彭 輝,劉名揚(yáng)，陳賽賽,余樹(shù)山,張 琦,劉舉達(dá)

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所,安徽 合肥 230031)

膽石癥是常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病,急性發(fā)作期表現(xiàn)為特有的發(fā)熱、腹痛、黃疸等一系列不適癥狀,根據(jù)其發(fā)病部位分為膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石,其中膽管結(jié)石又分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。近年來(lái),隨著中國(guó)人生活水平的提高,膽石癥的發(fā)病率也逐年增高,因此，有關(guān)膽石癥治療的研究已逐漸成為醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)。

于慶生系江淮名醫(yī),安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科主任醫(yī)師,從事臨床工作30余年,其采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療膽石癥，經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 肝失疏泄，膽汁淤積是膽石癥的基本病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，足厥陰經(jīng)屬肝絡(luò)膽,足少陽(yáng)經(jīng)屬膽絡(luò)肝，構(gòu)成表里相合關(guān)系。膽受肝之余氣而受盛、濃縮、儲(chǔ)存膽汁,并在肝氣疏泄作用下排泄而注入腸中,促進(jìn)水谷精微的消化與吸收。肝臟受邪病變，則可影響膽汁排泄功能；飲食不節(jié)、情志失常、外感濕邪或膽腑濕熱等因素，又均可影響肝氣疏泄進(jìn)而導(dǎo)致膽腑功能失常、膽汁壅滯、濕熱化生、熏蒸膽汁成石。結(jié)石郁阻氣機(jī)，可致氣血瘀阻,膽汁郁而不得宣,溢于皮膚而發(fā)為黃疸,更甚者腹痛劇烈。因此，于慶生認(rèn)為，膽石癥病位在肝膽。情志失調(diào)、飲食不節(jié)、濕熱內(nèi)阻、瘀血內(nèi)結(jié)而導(dǎo)致肝膽氣滯、濕熱熏蒸、淤阻成積，使膽汁排泄不暢、滯積化熱、煎熬成石，這是其主要病因病機(jī)。

2 中醫(yī)治療膽石癥的臨床應(yīng)用

2.1 中醫(yī)藥在膽囊結(jié)石治療中的應(yīng)用 在中國(guó),腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)已成為膽囊結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但隨著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn),這一“金標(biāo)準(zhǔn)”受到不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者的質(zhì)疑。針對(duì)這一現(xiàn)象，于慶生根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了一套治療方案,即通過(guò)B型超聲明確膽囊大小、形態(tài)及膽汁排空率,初步判定膽囊功能及病變情況,采取相應(yīng)治療措施。對(duì)膽囊功能正常、無(wú)病變的患者,多采用保膽取石法治療；對(duì)膽囊功能喪失、膽囊萎縮、膽囊壁增厚、不能排除膽囊癌變患者,多采取膽囊切除治療；對(duì)膽囊結(jié)構(gòu)及功能正常、結(jié)石數(shù)少或膽囊內(nèi)只存在膽泥的患者,則可采用單純中藥治療。

保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)這一問(wèn)題,也逐漸成為外科界的研究熱點(diǎn)。近年來(lái),諸多研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥具有溶石排石的功效[1],采取保膽取石方式取凈結(jié)石后,結(jié)合中醫(yī)藥臨床應(yīng)用,可顯著降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。于慶生通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn),肝郁氣滯證和肝陰不足證是膽囊結(jié)石患者最常見(jiàn)的兩種中醫(yī)證型。情志不舒、肝失條達(dá),以致氣血凝滯,膽汁淤積,久而為石；或郁怒日久，久病不愈，肝陰虧虛引起肝疏泄不利,膽汁淤滯于內(nèi),不能排泄或排泄不暢,日久聚而凝結(jié)成石,發(fā)為膽石癥。對(duì)于前者，于慶生多運(yùn)用疏肝利膽、理氣開(kāi)郁之法,采用十二味疏肝利膽沖劑(由柴胡、梔子、丹參、郁金、枳實(shí)、厚樸、生大黃、黃芩、赤芍、金錢(qián)草、車(chē)前草、甘草組成，每袋35 g,由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心制成)，水沖服,每日3次,每次1袋；針對(duì)后者則以養(yǎng)肝柔肝、養(yǎng)血通絡(luò)為治則，采用一貫煎加減(北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、白芍)。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后治療3個(gè)月至1年隨訪,術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯降低[2-3]。

2.2 中醫(yī)藥在肝外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用 目前，肝外膽管結(jié)石治療上多采用開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石、腹腔鏡膽管切開(kāi)取石(laparoscopic common bile duct exploration T-tube choledochotomy，LCBDE)或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)取石療法,但術(shù)后膽管系統(tǒng)炎癥、細(xì)菌感染持續(xù)存在,加上肝功能尚未恢復(fù),術(shù)后結(jié)石殘留在很大程度上增加了結(jié)石的復(fù)發(fā)。因此,探尋促進(jìn)殘余結(jié)石排出和防止術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的新途徑,亦成為當(dāng)今研究的重點(diǎn)。于慶生指出,應(yīng)根據(jù)肝外膽管結(jié)石的大小和數(shù)量、Oddis括約肌功能及并發(fā)癥情況選擇手術(shù)方式,判斷是否采用單純中藥治療。對(duì)反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛,肝區(qū)叩擊痛,身黃、目黃、尿黃并經(jīng)彩色超聲、CT或磁共振胰膽管成像檢查提示肝外膽管結(jié)石的患者,若結(jié)石直徑大于1 cm而固定者,或結(jié)石數(shù)量多而不活動(dòng)者,或Oddis括約肌瘢痕狹窄者,可以行LCBDE聯(lián)合中藥治療。對(duì)膽道梗阻引起黃疸、膽道結(jié)石伴有胰腺炎的肝外膽管結(jié)石患者，若未合并膽道及十二指腸乳頭炎性狹窄、Oddis括約肌功能異常，未合并其他原因?qū)е碌母喂δ墚惓＃话橛衅渌K器功能不全或障礙,可接受中藥治療或按規(guī)定服藥，于慶生主張采用ERCP聯(lián)合中藥治療。對(duì)結(jié)石直徑小于0.5 cm且不固定、數(shù)量少、Oddis括約肌無(wú)瘢痕狹窄的患者,可采用單純中醫(yī)藥療法。于慶生發(fā)現(xiàn),適合單純中藥治療的患者,其辨證多為肝郁氣滯證和肝陰不足證,分別選用十二味疏肝利膽沖劑和一貫煎加減進(jìn)行治療。而需手術(shù)治療的患者,其辨證多為肝膽濕熱證和膿毒證。肝膽濕熱證以清利濕熱、利膽排石為治法，采用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減為主方,藥物組成為柴胡、白芍、枳殼、大黃、黃芩、半夏、茵陳、梔子、虎杖根、木香、延胡索、甘草；膿毒證以瀉火解毒、利膽排石為治法，以茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減為主方,藥物組成為黃芩、黃連、黃柏、茵陳、梔子、大黃、金錢(qián)草、海金沙、郁金、蒲公英、金銀花、甘草。于慶生發(fā)現(xiàn),術(shù)后聯(lián)合中藥治療可明顯防止結(jié)石再生[4-5]。

2.3 中醫(yī)藥在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用 肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，保守治療效果差，術(shù)后結(jié)石殘余率及復(fù)發(fā)率較高，其治療多以手術(shù)為主，包括肝膽管切開(kāi)取石術(shù)、肝部分切除術(shù)、肝門(mén)部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)、肝移植術(shù)。肝膽管切開(kāi)取石術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且隨著電子膽道鏡的應(yīng)用，手術(shù)中盲區(qū)等問(wèn)題也得以解決，而被醫(yī)患共同接受。于慶生提出在肝膽管切開(kāi)取石術(shù)基礎(chǔ)上，對(duì)結(jié)石數(shù)量較少，能被取凈且無(wú)膽管狹窄，肝功能正?；蚴軗p不嚴(yán)重患者,可采用三聯(lián)治療模式——肝膽管切開(kāi)取石聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石及術(shù)后中藥治療，以達(dá)取凈結(jié)石、通暢引流、矯正畸形、防止術(shù)后結(jié)石再生和復(fù)發(fā)的目的。此外，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者由于長(zhǎng)期膽道不通，常引起膽管擴(kuò)張?jiān)龃?，于慶生指出，此類情況可先行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)以盡可能取出結(jié)石。對(duì)于細(xì)小膽管的結(jié)石患者，可于術(shù)后長(zhǎng)期服用中藥以促進(jìn)結(jié)石排出，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。于慶生認(rèn)為，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后多表現(xiàn)為肝郁氣滯證、肝膽濕熱證和肝陰不足證，針對(duì)不同證型可分別采用疏肝利膽沖劑、茵陳蒿湯合大柴胡湯加減以及一貫煎加減治療。

3 典型病案

魏某，男，53歲，因“反復(fù)發(fā)作上腹疼痛10 d余，加重1 d”于2016年7月2日就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科。患者2016年6月進(jìn)食午餐后出現(xiàn)上腹部脹痛不適，無(wú)腰背部放射痛，不伴惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，口服護(hù)胃藥物(不詳)后緩解，未就醫(yī)治療；后多次飲酒、進(jìn)食油膩，昨日清晨突發(fā)右上腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，逐漸加重，無(wú)腰背部放射，不伴惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，就診于外院，腹部彩色超聲檢查提示脂肪肝、膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石、膽囊炎、膽囊腫大，腹腔未見(jiàn)明顯積液?；颊呔芙^手術(shù)治療遂前來(lái)就診。患者就診時(shí)右上腹壓痛(+)，輕度反跳痛，小便黃，大便未解，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦滑。辨證為肝膽濕熱證，治以疏肝利膽、清熱利濕之法。處方：茵陳15 g，梔子、大黃(后下)、柴胡、枳實(shí)、黃芩、白芍、半夏各10 g。7劑，每周復(fù)診1次，每次在原方基礎(chǔ)上隨證加減，連服半年，諸癥明顯改善，復(fù)查B型超聲提示，膽囊內(nèi)壁光滑，無(wú)結(jié)石。囑患者合理飲食，不宜過(guò)飽，忌食生冷及不易消化食物。

按 患者平素飲食不節(jié)，肝膽氣機(jī)不暢，肝失疏泄，郁久化熱，濕熱熏蒸于肝膽，濕熱濁毒與膽汁互結(jié)，日久而成結(jié)石。舌質(zhì)紅、苔膩、脈弦滑為肝膽濕熱證候表現(xiàn)。故方用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減，并囑患者合理飲食，按時(shí)睡眠，調(diào)暢情志等，療效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

因術(shù)后較高的殘石率及復(fù)發(fā)率，膽石癥的治療已成為外科界的難點(diǎn)。如何有效地清除結(jié)石及預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)工作者亟待解決的問(wèn)題。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)周玉朱指出：膽石癥病因首先考慮肝郁不達(dá)，辨證首辨膽胃，而對(duì)于膽石癥的預(yù)防則重視“三級(jí)預(yù)防”[6]。于慶生從中醫(yī)整體觀念和辨證論治的角度出發(fā)，認(rèn)為膽石癥的發(fā)生主要?dú)w因于肝郁氣滯、肝陰虧虛，故提出疏肝理氣、養(yǎng)肝柔肝治法[7]，取得一定療效。

[1] 董子亮,左杏果.膽石癥的中藥治療[J].世界華人消化雜志,2001,9(9):1037-1038.

[2] 張作軍,于慶生,帥劍鋒,等.EST聯(lián)合十二味疏肝利膽沖劑治療膽總管結(jié)石臨床觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2013,25(12):1072-1075.

[3] 劉良東,于慶生,梁久銀,等.ERCP、腹腔鏡、剖腹手術(shù)聯(lián)合十二味疏肝利膽沖劑治療膽總管結(jié)石療效比較[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2015,27(1):55-58.

[4] 周富海,于慶生,梁久銀,等.腹腔鏡膽管探查聯(lián)合十二味疏肝利膽沖劑治療肝外膽管結(jié)石20例[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,32(6):36-39.

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[6] 張琦,易維真,于慶生.周玉朱診治膽石癥經(jīng)驗(yàn)[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,35(6):61-62.

[7] 劉名揚(yáng),于慶生,梁久銀,等.膽石癥從肝論治評(píng)述[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,35(1):93-96.