沈 巖

創(chuàng)傷導(dǎo)致的大出血是僅次于嚴(yán)重腦損傷的第二位創(chuàng)傷致死原因， 56%～87%的創(chuàng)傷患者由于大出血沒(méi)能獲得及時(shí)有效救治而死于院前，其中80%～90%因出血致死的創(chuàng)傷患者院前如果能獲得及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幹檬强梢员苊馑劳龅腫1]。創(chuàng)傷后大出血導(dǎo)致的病死率也與救治時(shí)間密切相關(guān)，每耽擱3min可增加1%的病死率，約25%的戰(zhàn)傷傷員死于送往醫(yī)院的途中[2-3]。因此，院前有效控制或減緩活動(dòng)性出血對(duì)降低院前病死率和贏得送往救治醫(yī)院時(shí)間具有極其重要的作用。四肢、淺表頭顱、鼻咽部的活動(dòng)性出血一般通過(guò)壓迫或止血帶的應(yīng)用容易得到控制，如能聯(lián)合應(yīng)用各種止血材料(止血粉、止血紗布等)可提高止血效能；但胸腹腔、腹盆股結(jié)合部、胸肩頸結(jié)合部等軀干部的大出血院前很難通過(guò)簡(jiǎn)單的壓迫或止血帶得到有效的控制。如何有效控制或延緩軀干部活動(dòng)性大出血是降低院前病死率和贏得送往救治醫(yī)院時(shí)間的關(guān)鍵，更是院前創(chuàng)傷救治的巨大挑戰(zhàn)。軀干部的止血往往需要專業(yè)人員或經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)人員和特殊設(shè)備才能實(shí)施，但目前能被采用的能成功對(duì)軀干部出血實(shí)施院前控制的措施非常有限，盡管有院前利用骨盆限制性包繞帶、結(jié)合部止血帶、復(fù)蘇性主動(dòng)脈腔內(nèi)球囊阻斷術(shù)和體外近端腹主動(dòng)脈壓迫術(shù)等技術(shù)成功救治軀干結(jié)合部創(chuàng)傷大出血的案例[4-6]，但其能否顯著降低院前創(chuàng)傷病死率、是否具備臨床廣泛推廣性、各種技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)仍有待于大量的實(shí)踐驗(yàn)證。本文就目前針對(duì)腹盆股結(jié)合部創(chuàng)傷大出血的院前止血技術(shù)的進(jìn)展進(jìn)行概括分析。

1 腹盆股結(jié)合部止血帶(junctional tourniquet)的應(yīng)用

腹盆股結(jié)合部是指軀干與下肢連接部，包括骨盆區(qū)、臀部、腹股溝區(qū)、會(huì)陰部。有研究顯示，創(chuàng)傷患者院前8.2%～17.5%的死亡源自結(jié)合部大出血[7]。由于結(jié)合部創(chuàng)傷大出血難以通過(guò)簡(jiǎn)單的壓迫和肢體止血帶控制，一直是院前創(chuàng)傷救治中的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)。針對(duì)軀干結(jié)合部創(chuàng)傷而設(shè)計(jì)的結(jié)合部止血帶的應(yīng)用為院前控制腹盆股結(jié)合部創(chuàng)傷大出血提供了一種選擇，其原理是通過(guò)止血帶上特有的壓迫裝置對(duì)結(jié)合部受損血管產(chǎn)生穩(wěn)定持續(xù)的機(jī)械壓力，從而阻止或減少創(chuàng)傷區(qū)域活動(dòng)性出血。迄今為止，結(jié)合部止血帶的臨床應(yīng)用均為個(gè)案報(bào)道，且多為軍事現(xiàn)場(chǎng)，更多的研究成果來(lái)自志愿者、智能模具或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，但多數(shù)研究結(jié)果顯示結(jié)合部止血帶能有效地控制腹盆股結(jié)合部大出血，若與止血敷料聯(lián)用則可提高止血效果。目前研究和報(bào)道較多的是美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用的4種結(jié)合部止血帶，分別是：CRoCTM(Combat Ready Clamp)、JETTTM(Junctional Emergency Treatment Tool)、SAM-JTTM(SAM-Junctional Tourniquet)和AAJTTM(Abdominal Aortic Junctional Tourniquet)(表1，圖1)。上述4種結(jié)合部止血帶均有院前成功救治腹盆股結(jié)合部大出血患者的報(bào)道，既有戰(zhàn)場(chǎng)案例，也有非戰(zhàn)場(chǎng)案例，受救者使用結(jié)合部止血帶后，活動(dòng)性出血得到了有效的控制，從而贏得了等待救援和轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間。4種結(jié)合部止血帶對(duì)骨盆均有固定作用，有助于減少骨盆骨折引起的活動(dòng)性出血。CRoCTM僅能實(shí)施單側(cè)腹股溝區(qū)止血， JETTTM和SAM-JTTM均能實(shí)施雙側(cè)腹股溝區(qū)止血，而AAJTTM還可以通過(guò)阻斷腹主動(dòng)脈控制整個(gè)骨盆區(qū)、盆腔內(nèi)、雙側(cè)腹股溝區(qū)和下肢的活動(dòng)性出血。4種結(jié)合部止血帶的應(yīng)用均比較容易掌握，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單訓(xùn)練后，單人均可在2min內(nèi)完成安裝和止血過(guò)程。Tovmassian等[4]報(bào)道應(yīng)用CRoCTM在救治1例大腿根部截?cái)嗟幕颊邥r(shí)，僅耗時(shí)90s便通過(guò)壓迫腹股溝區(qū)血管成功控制了大出血；Gates等[8]報(bào)道在一項(xiàng)尸體模型研究中，應(yīng)用JETTTM只需10s就能完成雙側(cè)腹股溝區(qū)動(dòng)脈的阻斷。但這4種結(jié)合部止血帶也存在不足，如CRoCTM在移動(dòng)傷者時(shí)容易發(fā)生移位，影響壓迫止血效果；其余3種則存在牢度不夠、壓迫時(shí)間不宜過(guò)久、缺血再灌注損傷、下腔靜脈受壓影響血液回流(AAJTTM)等。臨床研究結(jié)果建議，AAJTTM壓迫時(shí)間應(yīng)<1h，其余設(shè)備壓迫時(shí)間<4h，長(zhǎng)時(shí)間使用AAJTTM有可能導(dǎo)致腸管缺血壞死、皮膚壞死等風(fēng)險(xiǎn)。除AAJTTM一般孕婦、腹主動(dòng)脈瘤禁用，穿透?jìng)饔肹9-10]外，其他結(jié)合部止血帶無(wú)明顯禁忌證。雖然結(jié)合部止血帶的成功運(yùn)用報(bào)道多數(shù)為個(gè)案，缺少?gòu)V泛的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，但通過(guò)不斷完善結(jié)合部止血帶、規(guī)范化應(yīng)用培訓(xùn)，在救治腹盆股結(jié)合部大出血時(shí)，選擇結(jié)合部止血帶不失為一種操作方便且有效的暫時(shí)性止血手段。

表1 結(jié)合部止血帶的研究現(xiàn)狀

2 復(fù)蘇性主動(dòng)脈腔內(nèi)球囊阻斷術(shù)

圖1 四種結(jié)合部止血帶

復(fù)蘇性主動(dòng)脈腔內(nèi)球囊阻斷術(shù)(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)是通過(guò)穿刺技術(shù)將球囊導(dǎo)管置入主動(dòng)脈內(nèi)，利用充盈的球囊達(dá)到阻斷主動(dòng)脈血流的目的。1954年Hughes[11]首次描述了應(yīng)用該技術(shù)在朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間于手術(shù)室內(nèi)成功救治了1例腹內(nèi)大出血傷員，此后該項(xiàng)技術(shù)陸續(xù)被成功應(yīng)用在腹主動(dòng)脈瘤破裂出血、產(chǎn)后大出血、上消化道大出血、盆腔手術(shù)大出血等臨床救治實(shí)例中。REBOA在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用起初并沒(méi)有引起廣泛關(guān)注，1989年Gupta等[12]研究發(fā)現(xiàn)REBOA在救治21例腹部穿透性損傷中雖有一定的效果但存在較多嚴(yán)重的并發(fā)癥(主要是臟器缺血性損害、穿刺部位動(dòng)脈并發(fā)癥、導(dǎo)管并發(fā)癥等)。但隨著REBOA技術(shù)的不斷實(shí)踐和改進(jìn)，REBOA在骨盆嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部鈍性創(chuàng)傷導(dǎo)致難以控制的大出血救治中不乏取得高成功率的報(bào)道，如Ogura等[13]報(bào)道應(yīng)用該技術(shù)在救治腹部創(chuàng)傷大出血患者中獲得86%的止血成功率。目前認(rèn)為REBOA技術(shù)為骨盆嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部鈍性創(chuàng)傷難以控制大出血患者爭(zhēng)取到時(shí)間實(shí)施動(dòng)脈栓塞止血或手術(shù)止血起到了關(guān)鍵的橋梁作用。2014年前所有REBOA的臨床研究均在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施。2014年倫敦直升機(jī)急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)(HEMS)首次報(bào)道了院前運(yùn)用REBOA成功控制了1例因骨盆骨折導(dǎo)致的大出血，使其得以有時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)至救治醫(yī)院[6]。這為院前控制腹內(nèi)出血或腹盆股結(jié)合部大出血提供了又一種技術(shù)選擇。院前實(shí)施REBOA在技術(shù)上是可行的，只要具備動(dòng)脈穿刺技術(shù)、合適的球囊導(dǎo)管和專業(yè)培訓(xùn)人員即可實(shí)施。理論上只要球囊能順利進(jìn)入主動(dòng)脈，則可以通過(guò)阻斷不同的主動(dòng)脈區(qū)域控制腹腔內(nèi)、腹盆股結(jié)合部和雙下肢難以控制的大出血。根據(jù)不同部位出血控制的需要，主動(dòng)脈球囊阻斷部位可分為3區(qū)(Ⅰ區(qū)：左鎖骨下動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈間；Ⅱ區(qū)：腹腔動(dòng)脈和腎動(dòng)脈間；Ⅲ區(qū)：腎動(dòng)脈以下。圖2)。球囊置于Ⅰ區(qū)可達(dá)到控制全腹腔內(nèi)所有臟器出血、腹盆股結(jié)合部和雙下肢大出血的目的；球囊置于Ⅲ區(qū)可達(dá)到控制腹盆股結(jié)合部和雙下肢大出血的目的。院前急救要求分秒必爭(zhēng)，快速建立動(dòng)脈通道、成功置入球囊導(dǎo)管對(duì)控制大出血非常重要，為此，2015年美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用的ER-REBOATM球囊導(dǎo)管置管時(shí)無(wú)需導(dǎo)絲引導(dǎo)，導(dǎo)管上有長(zhǎng)度標(biāo)記，可提高院前快速置管效率。熟練掌握血管介入技術(shù)的專業(yè)人員可在短時(shí)間內(nèi)完成REBOA技術(shù)。 Brenner等[14]報(bào)道在急診室只需花費(fèi)4～6min便可快速實(shí)施REBOA；有研究表明，經(jīng)過(guò)REBOA專門課程訓(xùn)練的學(xué)員，可在2min內(nèi)完成建立動(dòng)脈通道、置入球囊和完成球囊充氣步驟。院內(nèi)REBOA球囊位置往往在透視下完成定位，2010年Martinelli等[15]首次報(bào)道了無(wú)需利用透視設(shè)備為13例骨盆骨折伴休克患者成功實(shí)施REBOA，也為院前實(shí)施REBOA提供了技術(shù)可行性，球囊位置和血流阻斷程度的判斷也可以在創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)超聲造影來(lái)確定。REBOA的不斷改進(jìn)為院前搶救腹內(nèi)或腹盆股結(jié)合部難以控制的大出血提供了技術(shù)可能性。雖然REBOA有成功院前救治的案例，但其與體外近端腹主動(dòng)脈壓迫術(shù)、AAJTTM比較是否具有止血優(yōu)勢(shì)、何種阻斷方式(完全阻斷或不完全阻斷)、合理的阻斷時(shí)間、超聲定位球囊位置和確定阻斷效果的可靠性等方面均有待進(jìn)一步確定。此外，院前實(shí)施REBOA也存在缺陷，如需要專業(yè)醫(yī)生和專業(yè)設(shè)備，一般的救治培訓(xùn)人員無(wú)法完成，這就有一個(gè)等待救援過(guò)程，而且目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)救護(hù)車上不配備REBOA救治包、彩超設(shè)備，救護(hù)人員多不具備REBOA和超聲技術(shù)，因此院前REBOA的推廣在技術(shù)層面上難度最大、要求也最高。而且院前REBOA的研究均來(lái)自臨床前研究，主要是動(dòng)物研究，其研究結(jié)果是否適合創(chuàng)傷人群、相對(duì)安全的阻斷時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率等也有待于實(shí)踐觀察。隨著REBOA設(shè)備的不斷改進(jìn)、院前流程的制定和不斷優(yōu)化、接受專業(yè)訓(xùn)練的救治人員的發(fā)展，針對(duì)骨盆嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部鈍性創(chuàng)傷難以控制大出血患者實(shí)施院前REBOA救治是一項(xiàng)充滿希望和前途的選擇，其可為患者贏得送往救治機(jī)構(gòu)實(shí)施動(dòng)脈栓塞和手術(shù)確切止血的時(shí)間和機(jī)會(huì)。

圖2 REBOA的應(yīng)用分區(qū)

3 體外近端腹主動(dòng)脈壓迫術(shù)

體外近端腹主動(dòng)脈壓迫術(shù)(proximal external aortic compression，PEAC)是在臍部略上方處利用外力壓迫腹主動(dòng)脈以阻斷腹主動(dòng)脈血流，以控制或延緩腹盆股結(jié)合部及雙下肢的活動(dòng)性出血。外力壓迫可以通過(guò)救援人員手壓(manual-PEAC，m-PEAC，圖3)，也可利用氣壓設(shè)備(device-PEAC，d-PEAC，圖4)實(shí)施。該技術(shù)適用于盆腔內(nèi)、腹股溝區(qū)、雙下肢動(dòng)脈性大出血。1997年Keogh等首次報(bào)道了通過(guò)壓迫阻斷腹主動(dòng)脈血流成功救治了1例產(chǎn)后大出血的患者；2002年Kin等[16]應(yīng)用該技術(shù)成功救治了1例腹主動(dòng)脈瘤破裂患者。Douma等[6]2014年首次報(bào)道了1例腹盆股結(jié)合部多發(fā)性槍傷患者采用PEAC技術(shù)成功控制活動(dòng)性出血，進(jìn)而贏得時(shí)間送往急救機(jī)構(gòu)。由于創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)往往缺少必要的醫(yī)療救治設(shè)備和專業(yè)人員，因此，無(wú)需特殊設(shè)備的m-PEAC技術(shù)在腹盆股結(jié)合部動(dòng)脈性大出血中成為越來(lái)越多被關(guān)注的救治手段。Douma等[17]通過(guò)一項(xiàng)志愿者的臨床前研究得出結(jié)論：m-PEAC技術(shù)培訓(xùn)后易掌握，足夠壓力下主動(dòng)脈阻斷效果確切，適用于靜止和質(zhì)硬場(chǎng)地，體重大者效果更好等，但不適用于運(yùn)動(dòng)的救護(hù)車上。有研究顯示，有效阻斷腹主動(dòng)脈血流需要36～64kg的壓迫重力或103.5～114mmHg的壓力[18]。有效應(yīng)用m-PEAC有較多的影響因素：施救者訓(xùn)練與否、施救者體重、待救者肥胖程度、場(chǎng)地等。施救者體重較輕則較難達(dá)到足夠的阻斷壓力，此時(shí)需要施救者將上身完全置于被救者伸直的上肢上方以增加壓力，必要時(shí)可采取單膝跪壓方法以獲得持續(xù)足夠的壓力。m-PEAC技術(shù)與心肺復(fù)蘇時(shí)的胸外按壓有相似的操作要點(diǎn)，具有能迅速現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施、無(wú)需設(shè)備、操作方便、易于掌握、無(wú)需花錢的優(yōu)勢(shì)。但由于施救者長(zhǎng)時(shí)間施壓容易疲勞，且在移動(dòng)患者時(shí)或在行駛的救護(hù)車上無(wú)法獲得有效的阻斷效果，因此，當(dāng)需要較長(zhǎng)時(shí)間的等待或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)將m-PEAC轉(zhuǎn)換成d-PEAC是合理的。帶有氣囊的AAJTTM和類似的EI-Minia主動(dòng)脈壓迫裝置(EACD)可以通過(guò)氣囊持續(xù)穩(wěn)定地壓迫腹主動(dòng)脈，從而發(fā)揮控制腹盆股結(jié)合部活動(dòng)性出血的作用。

圖3 m-PEAC示意圖

圖4 d-PEAC示意圖

選擇m-PEAC還是d-PEAC應(yīng)視具體情況而定，當(dāng)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有醫(yī)用設(shè)備可用或需要等待醫(yī)療救援時(shí)應(yīng)即刻應(yīng)用m-PEAC技術(shù)，為等待救援贏得時(shí)間；一旦專業(yè)救援到場(chǎng)，應(yīng)替換成d-PEAC或AAJTTM，便于在轉(zhuǎn)運(yùn)患者或救護(hù)車運(yùn)送時(shí)保持腹主動(dòng)脈有效的壓迫控制。但d-PEAC的應(yīng)用也可導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，如加重腹腔內(nèi)高壓、限制呼吸、內(nèi)臟缺血性損害、受壓皮膚壞死等，因此應(yīng)用時(shí)持續(xù)時(shí)間應(yīng)<1h。但Soltan和Sadek[19]報(bào)道應(yīng)用EACD持續(xù)時(shí)間在2.5h內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。PEAC技術(shù)雖然已有成功的院前救治案例，但畢竟缺乏大量的臨床實(shí)踐，也存在較多的影響因素，這些因素既來(lái)自施救者，也來(lái)自創(chuàng)傷患者，因此需要不斷優(yōu)化PEAC技術(shù)和流程，在缺乏專業(yè)救治設(shè)備情況下，其不失為一種對(duì)腹盆股結(jié)合部難以控制大出血實(shí)施緊急救治的方法，為等待專業(yè)救治或轉(zhuǎn)運(yùn)贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。Douma等[17]建議針對(duì)軀干結(jié)合部難以控制的大出血可實(shí)施以下救治模式：第一步：緊急實(shí)施m-PEAC；第二步：緊急呼叫救援系統(tǒng)；第三步：m-PEAC更換成d-PEAC或AAJTTM或REBOA；第四步：緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至救援機(jī)構(gòu)；第五步：院內(nèi)確切止血。

腹部及腹盆部創(chuàng)傷后危及生命的大出血往往不能通過(guò)簡(jiǎn)單的壓迫或止血帶得到控制，如何通過(guò)有效的措施控制或延緩出血，為患者贏得送往醫(yī)院的時(shí)間，是院前救治中的極大挑戰(zhàn)。在有限的院前止血措施中，盡管存在各種各樣的缺陷和不足，結(jié)合部止血帶、REBOA、體外腹主動(dòng)脈壓迫術(shù)等仍有院前成功救治腹部和腹盆股結(jié)合部難以控制大出血的臨床案例，這些技術(shù)通過(guò)不斷改進(jìn)和完善流程、因地制宜選擇應(yīng)用，不失為軀干結(jié)合部嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血院前止血措施的合理選擇，其是否具有臨床推廣性還有待于今后更多的臨床實(shí)踐。