生，痰隨之聚，痰聚則瘤易生。近幾十年以來，胃癌發(fā)病率呈增高趨勢，夏黎明認(rèn)為此與毒邪密切相關(guān)，特別是有機(jī)磷農(nóng)藥的應(yīng)用，污染了廣大農(nóng)村的飲用水源，瓜果蔬菜等農(nóng)產(chǎn)品常有農(nóng)藥殘留之毒。毒邪客于脾胃，致使胃絡(luò)受損，脾胃失調(diào)，生痰致瘀，痰瘀互結(jié)，而生瘤病。總之，晚期胃癌臨床所見俱是全身正氣虧虛、局部痰瘀互結(jié)之象，脾胃虛為病之本，腫瘤實為病之標(biāo)。

2 晚期胃癌應(yīng)辨胃氣多寡施治

晚期胃癌屬于慢性疾病，出現(xiàn)癥狀之前大多有伏邪聚于體內(nèi)，若通過體格檢查等途徑發(fā)現(xiàn)胃癌、平素身體狀況良好者分期相對較早，此時邪氣尚淺，正氣未傷，屬晚期胃癌胃氣未損，當(dāng)以攻邪為主，中西醫(yī)結(jié)合皆可用之。晚期胃癌患者若久治無效，出現(xiàn)形體羸瘦，甚至大肉盡脫，形消骨立，臥床不起者，或見大便溏薄，甚至下肢嚴(yán)重水腫、大量腹水者，或見便血不止，面色白，肌膚不榮，神疲乏力，甚至生活不能自理者，或伴嚴(yán)重癌痛，不能入睡，生活質(zhì)量明顯下降者，此時邪氣熾盛，正氣消殘，當(dāng)屬晚期胃癌胃氣衰敗，急治以扶正法，以期挽回潰敗局面，但臨床病情大多不可逆轉(zhuǎn)，皆因病邪太盛，正氣耗傷太過，終不可復(fù)生。介于病邪漸深、胃氣初衰者，有臨床癥狀，如食少、惡心、嘔吐、乏力、梗阻感、胃脘不適、消瘦，此時應(yīng)謹(jǐn)察病機(jī)，恰當(dāng)遣方用藥，可消除邪氣而恢復(fù)正氣。辨胃氣多寡論治對晚期胃癌的預(yù)后有積極的影響，不可不察。

3 中醫(yī)辨證治療晚期胃癌

3.1 扶正法在晚期胃癌治療中的應(yīng)用 晚期胃癌胃氣衰敗期，患者臨床出現(xiàn)一派脾胃虛弱，脾失運(yùn)化，化源不充，氣血虧虛，機(jī)體失養(yǎng)之象。其基本病機(jī)為晚期胃癌病情遷延日久，正氣損傷，更兼化學(xué)治療藥物的毒害作用，以正虛為本，以邪實為標(biāo)，正虛尤以脾胃虛弱為主。其治療以扶正為主，佐以祛邪，即“扶正所以祛邪”。治宜健脾和胃、益氣養(yǎng)血為主，以調(diào)理脾胃、促進(jìn)康復(fù)。藥物常選太子參、麥芽、黃芪、甘草、炒山藥、炒薏苡仁、佛手、茯苓、白術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金、神曲、合歡皮、瓜蔞皮、郁金、白豆蔻、扁豆花、綠萼梅等，使胃氣得復(fù)、脾陽得健、水谷精微得以輸布，正氣旺盛，則可祛邪外出。扶正法旨在挽救殘存的胃氣，健脾和胃乃終末期胃癌的治療必選之法。另外，晚期胃癌患者病機(jī)復(fù)雜，病情輕重不一，扶正若單從脾胃虛弱論治，恐效果不佳，是以久病致腎精虧虛，元陰元陽無所化生。當(dāng)以諸風(fēng)藥配合補(bǔ)益肝腎之劑治之。風(fēng)藥能升發(fā)陽氣以滋肝膽之用，令陽氣上出陰分，則可升清降濁，脾胃之氣充而正氣自足。扶正是治療晚期胃癌從始至終的關(guān)鍵，若是辨證準(zhǔn)確，用藥恰當(dāng)，能起到延緩胃癌進(jìn)展的作用。

晚期胃癌常被較晚發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)根治機(jī)會，對于失去手術(shù)機(jī)會的Ⅲ/Ⅳ期患者或者術(shù)后復(fù)發(fā)的胃癌患者，往往只能接受化學(xué)治療、姑息化學(xué)治療等治療方法。而中醫(yī)認(rèn)為，化學(xué)治療主要損傷氣血，使肝腎虧損，脾胃失調(diào)，累及骨髓?；瘜W(xué)治療毒性和不良反應(yīng)的出現(xiàn)，主要是由于癌癥患者在接受化學(xué)治療之后體內(nèi)熱毒過盛，津液受傷，氣血不和，氣機(jī)損傷，脾胃受損以及肝脾失調(diào)所致。晚期胃癌患者脾胃本就虛弱，更遇苦寒有毒的化學(xué)治療藥物，則更加損傷胃氣，加重病情。夏黎明認(rèn)為，治療晚期胃癌一味采用清熱解毒、破血消癥、軟堅散結(jié)甚至有毒之品，往往療效較差，因為苦寒峻毒之藥徒傷正氣，更傷脾胃，使飲食難進(jìn)，化生無源，終致胃氣衰敗、氣血耗竭，而成死證。夏黎明對于應(yīng)用中藥扶正法減輕化學(xué)治療的毒性和不良反應(yīng)頗有心得，認(rèn)為化學(xué)治療減毒應(yīng)從4個方面著手。①補(bǔ)氣：化學(xué)治療藥物大多屬有毒之品，毒物作用于機(jī)體，必先傷人體之正氣，正氣不虛，方能挫邪之銳氣，再加上邪之所湊，其氣必虛，故補(bǔ)氣當(dāng)為化學(xué)治療減毒之首要任務(wù)。常用太子參、黃芪、黨參等大補(bǔ)人體之元氣。②健脾和胃：化學(xué)治療藥物大多屬苦寒之品，寒涼傷及脾胃，脾胃本虛，運(yùn)化無力，治療時常惡心嘔吐，不思飲食，甘溫行氣消積之劑健脾溫胃可減緩化學(xué)治療藥物之寒涼。常以白豆蔻、茯苓、雞內(nèi)金、佛手、神曲、炒谷芽及吳茱萸等減輕化學(xué)治療的消化道反應(yīng)。③滋陰：瘤毒難去，有毒之品加身，煎熬陰血，日久必營陰虧損，津液耗傷，陰虛火旺，癥見唇面枯焦，口干舌燥，手足心熱，身熱夜甚，失眠，舌紅，苔少而干，脈弦數(shù)者，此時當(dāng)益氣養(yǎng)陰，防津脫之變，以天花粉、沙參、麥冬、石斛、玉竹、玄參、五味子、山藥等配伍行氣藥治之，則陰液可復(fù)，諸癥可除。④補(bǔ)腎精：化學(xué)治療藥物劑量過大、次數(shù)過多者，損及肝腎，毒入骨髓，骨髓抑制較明顯，常以黃芪、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、熟地黃、黃精、何首烏、女貞子、墨旱蓮等補(bǔ)益肝腎，填精益髓，方能調(diào)和氣血陰陽，使陰平陽秘。

3.2 祛邪法在晚期胃癌治療中的應(yīng)用 對于晚期胃癌初期患者體力狀況較好，邪氣尚淺，正氣未傷，多屬實證，以攻為主，扶正為輔，應(yīng)側(cè)重祛邪，即“祛邪所以扶正”。中藥與化學(xué)治療藥物同時使用，效果最好。根據(jù)夏黎明臨證用藥特點，晚期胃癌祛邪法可分為化痰散結(jié)、破血逐瘀、清熱解毒等。①化痰散結(jié)：晚期胃癌患者脾胃虛弱，運(yùn)化失職，津液輸布失常，停滯于內(nèi)而為濕邪，聚而成痰，或因素體濕盛，又嗜食肥甘厚味，蘊(yùn)濕生痰，或因憂思傷脾，脾傷則氣結(jié)，氣機(jī)阻滯，津液輸布失調(diào)，聚而為痰?；狄哉阖惸浮胂?、膽南星、陳皮、竹茹等為首選。②破血逐瘀：氣滯日久則血瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，惡血不去，新血不生，痰瘀互結(jié)，僅化痰自難奏效，非用破血之品不能勝之。瘀滯較重者可用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、三七粉(沖)等。三七粉尚有止血而不留瘀、化瘀而不傷正的優(yōu)點。三棱、莪術(shù)亦是破血逐瘀而不傷正氣的佳品，可長期應(yīng)用。③清熱解毒：過食辛辣肥甘厚味，積熱于胃，日久氣機(jī)不暢而化熱，胃中積熱動擾胃氣則反胃，熱久傷陰，必使陰虛火旺，治以清熱解毒之劑，熱解邪去而正自安，清熱祛邪的藥物常選半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、急性子、山慈菇、山豆根、徐長卿等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，以上幾味藥物均有明顯的抗腫瘤作用，白花蛇舌草、蒲公英、徐長卿等還有激發(fā)機(jī)體免疫功能的作用[1-4]。夏黎明根據(jù)患者病情、分期以及體質(zhì)情況，辨證論治，因人、因時、因地制宜，以達(dá)到增強(qiáng)療效、減少不良反應(yīng)的作用。清熱解毒中藥半枝蓮與白花蛇舌草的抗癌效果較好，常相須為用且用量宜大，常用至30 g，配合有小毒的山慈菇、急性子等，有毒中藥用量一般較小，常為6～10 g，以有效而不傷正氣為宜。

3.3 扶正與祛邪并舉法在晚期胃癌治療中的應(yīng)用 晚期胃癌患者多在胃氣衰敗與胃氣未損之間，此期患者邪氣漸深，正氣耗損，屬于虛實夾雜之證，正邪“勢均力敵”，應(yīng)攻補(bǔ)兼施并重。夏黎明認(rèn)為，胃癌患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的發(fā)生根本病因在于“機(jī)體失衡”，在診療思路上，分別以扶正、祛邪、扶正與祛邪并舉為主要思想，辨證論治，臨證加減，使“失衡”轉(zhuǎn)變?yōu)椤捌胶狻保_(dá)到治療效果。扶正是基礎(chǔ)，祛邪包括胃癌的分期、惡性程度、患者的體質(zhì)等，根據(jù)患者自身狀態(tài)，選擇祛邪方式及用藥程度，維持機(jī)體自身平衡，使人與腫瘤和諧，達(dá)到“人瘤共存”。夏黎明強(qiáng)調(diào)，晚期胃癌患者若是整體陰陽平衡失調(diào)突出者，不從整體調(diào)治，只著眼于局部治療，往往無效，應(yīng)從整體調(diào)治入手，改善患者全身反應(yīng)狀態(tài)，從而對局部瘤體病變產(chǎn)生良好影響。以往是以腫瘤縮小作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，而夏黎明則認(rèn)為延長患者生存期，提高生活質(zhì)量才是晚期胃癌治療的根本目的，所以遣方用藥中注重綜合運(yùn)用扶正、祛邪之法，并隨癥加減，調(diào)理陰陽，以達(dá)到治療目的。

4 辨證用藥思路

辨證用藥思路主要從疏肝理氣、化痰逐瘀、補(bǔ)益脾腎、養(yǎng)胃陰方面入手，并重視治療胃癌的主要伴隨癥狀。治療晚期胃癌首重疏肝理氣，常選用一些疏調(diào)氣機(jī)之藥，如枳殼、木香、佛手、川楝子、郁金、陳皮，理氣藥多為香燥之物，易傷胃陰，當(dāng)與滋陰藥同用。其次，化痰逐瘀并重，化痰以浙貝母、半夏、膽南星、陳皮、竹茹等，逐瘀以三棱、莪術(shù)、石見穿、乳香、沒藥等。再次，重視補(bǔ)益脾腎，補(bǔ)益脾胃常以異功散、六君子湯、參苓白術(shù)散加減應(yīng)用為主，補(bǔ)腎當(dāng)以六味地黃丸合二至丸加減為主。應(yīng)重視養(yǎng)胃陰，養(yǎng)胃陰常用天花粉、麥冬、天冬、沙參、石斛、玉竹等，尤其是舌紅有裂紋者，天花粉常用至30 g。應(yīng)重視治療胃癌并發(fā)癥胃出血，癌瘤侵及血脈，脈絡(luò)受損，血不循經(jīng)，上行則嘔血，下行則便血，一旦出血，病情危篤，急則治其標(biāo)，當(dāng)以止血為先，常用地榆炭、藕節(jié)炭、血余炭、側(cè)柏炭、仙鶴草、白及等養(yǎng)陰止血；慢性出血合并貧血者，當(dāng)標(biāo)本兼治，常以黃芪、當(dāng)歸、阿膠、雞血藤等大補(bǔ)氣血，同時添加少許止血藥，如仙鶴草配伍藕節(jié)炭收效較好。夏黎明認(rèn)為，晚期胃癌慢性失血較多，用藥應(yīng)時刻不忘配伍少量止血藥，做到未病先防。其用藥尚重視根據(jù)癌癥患者突出的伴隨癥狀、體征施以相應(yīng)加減。如惡心嘔吐、噯氣者則加代赭石、旋覆花、姜半夏、生姜等；食欲減退者加焦山楂、神曲、雞內(nèi)金、砂仁、炒谷芽、炒麥芽等；泛酸甚者加烏賊骨、煅瓦楞子等；胃痛甚者加延胡索、姜黃、郁金、乳香、沒藥等；便秘者加火麻仁、柏子仁、郁李仁等；久泄久痢者加黃連、赤石脂等；夜眠欠佳者加龍骨、牡蠣、酸棗仁、遠(yuǎn)志、首烏藤、茯神等。

5 驗案舉隅

夏某，女，76歲，2015年8月出現(xiàn)胃脘部不適，無胃脘痛、明顯反酸、惡心、嘔吐，時有黑便，體質(zhì)量下降不明顯。就診于某縣醫(yī)院，胃鏡提示賁門胃體5.0 cm不規(guī)則潰瘍，表面覆蓋有厚黃苔及污穢物，潰瘍向四周浸潤，周圍黏膜隆起增生，呈結(jié)節(jié)樣改變?；罱M織病理檢查提示(賁門)黏膜重度慢性淺表性炎癥。2015年9月，因進(jìn)食過快出現(xiàn)食后梗阻感及嘔吐，轉(zhuǎn)入安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，復(fù)查胃鏡，病理檢查提示(胃底)低分化腺癌?？紤]到患者高齡，不宜行手術(shù)治療。2015年12月25日始口服替吉奧，每次40 mg，每日2次，共21 d。2016年1月15日首次求診于夏黎明，患者胃脘脹滿、隱痛，納差，噯氣，乏力，只能少量進(jìn)食流質(zhì)，形體消瘦，時有少量黑便，小便正常，舌淡，苔厚膩，脈沉滑。中醫(yī)診斷為“胃積”，證屬脾胃虛弱、痰氣交阻。治以健脾和胃扶正為主，理氣化痰祛邪為輔，予少量止血藥對癥治療。擬方：半枝蓮、急性子、徐長卿、黃芪、血余炭、小薊各15 g，甘草12 g，太子參、雞內(nèi)金、側(cè)柏炭、旋覆花、浙貝母、陳皮、佛手各10 g。14劑，水煎服。2016年1月30日二診。訴無噯氣，食欲增加，梗阻感仍有，但疼痛減輕，體力增加，舌淡紅，苔薄膩，脈沉。因患者久病，加之年高，肝腎不足，宜在健脾和胃基礎(chǔ)上兼補(bǔ)肝腎，故調(diào)整處方：黃芪25 g，桑椹、合歡皮、半枝蓮各15 g，甘草12 g，白豆蔻、熟地黃、生地黃、佛手、小薊、白及、瓜蔞皮、側(cè)柏炭各10 g。14劑，水煎服，每日1劑。2016年2月15日三診。諸癥減輕，守上方稍加減，繼進(jìn)30劑。2016年3月18日四診?；颊卟∏榉€(wěn)定，進(jìn)食尚可，梗阻感明顯減輕，舌淡紅，苔薄白潤，脈細(xì)。去生地黃、合歡皮、白豆蔻，加旋覆花、豬苓、茯苓、膽南星各10 g，煅牡蠣20 g；同時加服復(fù)方守宮散5 g，每日2次。此后，患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)黑便，體力改善明顯，生活完全自理?；颊咭恢币员痉綖橹?，隨癥加減，按醫(yī)囑定期復(fù)診，狀況良好。

按 該例患者為高齡晚期腫瘤，一度誤診，西醫(yī)認(rèn)為不宜手術(shù)，全身標(biāo)準(zhǔn)劑量化學(xué)治療藥物亦不能耐受。夏黎明著眼于其脾胃虛弱及痰氣交阻，痰為病之本，本虛標(biāo)實，以扶正健脾助運(yùn)，理氣化痰，佐以抗腫瘤，整個治療過程攻補(bǔ)兼施并重，達(dá)到延長生存期、提高生存質(zhì)量、帶瘤生存的良好效果。

6 總結(jié)

夏黎明治療晚期胃癌的思路基本從3個方面著手，即扶正為基礎(chǔ)，祛邪為輔助，隨癥加減。健脾和胃益氣是根本大法，用藥略有不同但異曲同工；祛邪從痰、瘀、毒3個方面審證求因，祛邪亦是扶正。根據(jù)患者的突出癥狀施以相應(yīng)的治療，本著“急則治其標(biāo)”的原則，減輕疾病對患者的負(fù)面影響，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和對醫(yī)生的信賴。夏黎明用中藥治療晚期胃癌從整體觀念出發(fā)，三因制宜，既調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)，又調(diào)氣血陰陽，扶正、抗腫瘤兼施，臨床療效顯著，達(dá)到晚期胃癌患者治療的最終目標(biāo)，即延長患者生存期，提高生活質(zhì)量。

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