劉 麗， 文 軍， 艾 敏， 盧光明， 申 翼， 許 健

隨著低劑量CT在早期肺癌篩查中的應(yīng)用，臨床上肺小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，隨之肺癌的發(fā)現(xiàn)率也呈逐年增高的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人們的健康。更多的預(yù)防癌癥死亡的重點(diǎn)集中在早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)上［1］。據(jù) 2007 年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ American College of Chest Physicians，ACCP）臨床實(shí)踐指南報(bào)道［2］，肺內(nèi)磨玻璃密度影（groundglass opacity，GGO）高達(dá)59%～73%為惡性，多數(shù)為原位腺癌，亦可以是微浸潤(rùn)腺癌甚至是浸潤(rùn)腺癌，應(yīng)當(dāng)予以積極處理。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）以其診治一體、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)逐漸替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)廣泛應(yīng)用于肺小結(jié)節(jié)的診治［3］。但對(duì)于體積小、磨玻璃樣的、無法觸及的肺小結(jié)節(jié)，因VATS術(shù)中定位失敗導(dǎo)致高達(dá)63%患者轉(zhuǎn)為開胸術(shù)［4-6］。因此，肺小結(jié)節(jié)精確定位成為VATS術(shù)中難點(diǎn)和亟需解決的臨床問題。2017年1月至10月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院對(duì)36例患者的39枚周圍型肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行VATS術(shù)前CT引導(dǎo)彈簧圈聯(lián)合亞甲藍(lán)定位的方法，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 我院胸外科2017年1月至10月共收治36例周圍型肺小結(jié)節(jié)患者，其中男15例，女21例，年齡26～75歲，中位年齡50.5歲。病灶39處，平均直徑為（11.36±3.56）mm，病灶直徑≤8 mm結(jié)節(jié)16處，8～20 mm的23處；實(shí)性結(jié)節(jié)14處，部分實(shí)性結(jié)節(jié)2處，磨玻璃結(jié)節(jié)23處；距離臟層胸膜平均距離（12.28±9.45）mm。病灶位于右肺上葉15處、右肺下葉8處、右肺中葉5處、左肺上葉5處、左肺下葉6處，36例患者均為無任何臨床癥狀系體檢發(fā)現(xiàn)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：病灶位于兩肺野外帶，需要行胸腔鏡楔形切除術(shù)明確病灶性質(zhì)及確定進(jìn)一步治療方案；術(shù)前全身檢查提示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)；患者無嚴(yán)重的臟器功能不全及凝血功能異常，心肺功能檢查提示患者能耐受手術(shù)及全身麻醉。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者定位術(shù)前均簽署知情同意書。

1.1.2 器材 ①?gòu)椈扇槊绹?guó)庫克公司生產(chǎn)，血管栓塞彈簧圈，型號(hào)：MWCE-35-3-4，直徑 4 mm；②PTC 穿刺針：18 G×150 mm；③CT：德國(guó)西門子公司雙排螺旋CT；④Philips FD20 DSA復(fù)合手術(shù)室（Hybrid Operating Room）；⑤胸腔鏡手術(shù)器械：德國(guó) KARL STORZ公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)，由美國(guó)Ethicon Endo-Surgery，LLC公司生產(chǎn)的ECHELON 45。

1.2 方法

1.2.1 CT引導(dǎo)標(biāo)記定位方法 計(jì)劃實(shí)施手術(shù)當(dāng)天，先行CT引導(dǎo)下周圍型肺小結(jié)節(jié)VATS經(jīng)皮穿刺定位。訓(xùn)練患者在穿刺定位的過程中平靜呼吸。仔細(xì)觀察胸部CT圖像中靶病灶的部位、大小、形態(tài)及其與周圍血管、肋骨、重要臟器的毗鄰關(guān)系。根據(jù)病灶位置選擇最合適的體位，確定掃描范圍，將定位標(biāo)尺貼于體表相應(yīng)部位。掃描確定體表進(jìn)針位點(diǎn)，根據(jù)靶病灶在肺內(nèi)的位置與胸腔鏡手術(shù)入路，設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑、深度及角度，注意避開血管、神經(jīng)等重要臟器結(jié)構(gòu)。隨后常規(guī)消毒、鋪巾，于穿刺點(diǎn)用2%利多卡因局部麻醉；按照路線導(dǎo)入PTC穿刺針，確保針尖位于距靶病灶邊緣5 mm內(nèi)。掃描確定針尖處于滿意的位置后，取出針芯，于針套內(nèi)推入彈簧圈，形成金屬結(jié)節(jié)標(biāo)記物置于靶病灶邊緣。然后測(cè)量針尖距臟層胸膜距離，將針尖退至臟層胸膜下5 mm處，取出針芯于針套內(nèi)推注亞甲藍(lán)1 mL，隨即拔除穿刺針，形成局部肺組織表面染色標(biāo)記。CT掃描確定彈簧圈與病灶的最終位置（圖1）。注意謹(jǐn)防亞甲藍(lán)注入胸膜腔內(nèi)，觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥。留取圖像供VATS手術(shù)中使用。輕移患者至手術(shù)室或病房，等待VAST術(shù)，注意等待期間囑患者臥床休息且避免劇烈咳嗽。

圖1 周圍型肺小結(jié)節(jié)穿刺定位過程

1.2.2 VATS術(shù) 將患者移至復(fù)合手術(shù)室，予以全身麻醉，健側(cè)臥位，雙腔氣管內(nèi)插管，單肺通氣，植入胸腔鏡后，于胸腔鏡直視下迅速找到亞甲藍(lán)定位區(qū)域。另經(jīng)觸摸可明確彈簧圈所在位置，用卵圓鉗抓持，局部提起亞甲蘭及彈簧圈所標(biāo)記的肺組織，于其基底2 cm外，以腔鏡切割縫合器行閉合切割，將局部肺組織及肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶切除（圖2）。如對(duì)于觸診不滿意的患者可借用復(fù)合手術(shù)室內(nèi)DSA透視，精確定位病變部位及切除范圍，切除后標(biāo)本套袋取出，經(jīng)透視確認(rèn)彈簧圈與靶病灶取出。離體的肺組織沿觸及的彈簧圈切開，送術(shù)中快速病理，病理取材時(shí)可以根據(jù)彈簧圈所在位置迅速發(fā)現(xiàn)病灶以行組織學(xué)檢查。依據(jù)術(shù)中快速病理診斷，如為惡性腫瘤，根據(jù)患者情況決定相應(yīng)肺葉切除或進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，如為良性病變，植入引流管，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

36例患者在 CT引導(dǎo)下成功植入彈簧圈及亞甲藍(lán)定位，定位操作時(shí)間為（11.3±1.5）min，定位并發(fā)癥中少量氣胸5例（13.9%）、局部肺組織出血7例（19.4%），均無需特殊處理。全組患者手術(shù)順利，未出現(xiàn)血胸及肺內(nèi)大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，且未導(dǎo)致手術(shù)失敗（將轉(zhuǎn)為開胸術(shù)定義為VATS手術(shù)失?。?，VATS 平均手術(shù)時(shí)間（1.5±0.4） h，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為感染（9例），經(jīng)抗感染治療后痊愈，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后平均住院時(shí)間（3.2±0.5）d。術(shù)后病理診斷肺腺癌32個(gè)（82.1%，其中包括原位腺癌4個(gè)，浸潤(rùn)性腺癌28個(gè)），低分化癌2個(gè)（5.1%），炎性假瘤1個(gè)（2.6%），機(jī)化性肺炎1個(gè)（2.6%），肺泡細(xì)胞瘤1個(gè)（2.6%），纖維組織增生2個(gè)（5.1%）。其中磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性病變率高達(dá)82.6%。

圖2 小結(jié)節(jié)切除過程

3 討論

肺內(nèi)結(jié)節(jié)依據(jù)CT特征可分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，而后者又可細(xì)分為磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)［5］。依據(jù)結(jié)節(jié)的大小以8 mm為界，將≤8 mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)。研究表明，亞實(shí)性結(jié)節(jié)惡性病變的概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)［7］。如果部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分體積超過結(jié)節(jié)總體積的50%，或者原有的磨玻璃肺結(jié)節(jié)發(fā)展為部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，即高度懷疑惡性［6-10］。肺內(nèi)亞實(shí)性結(jié)節(jié)或亞厘米結(jié)節(jié)常常確診為非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原 位 腺 癌 （adenocarcinoma in situ，AIS） 及 微 小 浸 潤(rùn) 性 腺 癌 （minimally invasive adenocarcinoma，MIA）病灶。同時(shí)國(guó)際肺腺癌新分類中提供的數(shù)據(jù)表明，AAH、AIS及MIA的術(shù)后5年生存率均達(dá)100%［9］?？梢姺蝺?nèi)小結(jié)節(jié)早期手術(shù)治療的有效性及重要性。但由于靶病灶微小、密度疏松，從術(shù)中定位楔形切除到病理快速取材都很困難，有時(shí)甚至由于找不到病灶而不能進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷，影響患者臨床治療的開展，所以肺小結(jié)節(jié)定位在VATS楔形切除及病理取材中至關(guān)重要。

在沒有定位措施的情況下，通常只能根據(jù)CT判斷病灶的大致解剖位置，多數(shù)情況下小病灶不能找到［10］，尤其是亞厘米、亞實(shí)性的肺小結(jié)節(jié)，或者是周圍型磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）此時(shí)不得不中轉(zhuǎn)開胸術(shù)，部分病灶即使在開胸手術(shù)中及術(shù)后也無法找到。無疑增加了患者負(fù)擔(dān)及術(shù)者的困難。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出很多定位方法，Ichinose等［11］將其分為3類：經(jīng)皮定位法（Hookwire、染色劑、對(duì)比劑、放射示蹤劑等）、超聲術(shù)中定位法及經(jīng)支氣管鏡定位法。超聲術(shù)中定位對(duì)患者創(chuàng)傷小，但對(duì)含有磨玻璃成分及位于稍深位置的肺小結(jié)節(jié)定位欠佳。經(jīng)支氣管鏡定位對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求較高，需要在透視下操作。通常采用經(jīng)皮定位法進(jìn)行肺小結(jié)節(jié)定位。同時(shí)考慮到對(duì)比劑和放射示蹤劑等高致敏性的特點(diǎn)，經(jīng)多年臨床探索后選擇栓塞用微彈簧圈與亞甲藍(lán)聯(lián)合對(duì)肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，彈簧圈能克服亞甲藍(lán)在色素沉積的肺表面難以辨別、彌散快等缺點(diǎn)，亞甲藍(lán)能在肺表面標(biāo)記，兩者相輔相成，聯(lián)合定位成功率高。

本組患者定位成功率為100%，全組患者均先行楔形切除，根據(jù)快速冰凍病理結(jié)果決定是否行肺葉切除。其中定位后5例患者出現(xiàn)少量氣胸，7例患者出現(xiàn)少量肺內(nèi)出血，均無需特殊處理。CT引導(dǎo)下的彈簧圈植入及局部注射亞甲藍(lán)定位操作時(shí)間為（11.3±1.45）min，定位過程快速準(zhǔn)確，并發(fā)癥輕且少，患者可以耐受?；颊叨ㄎ缓罅⒓崔D(zhuǎn)入復(fù)合手術(shù)室進(jìn)一步手術(shù)治療。本組患者中未發(fā)現(xiàn)定位彈簧圈脫落及亞甲藍(lán)染料彌漫胸腔導(dǎo)致術(shù)中病灶定位困難的情況。

通過CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)彈簧圈聯(lián)合亞甲藍(lán)定位及肺楔形切除術(shù)的臨床應(yīng)用，我們?nèi)〉幂^好的臨床效果，也總結(jié)了部分的臨床經(jīng)驗(yàn)：①定位前需充分與患者溝通并進(jìn)行止痛、鎮(zhèn)咳等處理，防止定位過程中患者依從性差，從而導(dǎo)致定位失敗。②定位前胸部CT掃描，根據(jù)病灶位置選擇合適的體位、穿刺部位，確定進(jìn)針的深度以及最佳的進(jìn)針角度和路徑。③穿刺進(jìn)針時(shí)，應(yīng)避開胸廓骨性結(jié)構(gòu)，并盡可能沿著病灶距胸膜最近的路線進(jìn)針，即彈簧圈植入后距胸膜距離最近，亞甲藍(lán)于胸膜下5 mm處注射以防止其彌散入胸膜腔內(nèi)。④定位完成后應(yīng)盡快手術(shù)，應(yīng)避免時(shí)間過長(zhǎng)亞甲藍(lán)擴(kuò)散范圍增大。⑤單肺通氣肺萎陷后定位，可通過肺表面亞甲藍(lán)鎖定病灶相應(yīng)位置，以最快速度找到病灶，并根據(jù)彈簧圈位置以最小范圍楔形切除病灶。全組患者手術(shù)順利，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡，未出現(xiàn)血胸及肺內(nèi)大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。VATS平均手術(shù)時(shí)間僅（1.5±0.4） h，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為感染（9例），經(jīng)抗感染治療后痊愈，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均住院時(shí)間（3.2±0.5）d，患者短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)良好。

總之，VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下彈簧圈聯(lián)合亞甲藍(lán)定位簡(jiǎn)單易行，即使病灶很小或呈磨玻璃樣此方法也非常適合。在我院最開始進(jìn)行術(shù)前肺小結(jié)節(jié)定位技術(shù)中單獨(dú)運(yùn)用彈簧圈植入的方法［12-13］。隨著技術(shù)的熟練，我們逐漸對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，針對(duì)于周圍型肺小結(jié)節(jié)，尤其是GGO，我們發(fā)現(xiàn)采用彈簧圈聯(lián)合亞甲藍(lán)定位效果確切。結(jié)合臨床醫(yī)師的要求及影像學(xué)檢查結(jié)果，我們認(rèn)為以下患者使用該定位技術(shù)獲益最大：①GGO≤30 mm，實(shí)性或磨玻璃結(jié)節(jié)≤10 mm；②結(jié)節(jié)位于肺野外帶；③結(jié)節(jié)不與臟層胸膜相連（無胸膜凹陷）。

此外，對(duì)肺小結(jié)節(jié)及病理之間的關(guān)系研究很多［14-16］。GGO尤其是含有實(shí)性成分的磨玻璃樣結(jié)節(jié)具有較高的惡性率，多數(shù)是原位腺癌，亦可是微小浸潤(rùn)腺癌，甚至是浸潤(rùn)腺癌。另有研究［17］顯示持續(xù)存在的穩(wěn)定的純磨玻璃結(jié)節(jié)惡性概率高達(dá)59%。本組患者病理結(jié)果顯示：肺腺癌32個(gè)（82.06%，其中包括原位腺癌4個(gè)，浸潤(rùn)性腺癌28個(gè)），低分化癌2個(gè)（5.13%），炎性假瘤 1個(gè)（2.56%），機(jī)化性肺炎1個(gè)（2.56%），肺泡細(xì)胞瘤 1 個(gè)（2.56%），纖維組織增生2個(gè)（5.13%）。其中磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性病變率高達(dá)82.6%，總的惡性比例是87.19%，較國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道偏高，由于本組病例數(shù)少，可能存在偏倚。但綜合分析此組患者影像及病理特征與既往研究基本相符，筆者認(rèn)為對(duì)于高?；颊叩姆蝺?nèi)周圍型小結(jié)節(jié)應(yīng)予以積極外科干預(yù)。