劉其興，李紹波，趙劍波，何 寧，李 超，趙浩東

鎖骨骨折多由暴力造成，在人體全身骨折中占2.6%～4.0%[1]，其中鎖骨中段最易出現(xiàn)骨折。臨床上對(duì)于鎖骨中段骨折，尤其是對(duì)于粉碎性或者移位明顯的骨折患者，多建議選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[2]。目前，臨床上鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定方式仍以傳統(tǒng)的普通解剖接骨板內(nèi)固定最常用，但此方法術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)，骨折斷端固定不牢靠的風(fēng)險(xiǎn)，此外，因軟組織及骨膜術(shù)中破壞較大容易導(dǎo)致骨折端不愈合[3]。近年出現(xiàn)的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定方式具有螺釘與骨結(jié)合處成角穩(wěn)定、骨內(nèi)把持力高不易松動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)中因?qū)浗M織及骨膜破壞小，可以促進(jìn)骨折端的早期愈合。2016年9月—2017年9月，大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)通過微創(chuàng)手術(shù)方式治療19例鎖骨中段骨折患者，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組19例，男性13例，女性6例；年齡14～63歲，平均42.9歲；道路交通傷2例，摔傷17例。X線提示鎖骨中段骨折，無其他部位骨折，無影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的疾患。傷后2～5d行有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。患者及家屬知情同意。

2 內(nèi)固定系統(tǒng)

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)主要由橋接棒、連接塊、螺釘?shù)饶K組成[天津市威曼生物材料有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第3460822號(hào)]。樣品介紹見圖1(圖片均來自產(chǎn)品介紹書)。此內(nèi)固定系統(tǒng)規(guī)格較多，一般在Φ3～Φ6。橋接棒(連接棒)可根據(jù)骨折類型自行剪取合適長(zhǎng)度，并與橋接塊、鎖定螺釘或普通螺釘組合配備使用。橋接塊有多種規(guī)格，如單棒單孔或半勾橋接塊以及單棒雙孔橋接塊等。在不規(guī)則骨的骨折中一般選用單棒單孔橋接塊，因其方向旋轉(zhuǎn)容易，便于調(diào)節(jié)，這有利于螺釘順其孔道對(duì)骨折部位進(jìn)行中立位置釘，增加骨折部位兩端的把持力，達(dá)到最佳的固定效果。

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3 治療方法

3.1手術(shù)方法 患者全身麻醉，仰臥位，患肩墊高，頭向健側(cè)傾斜?；紓?cè)胸部及上肢消毒鋪巾后，沿鎖骨骨折段中軸作長(zhǎng)4～5cm橫行切口，胸鎖端、肩峰端各行1～2cm切口。對(duì)于單純橫形骨折不予骨膜切開，顯露骨折端，清理血凝塊及嵌入軟組織，直視下將骨折斷端復(fù)位滿意后，用復(fù)位鉗或克氏針維持位置不變。剪取合適長(zhǎng)度的橋接棒塑形后，將單棒單孔橋接塊植入橋接棒內(nèi)(根據(jù)骨折需要植入橋接塊個(gè)數(shù)，最少4枚)并插入鎖骨前方，在橋接棒上對(duì)連接塊位置調(diào)節(jié)滿意后，依次測(cè)深，置入普通或鎖定螺釘(圖1)。切口內(nèi)沖洗后縫合。

3.2術(shù)后處理 在患者疼痛耐受情況下，手術(shù)后3d進(jìn)行握拳、肘腕關(guān)節(jié)自主屈伸運(yùn)動(dòng)，手術(shù)后1周行鐘擺樣活動(dòng)；術(shù)后12d左右做肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)外旋等活動(dòng)。術(shù)后12～14d拆線。術(shù)后3周開始自主練習(xí)上舉外展等活動(dòng)的鍛煉。

結(jié) 果

本組19例手術(shù)時(shí)間60～105min，平均72.4min；術(shù)中出血量30～70mL，平均50.3mL。術(shù)后12～14d切口均獲得一期愈合并拆線。本組隨訪6～18個(gè)月，平均12.3個(gè)月?；颊呔@得骨性愈合。術(shù)后無感染，無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂。肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分結(jié)果：優(yōu)18例，良1例；優(yōu)良率100%。典型病例見圖2。

討 論

鎖骨中段骨折在鎖骨骨折類型中約占81%[4]。目前，對(duì)于鎖骨中段骨折的患者，運(yùn)用各類切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療的概率呈逐年上升的趨勢(shì)。對(duì)于鎖骨骨折移位>2cm、粉碎程度復(fù)雜的，或鎖骨下動(dòng)、靜脈血管、臂叢神經(jīng)損害者，多建議切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[5]，其內(nèi)固定治療方式多種多樣。

對(duì)于鎖骨骨折，臨床上以鋼板螺釘內(nèi)固定多見，其發(fā)揮了對(duì)抗骨折端軸向力及旋轉(zhuǎn)力等方面的優(yōu)勢(shì)[6]，在術(shù)后早期即可針對(duì)性行功能鍛煉。但是，鋼板內(nèi)固定物在骨質(zhì)上接觸面廣，需剝離部分骨膜，造成了血運(yùn)障礙。此外，由于傳統(tǒng)接骨板對(duì)骨折部位固定后所產(chǎn)生的堅(jiān)強(qiáng)固定作用，將導(dǎo)致應(yīng)力過于集中，從而容易形成骨折端的遮擋作用，這些均將影響骨折端骨痂的形成，或?qū)е鹿菑?qiáng)度降低等情況的發(fā)生，這是內(nèi)固定取出后再發(fā)骨折最重要的原因[7]。其次，由于骨折兩端鎖定之后，骨折的斷端無法進(jìn)行加壓，會(huì)出現(xiàn)較明顯的間隙，這也會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合的發(fā)生[8]。另外，傳統(tǒng)接骨板的螺釘孔位置固定，致使進(jìn)釘方向受限，容易導(dǎo)致螺釘非中心位進(jìn)釘，降低螺釘與骨間的把持力，導(dǎo)致術(shù)后螺釘松動(dòng)脫落，內(nèi)固定物移位。隨著時(shí)代的發(fā)展，骨科技術(shù)及觀念的不斷更新，骨科醫(yī)師們逐漸形成了由AO原則向BO原則的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)師以及患者對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的要求也增多，對(duì)比接骨板形態(tài)，橋接組合系統(tǒng)在微創(chuàng)手術(shù)操作方面有一定的優(yōu)勢(shì)。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)主要由橋接棒、連接塊、螺釘?shù)饶K組成。其材料主要由記憶鈦合金制成，雖然橋接棒外形“嬌小”，但有研究證明，其在抗氧化性及腐蝕性上，與多種類型接骨板一樣具有較好的生物相容性。并且，相對(duì)于金屬接骨板其具有較好的變形抵抗力，能獲得更好的生物力學(xué)效果[8-9]。由于橋接內(nèi)固定系統(tǒng)呈“條形狀”，相對(duì)于鋼板“塊狀”外形，其在微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)及橋接接骨板操作上更方便。其次，橋接棒能根據(jù)骨骼形態(tài)進(jìn)行相應(yīng)塑形，利于骨折恢復(fù)形態(tài)的維持，而且連接塊能在橋接棒上根據(jù)復(fù)位后形態(tài)變化進(jìn)行移動(dòng)調(diào)整，使螺釘能在骨折各方向上由中線上入釘，增加了螺釘?shù)陌殉至?，也降低了電鉆鉆孔所產(chǎn)生的失誤率，并有效預(yù)防內(nèi)固定物松動(dòng)。而通過在連接塊上對(duì)斷端施加壓力，可以維持骨折塊復(fù)位后的位置，這尤其適用于粉碎性骨折，能減少骨折畸形愈合或骨不連的產(chǎn)生[10-11]。另外，骨折端堅(jiān)強(qiáng)固定主要依靠橋接棒、連接塊、螺釘三者間的有效鎖定力維持，三者的合理安放可分散應(yīng)力集中；橋接的另一個(gè)好處是可以避免橋接棒直接對(duì)骨膜的血運(yùn)損害，有利骨痂形成，盡快實(shí)現(xiàn)骨性愈合。但是，橋接組合系統(tǒng)較接骨板厚，此處皮膚軟組織又薄，容易形成凸起，影響外觀以及出現(xiàn)皮膚激惹現(xiàn)象。此外，對(duì)于鎖骨近、遠(yuǎn)端骨折，由于連接塊扁平，所占空間較大，不易多枚螺釘置釘，強(qiáng)行置釘將致復(fù)位失效、螺釘把持力不夠等情況，對(duì)此選擇需慎重。

本次研究結(jié)果顯示，19例手術(shù)均成功，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)早期獲得較好恢復(fù)，手術(shù)優(yōu)良率較高。通過對(duì)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療鎖骨中段骨折患者的觀察，該系統(tǒng)固定技術(shù)操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線較短，相關(guān)并發(fā)癥相對(duì)較少，療效滿意。對(duì)鎖骨中段骨折的治療具有可行性。