胡福興，楊學林，韓興海，徐永波，李 坤，孫延平，褚海波△

(中國人民解放軍第89醫(yī)院：1.燒傷整形科；2.普外中心，山東濰坊 261021)

創(chuàng)傷性肛周和會陰大面積完全或不完全軟組織撕脫傷因解剖部位的特殊性(前尿道、后肛門)，傷情嚴重復雜，臨床處理十分棘手[1-2]。對外科醫(yī)生和患者而言，外科部位的感染是一個帶有挑戰(zhàn)性的問題，其發(fā)生率為2%～30%[3]。1992年，F(xiàn)LEISCHMANN等[4]首先報道應(yīng)用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療創(chuàng)傷性創(chuàng)面，具有里程碑作用。VSD技術(shù)被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科、整形外科、普通外科、燒傷外科等，對創(chuàng)面感染的預(yù)防和控制及創(chuàng)面的愈合起到了關(guān)鍵性作用[5-7]。創(chuàng)傷鈍性肛周和會陰撕脫傷，文獻報道甚少。本文應(yīng)用隔離皮瓣或皮片聯(lián)合VSD治療肛周合并腰背會陰大面積撕脫傷患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2010年3月至2016年8月救治的肛周合并腰背會陰大面積撕脫傷的患者10例為研究對象，均為車禍傷。其中男 8例，女 2例；年齡16～50歲，中位年齡28歲；肛周環(huán)形撕脫傷4例，>1/2周徑肛周撕脫傷4例，<1/2周徑肛周撕脫傷2例；軟組織缺損(8%～25%)6例，腸破裂4例，尿道斷裂3例，陰莖陰囊皮膚撕脫傷2例，陰道撕裂2例，骨盆骨折8例，雙下肢骨折6例；合并失血性休克8例，腹膜后血腫5例；繼發(fā)皮膚壞死5例，壞死性筋膜炎4例。所有患者肛管和直腸無損傷。

1.2方法 快速補充血容量糾正休克，并盡快完善術(shù)前準備。在全身麻醉下，按照清創(chuàng)程序進行徹底清創(chuàng)，壞死皮膚及皮下組織予以切除，潛行撕脫皮膚予以清除脂肪組織。10例患者中有6例患者為肛周及外生殖區(qū)不完全性撕脫傷，利用殘留正常皮膚組織予以成形，設(shè)計局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，保留正常皮膚距肛緣至少2 cm，分層間斷縫合皮下組織及皮膚，徹底閉合死腔，充分隔離肛門與創(chuàng)面。4例患者為肛周環(huán)形撕脫傷，肛周皮膚及皮下組織損傷嚴重，無局部皮瓣可用，設(shè)計全厚或中厚皮片移植，環(huán)繞肛門一圈，皮片寬度距肛緣2～3 cm，長度以環(huán)形肛緣創(chuàng)面長度為準，縫合固定到位，以便VSD敷料封閉貼膜，徹底隔離肛門與創(chuàng)面，防止腸道細菌經(jīng)肛門口直接污染周圍撕脫的創(chuàng)面。5例皮膚和皮下嚴重碾挫傷者，繼發(fā)腰背會陰部大面積壞死，撕脫創(chuàng)面清創(chuàng)后采用VSD敷料覆蓋，持續(xù)負壓吸引沖洗引流(-450～-125 mm Hg)，2周更換1次VSD敷料。對于環(huán)形肛周撕脫傷患者，術(shù)后成形肛門會出現(xiàn)回縮，繼發(fā)皮下潛行感染，手術(shù)時盡量采用間斷懸吊U型縫合，盡可能減輕肛門回縮程度。術(shù)后2～4周，撕脫傷創(chuàng)面肉芽組織形成，行刃厚皮片移植，再用VSD敷料覆蓋。對肛門再污染和預(yù)防肛門狹窄或大便失禁的處理：本組10例患者常規(guī)實施回腸造口和放置雙腔引流管，持續(xù)沖洗負壓引流。采取早期直腸肛管凡士林油紗布填塞和后期經(jīng)常性手指擴肛，術(shù)后讓患者做肛門括約肌訓練和常規(guī)檢測肛門直腸壓，依據(jù)測壓指標和肛門收縮功能來決定是否實施回腸造口還納術(shù)。觀察患者臨床治療效果。

2 結(jié) 果

2.1臨床效果 10例患者全部治愈，其中6例為肛周不完全性撕脫傷者，急診清創(chuàng)肛周皮膚與旋轉(zhuǎn)皮瓣縫合加隔離皮片，VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)沖洗多管負壓引流，無創(chuàng)面感染發(fā)生；4例肛周環(huán)形撕脫傷者，經(jīng)2～3次肛門成形加隔離皮片，VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)沖洗多管負壓引流，創(chuàng)面感染控制，分離的潛行腔隙閉合。5例嚴重皮膚和皮下碾挫傷繼發(fā)大面積壞死者，經(jīng)清創(chuàng)切除壞死組織二期植皮創(chuàng)面愈合；10例患者皮膚缺損創(chuàng)面均二期肉芽創(chuàng)面刃厚皮片植皮修復，整體成活率90%以上。術(shù)后檢測肛門直腸壓：直腸肛門抑制反射130～140 mL，直腸最大耐受容量175～190 mL?；啬c造口還納情況：根據(jù)肛門的收縮功能的恢復，分別于術(shù)后3個月(6例)和6個月(4例)實施回腸還納術(shù)，無肛門狹窄和大便失禁。

2.2典型病例 患者肛管周圍軟組織和肌肉環(huán)形撕脫，肛管裸露2.5 cm，骶尾部廣泛軟組織與肌肉潛行分離 (箭頭示肛門口)，見圖1A。術(shù)后第14天，出現(xiàn)12 cm×8 cm皮膚壞死，潛行分離面積約85 cm×65 cm，內(nèi)有膿性分泌物，原固定肛門回縮(箭頭示皮膚壞死)，見圖1B。切除壞死組織，充分顯露創(chuàng)面，并沖洗膿腔，見圖1C。切除部分皮下脂肪，將皮瓣與肛周皮膚間斷縫合，肛門成形，創(chuàng)面VSD覆蓋(箭頭示肛門)，見圖1D。術(shù)后第24天，切口被絲線切割，肛門回縮，創(chuàng)面感染存在(箭頭示肛門)，見圖1E。切取一塊游離全厚皮，縫合固定于近肛門側(cè)，隔離肛門與創(chuàng)面，肛門再次成形，創(chuàng)面VSD覆蓋(箭頭示肛門)，見圖1F。術(shù)后第34天，創(chuàng)面清潔，肉芽新鮮，潛行分離間隙閉合，肛門成形切口趨向愈合，行植皮術(shù)封閉創(chuàng)面，見圖1G。植皮創(chuàng)面再次采用VSD覆蓋，見圖1H。術(shù)后第48天，創(chuàng)面基本愈合，肛周皮膚愈合(箭頭示肛門)，見圖1I。

3 討 論

本組均為車禍傷，撞擊和碾、挫傷共存，以多發(fā)傷為突出特點。合并休克是患者的致命傷，傷情的隱匿性和復雜性，極易誤診和延遲診斷。在早期處理時，需多學科會診和協(xié)作處置，外科決策必須遵循控制性損傷原則[8-9]。如傷情允許，在積極搶救休克的同時，徹底清除壞死皮膚及皮下組織，盡可能保留血運良好的皮下筋膜組織和肌肉組織，為肉芽組織生長和移植皮片成活創(chuàng)造有利條件。本組10例患者依據(jù)傷情，常規(guī)實施回腸造口和放置雙腔引流管，持續(xù)沖洗負壓引流，以最大限度降低來自肛門的污染[10]。早期的直腸肛管凡士林油紗布填塞和后期的經(jīng)常性手指擴肛，有利于防止肛門狹窄和預(yù)期進行回腸造口還納。對術(shù)后回腸造口還納的指征，筆者推薦如下指標：(1)肛門直腸靜止壓、推擠壓、收縮持續(xù)時間正常，直腸肛門抑制反射、直腸最大耐受容量接近正常；(2)食指肛門括約肌收縮判斷收縮感較強；(3)對肛周環(huán)形撕脫傷者，回腸造口還納時間應(yīng)大于或等于6個月。造口還納后，應(yīng)繼續(xù)叮囑患者做肛門括約肌訓練和間斷的指診擴肛，盡力恢復肛門括約肌的功能，以降低肛門狹窄和大便失禁的發(fā)生。

對肛周合并腰背會陰大面積撕脫傷，如何積極預(yù)防和迅速控制創(chuàng)面感染是外科醫(yī)生面臨非常棘手的難題。對傷口愈合過程而言，需經(jīng)歷炎癥(傷口細菌和破碎細胞遷移)、增生(血運重建和血供與營養(yǎng))、重塑(成纖維細胞進入傷口內(nèi)，分泌細胞外基質(zhì)，肉芽組織形成)病理過程[11]。VSD可將復雜創(chuàng)面簡單化，減少多次手術(shù)概率，減輕患者痛苦和醫(yī)生工作量[12]。動物實驗和臨床實踐證實，VSD以其真空負壓吸引(-125～-50 mm Hg)、多管引流、持續(xù)沖洗作用，具有預(yù)防和控制感染、促進肉芽生長、加速創(chuàng)面愈合功能[13-14]。關(guān)于VSD更換時間，文獻報道不一。WANG等[7]提倡5～7 d更換1次。LIU等[15]則認為需10～14 d更換。筆者的VSD更換時間與LIU研究結(jié)果一致。文獻報道，VSD具有引流局部積液，減輕水腫；減少細菌數(shù)量，增加細菌清除率；擴張小動脈，改善循環(huán)，促進肉芽生成等優(yōu)點[16]。本組4例肛周環(huán)形撕脫傷并發(fā)感染的患者經(jīng)兩次VSD覆蓋，創(chuàng)面感染迅速控制，創(chuàng)面肉芽新鮮。6例肛周不完全撕脫傷患者經(jīng)用VSD覆蓋創(chuàng)面，未發(fā)生感染，大大加快了創(chuàng)面愈合速度。筆者認為，肛周和會陰撕脫傷，預(yù)防和控制感染可最大限度減少軟組織壞死，保證會陰部皮膚的完整性。

對肛周和會陰撕脫傷，一般情況下肛管完整性和括約肌功能正常。直腸血供豐富(直腸上、中、下動脈)，很少發(fā)生缺血性壞死[2]。創(chuàng)傷性大面積軟組織撕脫傷分完全性或不完全性，常伴有廣泛壞死，嚴重污染，可損傷皮膚靜脈和毛細血管，嚴重時可影響血供和靜脈回流，并累及肌肉、神經(jīng)、骨和關(guān)節(jié)[17]。對創(chuàng)傷性肛周撕脫傷，首先要排除直腸和內(nèi)臟損傷[1]。皮膚壞死的原因多為皮膚直接損傷、皮膚鈍性剪切力和軟組織潛行分離。對肛周和會陰不完全性撕脫傷，為避免肛門的污染繼發(fā)感染，筆者多采用旋轉(zhuǎn)皮瓣加肛門成形，創(chuàng)面VSD覆蓋。對肛周和會陰完全性撕脫傷，肛門回縮，皮下潛行感染是一個突出矛盾。如采用旋轉(zhuǎn)皮瓣加肛門成形，因張力存在，絲線對皮膚具有切割作用，勢必造成皮膚縫合裂開，VSD的真空作用消失，創(chuàng)面感染難以控制。筆者選擇隔離皮片加肛門成形，可減少局部張力，降低絲線對皮膚的切割力。全厚或中厚游離皮片，取材方便，具有韌性且可緊貼創(chuàng)面，真正達到肛門與創(chuàng)面隔離，控制創(chuàng)面再污染。同時，隔離皮瓣或皮片區(qū)即可隔離肛門污染源，又可稱為VSD的黏著部位，使其真空負壓作用不會減弱。采用隔離皮瓣或皮片聯(lián)合VSD技術(shù)是一種治療肛周合并腰背會陰大面積撕脫傷較理想的方法。