陳明高， 王麗華， 張 炎， 吳曉明， 何健英， 鄒立波， 鄒 煜

造成女性不孕不育原因很多，輸卵管阻塞是導(dǎo)致女性不孕癥的重要原因之一［1］，而輸卵管積水是輸卵管炎癥中較為常見的類型。在輸卵管炎癥后，因為粘連閉鎖，黏膜細(xì)胞分泌的液體會積存在輸卵管管腔內(nèi)，或因為輸卵管炎發(fā)生傘端及峽部粘連，形成輸卵管積液，被完全吸收造影顯示為積水影。輸卵管積水是導(dǎo)致不孕癥的常見原因，目前臨床上常采用體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的治療方法，但未經(jīng)有效處理的輸卵管積水將極大降低受孕率［2］。因此，在行IVF-ET前對輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理顯得非常必要。本研究主要探討不同方式介入性輸卵管栓塞術(shù)、腹腔鏡造口術(shù)或切除術(shù)治療輸卵管積水對IVF-ET結(jié)局的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年8月—2017年6月因輸卵管積水性不孕在浙江省金華市人民醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行IVF-ET的患者260例，按移植前輸卵管積水的處理方式分為3組。栓塞組：行輸卵管介入栓塞術(shù)（85例）；手術(shù)組：行輸卵管積水腹腔鏡造口術(shù)或切除術(shù)（90例）；對照組：移植前未對輸卵管積水做任何處理（85例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者平素月經(jīng)周期規(guī)則，激素水平正常；術(shù)前均經(jīng)B超或子宮輸卵管造影（HSG）證實為輸卵管積水；患者均知悉該項研究的具體內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有子宮內(nèi)膜異位癥、垂體下丘腦病變、多囊卵巢綜合征等婦科內(nèi)分泌疾病的患者；有輸卵管、子宮肌瘤及卵巢手術(shù)史的患者。3組患者在年齡、輸卵管積水情況、卵泡刺激素（FSH）及雌二醇（E2）等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

1.2 方法

1.2.1 各組治療方法

1.2.1.1 對照組：直接行IVF-ET程序，采用常規(guī)黃體期長效促性腺激素釋放激素激動劑長方案。進(jìn)入IVF-ET程序第3～5 d開始使用促性腺激素（Gn），進(jìn)行常規(guī)超促排卵、取卵、授精、ET及黃體支持，移植后2周檢測血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG），4周后作超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎囊及胎心搏動診斷為臨床妊娠，妊娠后隨訪至分娩。

表1 3組患者一般資料比較

1.2.1.2 栓塞組：在行IVF-ET前對患者輸卵管內(nèi)積水行介入性輸卵管栓塞術(shù)處理，具體內(nèi)容：患者月經(jīng)干凈后，進(jìn)行常規(guī)檢查患者白帶、衣原體、支原體，在患者月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行介入性輸卵管栓塞術(shù)。患者取截石位，常規(guī)聚維酮碘消毒外陰及陰道，在DSA透視監(jiān)視下，用COOK FTC-550-NT套組中5 F導(dǎo)管通過宮頸及宮腔至宮角部，然后將3 F微導(dǎo)管通過該引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入輸卵管間質(zhì)部，經(jīng)透視定位準(zhǔn)確后，將鉑金微彈簧圈通過3 F微導(dǎo)管送入輸卵管的間質(zhì)部及峽部，用來阻斷輸卵管腔內(nèi)的通路。盡量使鉑金微彈簧圈的近端位于輸卵管的間質(zhì)部近宮角處，以同樣的方法對雙側(cè)輸卵管積水患者的對側(cè)輸卵管進(jìn)行栓塞。最后進(jìn)行HSG，驗證栓塞效果。于術(shù)后1個月復(fù)查β-hCG再次驗證栓塞效果，IVF-ET程序與對照組相同。（圖1）。

圖1 輸卵管造影及栓塞過程

1.2.1.3 手術(shù)組：在行IVF-ET前對患者輸卵管內(nèi)積水行腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)或切除術(shù)處理，具體內(nèi)容：按腹腔鏡手術(shù)步驟施術(shù)，在患者左側(cè)腹、左下腹及肚臍各切開1個穿刺孔，置入操作器械，探查盆腹腔。經(jīng)陰道置入雙腔管于宮腔內(nèi)，用于術(shù)中行輸卵管亞甲蘭通液。如有盆腔粘連，用單極電凝分離?；謴?fù)正常解剖關(guān)系后，采用單極電凝在輸卵管遠(yuǎn)側(cè)盲端處行“十”字切開，用輸卵管抓鉗外翻輸卵管黏膜，漿膜緣點狀電凝固定。向雙腔管內(nèi)注入稀釋亞甲蘭溶液，術(shù)中輸卵管遠(yuǎn)端有亞甲液流出則提示輸卵管復(fù)通成功。輸卵管切除術(shù)腹腔鏡常規(guī)操作同輸卵管傘端造口術(shù)，探查盆腔后，充分游離患側(cè)輸卵管，電切輸卵管系膜及峽部近宮角處，最后離斷患側(cè)輸卵管并取出。

1.2.2 栓塞療效評價與觀察指標(biāo)

1.2.2.1 栓塞療效評價：顯著有效，指鉑金微彈簧圈距離輸卵管開口＜1 cm。有效，指其近端距離輸卵管開口1～5 cm，無對比劑通過鉑金微彈簧圈遠(yuǎn)端。無效：對比劑可通過鉑金微彈簧到達(dá)輸卵管遠(yuǎn)端，或鉑金微彈簧圈移位至輸卵管遠(yuǎn)端或?qū)m腔。

1.2.2.2 觀察指標(biāo)：觀察3組患者的控制性超排卵（COH）指標(biāo)，Gn用量、hCG注射日卵泡數(shù)、hCG注射日E2值、獲卵數(shù)以及IVF-ET相關(guān)指標(biāo)：受精率、臨床妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料組間比較用單因素分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 栓塞組患者輸卵管栓塞術(shù)的療效評價

栓塞組85例患者中，單側(cè)輸卵管積水46例，雙側(cè)輸卵管積水39例，共124條輸卵管，栓塞成功124條，總成功率100%。顯著有效112條（90.32%），治療中未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2.2 3組患者COH指標(biāo)比較

3組患者Gn用量、hCG注射日E2值、hCG注射日卵泡數(shù)及獲卵數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)組hCG注射日E2值及卵泡數(shù)、獲卵數(shù)略低。見表2。

表2 3組患者COH指標(biāo)比較 x±s

2.3 3組患者IVF-ET相關(guān)指標(biāo)比較

3組患者受精率比較無明顯差異（P＞0.05），栓塞組和手術(shù)組臨床妊娠率較對照組明顯提高（P＜0.05），流產(chǎn)率及異位妊娠率較對照組明顯降低（P＜0.05）。 見表 3。

表3 3組患者IVF-ET相關(guān)指標(biāo)比較 %

3 討論

3.1 輸卵管積水影響IVF-ET結(jié)局的機(jī)制

輸卵管性疾病占女性不孕癥的1/3左右，其中輸卵管內(nèi)積水是造成女性不孕癥的主要原因，有研究表明輸卵管積水內(nèi)含有的微生物、淋巴及一些毒性物質(zhì)對胚胎有一定的毒性［3-4］。輸卵管積水返流至子宮腔，可直接沖刷胚胎影響其著床；再加上輸卵管積水常由感染引起，且多為上行感染，易造成子宮內(nèi)膜損傷，影響著子宮內(nèi)膜容受性，這些均影響胚胎著床，降低胚胎發(fā)育潛能［5-6］。在本分析結(jié)果中，輸卵管積水未處理組的患者臨床妊娠率低于其他組，而流產(chǎn)率及異位妊娠率明顯增高，認(rèn)為輸卵管積水是影響IVF-ET成功率的重要因素，有必要在IVF-ET前對輸卵管積水進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)處理。

3.2 IVF-ET前輸卵管積水處理方式

輸卵管造口術(shù)或切除術(shù)、輸卵管近端栓塞術(shù)、超聲下抽吸術(shù)。何種方式并發(fā)癥最少，效果最佳，至今尚無大樣本量明確定論。本研究探討介入性輸卵管栓塞術(shù)與腹腔鏡輸卵管造口術(shù)或切除術(shù)對輸卵管積水患者行IVF-ET結(jié)局的影響。本文對3組的Gn用量、hCG注射日卵泡數(shù)和hCG注射日E2值進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)組hCG注射日E2值及卵泡數(shù)、獲卵數(shù)略低，說明介入栓塞術(shù)使用機(jī)械方法栓塞不會影響卵巢儲備功能和超促排卵性反應(yīng)性等動脈血供的功能［7-8］。

本研究結(jié)果顯示，3組患者受精率比較無明顯差異（P＞0.05），栓塞組和手術(shù)組臨床妊娠率較對照組明顯提高（P＜0.05），流產(chǎn)率及異位妊娠率較對照組明顯降低（P＜0.05）。表明介入輸卵管栓塞術(shù)與腹腔鏡輸卵管造口術(shù)或切除術(shù)對輸卵管積水的治療同樣有效，但后者增加了手術(shù)風(fēng)險，可能影響卵巢血供，使獲卵數(shù)減少，而前者不損傷輸卵管系膜內(nèi)血管，不影響卵巢動脈的血液供應(yīng)，對卵巢功能不影響，有利于提高IVF-ET治療的成功率。

綜上所述，輸卵管積水患者行IVF-ET前，介入性輸卵管栓塞術(shù)與腹腔鏡輸卵管造口術(shù)或切除術(shù)均可以提高IVF-ET臨床妊娠率，降低流產(chǎn)及異位妊娠發(fā)生率。但介入性輸卵管栓塞術(shù)更簡便、安全、有效，且不影響卵巢的功能，值得臨床首選推廣應(yīng)用。