羅昭林 王春芝 徐瑛

1 概述

房室阻滯是指房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位的不應(yīng)期出現(xiàn)病理性異常延長，沖動(dòng)自心房向心室傳導(dǎo)的過程中，傳導(dǎo)速度延緩，或者部分甚至全部沖動(dòng)不能下傳心室的現(xiàn)象。房室阻滯是最常見的一種心臟阻滯，在心電圖上很常見[1]。房室阻滯可以是一過性、間歇性或持久性的。前兩者除器質(zhì)性心臟病變，也可由迷走神經(jīng)張力增高或其他一些心內(nèi)/外因素引起，而后者一般都是器質(zhì)性病變或損傷的結(jié)果。

真正的房室阻滯是房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的病理性改變所致傳導(dǎo)能力減弱的結(jié)果。如果是功能性房室傳導(dǎo)障礙，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)各部位的不應(yīng)期并無異常延長，而是下部異位起搏點(diǎn)提前發(fā)放激動(dòng)，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)系統(tǒng)除極，當(dāng)緊隨其后而來的室上性沖動(dòng)到達(dá)房室交界區(qū)時(shí)，后者尚處于生理性不應(yīng)期，從而出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙。這是屬于干擾現(xiàn)象，而不是阻滯，在臨床工作中必須把兩者區(qū)別開來。

2 典型房室阻滯的分類及心電圖表現(xiàn)

房室阻滯可發(fā)生在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不同部位。根據(jù)阻滯的程度，它可分為一度、二度、高度和三度房室阻滯。

2.1 一度房室阻滯的心電圖表現(xiàn)

P波下傳心室時(shí)只是時(shí)間延長，具體表現(xiàn)如下:① 成人P-R間期延長>0.20 s(老年可達(dá)0.22 s)；② 前后比較，心率相同或相近時(shí)P-R間期較以前延長>0.04 s；③ P-R間期超過相應(yīng)年齡和心率的正常最高值。見圖1。

圖1 竇性心律，一度房室阻滯

2.2 二度房室阻滯的心電圖表現(xiàn)

發(fā)生二度房室阻滯時(shí)，少數(shù)P波被阻不能下傳心室。根據(jù)下傳P波的P-R間期規(guī)律，可將二度房室阻滯分為Ⅰ型(文氏型或稱莫氏Ⅰ型)和Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)。二度Ⅰ型房室阻滯是最常見的二度房室阻滯，是指激動(dòng)從心房至心室的傳導(dǎo)時(shí)間(P-R間期)逐漸延長，直到出現(xiàn)一次心房激動(dòng)不能傳入心室(通常出現(xiàn)一次心室漏搏)。見圖2。二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)房室阻滯是指心房激動(dòng)突然被阻而不能下傳至心室。相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)為QRS波群間歇性地突然脫漏，脫漏前P-R間期恒定。見圖3。

2.3 高度房室阻滯的心電圖表現(xiàn)

高度房室阻滯是介于二度與三度(完全性阻滯)之間的一個(gè)階段。它是指多數(shù)P波(一半以上，即房室傳導(dǎo)比例≥3:1)不能下傳心室。見圖4。

2.4 三度(完全性)房室阻滯的心電圖表現(xiàn)

發(fā)生三度(完全性)房室阻滯時(shí)，所有室上性激動(dòng)均不能下傳心室，心室由阻滯部位以下的逸搏心律所控制。相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)如下:① P波與QRS波群完全無關(guān)，P-P間期與R-R間期呈現(xiàn)出各自的規(guī)律性；② 心室節(jié)律緩慢勻齊，心室率<心房率；③ 出現(xiàn)交界性或室性逸搏心律。見圖5。

圖2 竇性心律，二度Ⅰ型房室阻滯

圖3 竇性心律，二度Ⅱ型房室阻滯

圖4 竇性心律，高度房室阻滯(3 ∶1房室傳導(dǎo))

圖5 竇性心律，三度房室阻滯，交界性逸搏心律

不同類型的房室阻滯，其臨床表現(xiàn)、預(yù)后和治療都有所不同。依據(jù)心電圖的特征性表現(xiàn)，絕大部分房室阻滯都能得到診斷。然而，如果同時(shí)伴有其他心律失常，房室阻滯的典型表現(xiàn)會(huì)受到影響，給正確診斷帶來很大困難，尤其是當(dāng)房室阻滯伴有干擾性房室脫節(jié)時(shí)，易引起混淆和誤診。

3 干擾現(xiàn)象

干擾現(xiàn)象常見于心律失?；颊?。它是指心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)在發(fā)放激動(dòng)或被其他部位的激動(dòng)通過后，在一定時(shí)間內(nèi)處于不應(yīng)期，此時(shí)對(duì)接踵而來的激動(dòng)或表現(xiàn)出不能應(yīng)激(稱完全性或絕對(duì)性干擾)，或表現(xiàn)出應(yīng)激異常緩慢(稱不完全性或相對(duì)性干擾)。這種因生理性不應(yīng)期而造成的傳導(dǎo)障礙，被稱為“干擾性傳導(dǎo)障礙”。

干擾同阻滯一樣，可發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的不同層面——可發(fā)生在一個(gè)層面，也可同時(shí)發(fā)生于數(shù)個(gè)層面;根據(jù)程度也可分為一度、二度、高度和三度。如果干擾僅發(fā)生于一個(gè)心搏，則稱為干擾現(xiàn)象；如連續(xù)發(fā)生于3個(gè)心搏以上，則稱為干擾性脫節(jié)(圖6)。干擾的心電圖表現(xiàn)有時(shí)可見;有時(shí)也呈隱匿性，此時(shí)稱為隱匿性傳導(dǎo);有時(shí)干擾還可引起一次新的干擾，從而使心電圖表現(xiàn)復(fù)雜化。

干擾在心律失常心電圖中很常見，其往往使心律失常心電圖變得疑難復(fù)雜，而這種現(xiàn)象有時(shí)在心電圖上不能直接觀察到，只有通過它對(duì)其后激動(dòng)的形成或傳導(dǎo)的影響來間接推斷，或利用圖解法間接顯示。因此，我們對(duì)干擾與脫節(jié)現(xiàn)象應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)。只有這樣，才能對(duì)心律失常的心電圖(尤其是復(fù)雜疑難心電圖)做出正確診斷。

圖6 竇性心律，交界性逸搏心律伴干擾性房室脫節(jié)

4 二度房室阻滯伴干擾性房室脫節(jié)

在部分二度房室阻滯患者中，因竇性頻率相對(duì)較慢，或是下級(jí)逸搏(交界性或室性)起搏點(diǎn)頻率相對(duì)較快，此時(shí)可伴有逸搏心律。由于房率“較慢”(2倍P-P間期大于逸搏R-R間期)，因此在一個(gè)逸搏R-R間期中可見兩個(gè)P波(圖7)。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)P波下傳被阻后，出現(xiàn)交界性或室性逸搏控制心室，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)在阻滯點(diǎn)以下又形成了新的不應(yīng)期，導(dǎo)致第二次本應(yīng)下傳的P波落在這一新的生理不應(yīng)期中而被干擾[2]。由此，在阻滯的基礎(chǔ)上形成了房室脫節(jié)，導(dǎo)致P波連續(xù)不能下傳心室，在心電圖上可見連續(xù)的P波與QRS波群無關(guān)，類似于高度或三度房室阻滯的心電圖表現(xiàn)(圖7)。

圖上方數(shù)據(jù)為2倍的P-P間期，圖下方數(shù)據(jù)為逸搏的R-R間期

4.1 二度房室阻滯伴干擾性房室脫節(jié)形成假性高度或三度房室阻滯的心電圖特征

(1) P-P間期和R-R間期各有其規(guī)律性，P波個(gè)數(shù)多于QRS波群個(gè)數(shù)。

(2) P波與QRS波群無關(guān)，第一個(gè)P波在心動(dòng)周期的舒張?jiān)?、中期受阻，第二個(gè)P波總是圍繞在QRS波的前、中、后。在QRS波前的P波，其P-R間期小于心室奪獲的P-R間期。

(3) 2倍P-P間期大于一個(gè)逸搏的R-R間期。

(4) 當(dāng)P波頻率增快時(shí)(即2倍P-P間期小于一個(gè)逸搏R-R間期)，可見第二個(gè)P波能下傳心室，出現(xiàn)心室奪獲，呈典型二度房室阻滯的心電圖表現(xiàn)。

(5) 當(dāng)P波頻率更慢時(shí)(即P-P間期長于房室交界區(qū)的不應(yīng)期)，可出現(xiàn)1:1下傳心室[3]。

4.2 二度房室阻滯伴干擾性房室脫節(jié)形成假性高度或三度房室阻滯的心電圖特征解讀

下面我們?nèi)砸詧D7為例，解讀其心電圖特征:

(1) P-P間期和R-R間期各有其規(guī)律性，P波個(gè)數(shù)多于QRS波群個(gè)數(shù)。圖7中可見明確的竇性P波，且竇性P-P間期與逸搏R-R間期各有其規(guī)律性。P-P間期規(guī)則為0.78 s左右，頻率77次/min。QRS波群形態(tài)正常，絕大多數(shù)為延后出現(xiàn)的交界性逸搏心律，R-R間期緩慢絕對(duì)規(guī)則(1.50 s，頻率40次/min)。P波個(gè)數(shù)明顯多于QRS波群個(gè)數(shù)，在多數(shù)逸搏R-R間期中可見有2個(gè)竇性P波。

(2) P波與QRS波群無關(guān)。長Ⅱ?qū)?lián)顯示絕大多數(shù)P波均與QRS波群無關(guān)，P波有3種規(guī)律:① 上方標(biāo)有P1的P波落在T波結(jié)束后，心動(dòng)周期的舒張?jiān)纭⒅衅?，在正常情況下，此時(shí)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)已經(jīng)脫離了正常的不應(yīng)期，應(yīng)該是能正常下傳，但在圖7中這種P波均未下傳，說明該患者房室傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)了病理性的不應(yīng)期延長，這種P波被阻滯；② 上方標(biāo)有P2的P波總是圍繞在逸搏QRS波群的前、中、后，在QRS波前的P波，其P-R間期小于下傳P波(圖7上方標(biāo)P3)的P-R間期，說明這種P波是落在了逸搏的正常不應(yīng)期中，是被干擾而未能下傳心室，這不是被阻滯；③ 由于該患者的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有病理性的不應(yīng)期延長，但其延長后的不應(yīng)期并沒有占據(jù)整個(gè)心動(dòng)周期，竇性P波(P3)只要落在不應(yīng)期之后(圖7中R-P間期≥1.03 s)，均可下傳奪獲心室。根據(jù)下傳P波的最短R-P間期和被阻滯P波的最長R-P間期，我們可找出圖7中房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期范圍(<1.03 s)。詳見圖8的梯形圖分析。

(3) 2倍P-P間期大于一個(gè)逸搏的R-R間期。如圖8長導(dǎo)聯(lián)所示，根據(jù)測(cè)量出的間期，可清楚地觀察到所有的2倍P-P間期(1.54～1.66 s)全部大于逸搏的R-R間期(1.50 s)。這是由于逸搏的頻率快于P波頻率的2倍，即逸搏總是搶在第二個(gè)本應(yīng)下傳P波(上方標(biāo)有P2)之前搶先激動(dòng)心室，從而產(chǎn)生了一次新的不應(yīng)期，導(dǎo)致本應(yīng)能下傳的P2被干擾而未能下傳，表現(xiàn)出連續(xù)的P波不能下傳心室，其心電圖表現(xiàn)類似于高度或三度房室阻滯。

圖8 對(duì)應(yīng)于圖7的梯形圖分析

(4) 當(dāng)P波頻率增快時(shí)(即2倍P-P間期小于逸搏R-R間期)，可見第二個(gè)P波下傳心室，出現(xiàn)心室奪獲，呈典型二度房室阻滯的心電圖表現(xiàn)。圖9為一名60歲高血壓患者午休時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖長Ⅱ?qū)?lián)片段，其心電圖特征與圖7相同。由于患者存在二度房室阻滯，同時(shí)伴有交界性逸搏心律，可見絕大多數(shù)P波均與QRS波群無關(guān)，心電圖表現(xiàn)酷似高度房室阻滯。圖10為患者清醒狀態(tài)下在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行一般活動(dòng)，可見竇性頻率較午休時(shí)增快，2倍P-P間期(1.40～1.48 s)小于逸搏R-R間期(1.49 s)，即第二個(gè)P波落在病理延長的不應(yīng)期之后，此時(shí)P波便可正常順利下傳心室，出現(xiàn)典型的二度房室阻滯(2:1傳導(dǎo))。這種現(xiàn)象提示我們，在臨床工作中若遇這類房室阻滯病例，在做常規(guī)心電圖檢查時(shí)，如病情允許，可讓患者在床上做仰臥起坐運(yùn)動(dòng)，使竇性頻率加快。若為干擾所致，當(dāng)竇性頻率增快(2倍P-P間期小于逸搏R-R間期)時(shí)，可出現(xiàn)典型的二度房室阻滯的心電圖表現(xiàn)(圖11)。

(5) 當(dāng)P波頻率更慢時(shí)(即P-P間期大于房室交界區(qū)的不應(yīng)期)，便會(huì)出現(xiàn)典型的二度房室阻滯或1:1下傳心室。圖12為一患者動(dòng)態(tài)心電圖片段，如圖12A所示，當(dāng)房率為79次/min時(shí)，可見P波與QRS波群完全無關(guān)，其QRS波群為交界性逸搏心律，逸搏間期為1.52 s，其心電圖特征類似“完全性房室阻滯”；如圖12B所示，當(dāng)心房率減慢為70次/min時(shí)，可見P波交替下傳奪獲心室，出現(xiàn)二度房室阻滯的心電圖表現(xiàn)；如圖12C所示，當(dāng)心房率進(jìn)一步減慢為55次/min時(shí)，可見P波以1:1下傳心室。根據(jù)被阻滯P波的最長R-P間期(0.82 s)和下傳P波的最短R-P間期(0.87 s)，可判定該患者房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期病理性延長一定小于0.87 s，即只要心房率減慢后，P波落在前一QRS波群0.87 s后，也就避開了病理性延長的不應(yīng)期，便可正常下傳心室，也就不會(huì)表現(xiàn)出房室阻滯。

圖9 靜息(午休)狀態(tài)時(shí)的長Ⅱ?qū)?lián)心電圖片段

圖10 圖9同一患者清醒狀態(tài)下一般活動(dòng)時(shí)的長Ⅱ?qū)?lián)心電圖片段

5 高度和三度房室阻滯的心電圖診斷條件

5.1 合適的心房率

要評(píng)估一個(gè)P波未下傳是由于被阻滯還是被干擾所致，首先要看心房率。當(dāng)心房率足夠慢，則可診斷為阻滯。心房率過快(>135次/min)時(shí)出現(xiàn)的房室分離P波未下傳心室，通常是由生理性不應(yīng)期引起的房室傳導(dǎo)功能障礙所致，此種情況不能診斷為房室阻滯[1]。

5.2 合適的傳導(dǎo)條件

在房室交界區(qū)有適合傳導(dǎo)的條件但仍完全不能傳導(dǎo)時(shí)，才能稱為三度房室阻滯。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，在診斷三度房室阻滯時(shí)首先要判斷是否存在傳導(dǎo)條件，這是診斷的先決條件。如室律是規(guī)整的，則心室率必須足夠慢(一般<45次/min)，才可根據(jù)P波和QRS波群的關(guān)系是多變還是完全無關(guān)，來確定是否有適合傳導(dǎo)的條件。如果P波落在R-P間期的各個(gè)時(shí)相內(nèi)，具有合適的傳導(dǎo)條件而不能傳導(dǎo)，此時(shí)診斷三度房室阻滯才是可信的[4]。

這里關(guān)鍵的是傳導(dǎo)條件——如無傳導(dǎo)條件，就不能認(rèn)為是傳導(dǎo)阻滯，那就有可能合并干擾現(xiàn)象。圖5中所有P波均未下傳心室，包括落在正常不應(yīng)期結(jié)束之后(T波后)的所有P波，也就是說，T波結(jié)束后，盡管具備傳導(dǎo)條件但P波仍未能下傳。這就說明這些患者房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的病理性不應(yīng)期的延長已占據(jù)了整個(gè)心動(dòng)過周期，導(dǎo)致P波完全被阻滯而未能下傳心室。

A:患者平臥狀態(tài)下記錄的長Ⅱ?qū)?lián)心電圖，竇性P-P間期0.88 s，頻率69次/min，絕大多數(shù)P波與QRS波群無關(guān)。其中，以“★”標(biāo)記的QRS波群為竇性P波下傳，另2次R-R間期分別為1.53 s和1.64 s的QRS波群，較其他交界性逸搏R-R間期1.68 s也是提前的，同樣為其前竇性P波下傳。其余QRS波群與P波無關(guān)，為交界性逸搏心律。為證實(shí)圖中絕大多數(shù)P波未下傳心室，究竟是高度房室阻滯還是二度房室阻滯伴干擾所致，讓患者在檢查床上進(jìn)行仰臥起坐活動(dòng)，然后記錄長Ⅱ?qū)?lián)心電圖(圖11B)，當(dāng)竇性P波頻率增快為80次/min，即2倍P-P間期(1.60 s)小于逸搏R-R間期(1.68 s)時(shí)，則表現(xiàn)為典型的二度Ⅰ型房室阻滯(2:1和3:2傳導(dǎo))

圖11竇性心律，二度房室阻滯伴交界性逸搏心律形成干擾性房室脫節(jié)

Fig.11Sinusrhythmandatrioventricularinterferencedissociationformedbyseconddegreeatrioventricularblockcomplicatingjunctionalescaperhythm

圖12 一例二度房室阻滯患者在不同心房率狀態(tài)下的房室傳導(dǎo)情況

而圖7～圖11就不同了，圖中雖然顯示多數(shù)P波連續(xù)未下傳心室，但均可見有部分P波下傳奪獲心室，從被阻滯的P波和下傳奪獲心室P波的R-P間期能推測(cè)出病理性不應(yīng)期延長的程度，也就是說，在這些患者中雖然病理性不應(yīng)期有所延長，但未占據(jù)整個(gè)心動(dòng)周期。一旦P波(圖7中的P3)避開了延長的不應(yīng)期(具備傳導(dǎo)條件)出現(xiàn)，便可正常下傳奪獲心室；另有部分P波(圖7中的P2)同樣也是在避開了病理性延長的不應(yīng)期后才出現(xiàn)的，但此時(shí)阻滯區(qū)下方的房室交界區(qū)發(fā)放了逸搏激動(dòng)，產(chǎn)生了一次新的正常不應(yīng)期；此時(shí)的P波(即落在逸搏QRS波群前、中、后的P波，如圖7中的P2)下傳心室時(shí)，不具備傳導(dǎo)條件，因此被干擾而無法下傳心室。

通過以上圖例分析，我們獲得了如下啟示:當(dāng)心電圖上出現(xiàn)“高度或三度房室阻滯”伴逸搏心律時(shí)，在逸搏R-R間期中有2個(gè)P波，如果第二個(gè)P波總是圍繞在QRS波的前、中、后，逸搏R-R間期小于2倍P-P間期，且出現(xiàn)典型的提前心室奪獲，則通?？稍\斷為二度房室阻滯伴房室干擾形成的假性高度或三度房室阻滯，可通過加長記錄心電圖或改變心房率來觀察其變化規(guī)律加以鑒別。