歐振恒 劉麟 劉琮 曾少穎
患兒男,4歲7個月,體重18 kg,既往無心動過速發(fā)作史,起病前有發(fā)熱、咳嗽等急性上呼吸道感染表現(xiàn),因家屬發(fā)現(xiàn)患兒心率增快4 h入院?;純壕裆云7Γ瑹o明顯自覺癥狀,在我院急診查心電圖提示寬QRS波心動過速,遂收入院。查體:體溫36.8℃,脈搏220次/min,呼吸30次/min,血壓90/66 mmHg,血氧飽和度98%,神志清,反應(yīng)可,唇無發(fā)紺,雙肺呼吸音清,無啰音,心音有力,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,CRT 1.5 s。入院后行心電圖檢查提示寬QRS波心動過速(圖1),頻率約220 次/min,QRS波時限為120 ms,QT間期216 ms,胸前導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形,V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R型,V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型,Ⅱ?qū)?lián)呈RS型,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈R型,電軸右偏154°,呈左后分支阻滯圖形,臨床上考慮為左前分支室性心動過速可能性大,但需與室上性心動過速伴束支阻滯鑒別。常規(guī)血液生化、胸片、心臟彩超均正常,排除器質(zhì)性心臟病。
遂行食管調(diào)搏檢查進(jìn)一步明確診斷。插管深度34 cm,起搏閾電壓14 V,食管心電圖見P波與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系,表現(xiàn)出房室分離現(xiàn)象,考慮為左前分支室性心動過速。嘗試行心房刺激終止心動過速。首先采用頻率為250次/min的S1S1連續(xù)刺激可奪獲心房,但未能終止心動過速,逐漸加快刺激頻率,予頻率300次/min的S1S1刺激,連續(xù)刺激10次,成功終止心動過速,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律(圖2)。心動過速終止后行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,提示竇性心律,心率約128次/min,PR間期108 ms,QRS波時限為71 ms,電軸40°,無束支阻滯圖形(圖3)。
進(jìn)一步行食管電生理檢查,予心房S1S2程序刺激,設(shè)置S1S1間期為400 ms,S1S2間期為360 ms,S1S2間期每次遞減10 ms,可誘發(fā)出心動過速,誘發(fā)窗口為S1S2 400/280 ms,誘發(fā)出心動過速與自發(fā)心動過速一致(圖4),予頻率為250 次/min的S1S1連續(xù)刺激可終止心動過速。期間患兒未訴心前區(qū)不適,無頭暈、黑蒙、暈厥,無嘔吐等不適??紤]患兒年齡小,為首次發(fā)作,但發(fā)作時心率明顯增快,遂予酒石酸美托洛爾片10 mg/d口服以預(yù)防心動過速發(fā)作,定期門診隨訪,必要時行射頻消融術(shù)。隨訪半年,無復(fù)發(fā)。
討論兒童分支型室速并不罕見,以左后分支室速多見;左前分支室速占左室特發(fā)性室速的10%左右[1],通常見于無器質(zhì)性心臟病患者,予維拉帕米可終止發(fā)作,故也稱為維拉帕米敏感型室速。心電圖往往表現(xiàn)為電軸右偏,胸前導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形,肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。目前認(rèn)為,心動過速時,束支起源的激動一部分可循左前分支下傳激動左室前上部,另一部分逆行上傳至左束支,再沿左后分支下傳激動左室下部,因而在體表心電圖上呈現(xiàn)出右束支阻滯伴左后分支阻滯的圖形[2]。Talib等[3]研究認(rèn)為絕大多數(shù)分支型室速的機(jī)制為折返,其折返環(huán)的構(gòu)成為浦肯野纖維,一部分浦肯野纖維具有緩慢傳導(dǎo)性質(zhì)。
圖1 心動過速時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖
圖2 S1S1刺激終止心動過速
圖3 竇性心律時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖
圖4 S1S2刺激誘發(fā)心動過速
由于多數(shù)室速因起源點距心房刺激部位較遠(yuǎn),且折返性心動過速具有傳入保護(hù)機(jī)制,因而難以通過食管調(diào)搏方法終止或誘發(fā)。研究認(rèn)為,食管調(diào)搏可在一定條件下起搏心房,奪獲心室,終止折返,從而使心動過速終止[4]。對于左后分支室速,國內(nèi)已有較多為文獻(xiàn)報道可通過食管調(diào)搏方法終止左后分支型室速,但左前分支型室速發(fā)病率較低,目前少有報道,尤其是兒童患者罕有報道。與左后分支室速類似,本文所報道患兒為左前分支室速,同樣可通過食管調(diào)搏方法終止和誘發(fā)。兒童的心房肌及房室結(jié)的有效不應(yīng)期較短,該患兒心動過速時予頻率為300 次/min的S1S1刺激可奪獲心房,部分呈隱匿性傳導(dǎo),心房激動未能成功奪獲心室,由于心房刺激頻率快于室速周長,部分心房刺激可通過房室結(jié)下傳,在第8~10次刺激后成功經(jīng)房室結(jié)下傳,進(jìn)入室速折返環(huán)的可激動間隙,從而奪獲心室,終止心動過速,最終恢復(fù)竇性心律。
腔內(nèi)電生理研究表明,左前分支室速的電生理基質(zhì)是室間隔局部存在緩慢傳導(dǎo)區(qū)及左前分支參與構(gòu)成折返環(huán)[5-6],室速可通過心房或心室起搏誘發(fā)。本例患者通過心房早搏刺激成功誘發(fā)心動過速。如圖5所示,當(dāng)S2刺激明顯提前,激動心房后下傳至左前分支時,左前分支處于不應(yīng)期,激動沿緩慢傳導(dǎo)區(qū)下傳,成功奪獲心室形成一次QRS波,QRS波形態(tài)不同于竇律QRS波,呈不完全性右束支阻滯圖形,S2-V間期稍長于S1-V間期,當(dāng)激動下傳至緩慢傳導(dǎo)區(qū)與左前分支交匯處時,左前分支經(jīng)歷不應(yīng)期后恢復(fù)傳導(dǎo)性,激動便可沿左前分支逆向傳導(dǎo),并再次激動緩慢傳導(dǎo)區(qū),構(gòu)成折返環(huán),如此反復(fù)引發(fā)心動過速。
多種抗心律失常藥物及電復(fù)律治療對左前分支室速效果欠佳,射頻消融治療是唯一根治性方法[7]。部分患者長時間心動過速可出現(xiàn)臨床癥狀,甚至可誘發(fā)心動過速性心肌病[8]。尤其對于兒童患者,由于年齡小、體質(zhì)量也小,射頻消融風(fēng)險相應(yīng)升高[9-10],在選擇射頻消融根治術(shù)前,食管調(diào)搏作為一種無創(chuàng)的電生理檢查方法,對于特發(fā)性室速的鑒別與心動過速的終止均有重要的意義,因此,食管調(diào)搏可作為緊急終止分支型室速的方式之一。