李瀅 陳巧松 陳惠寬 黃亞梅 林淑蘭 戴秋文 王雅榕 邱燕萍

2014年中國(guó)心血管疾病仍居疾病死亡構(gòu)成的首位，其中，冠心病病死率分別為城市107.5/10萬(wàn)、農(nóng)村105.37/10萬(wàn)[1]。是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病之一，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為急性心肌梗死患者最有效的治療方法[2]之一。然而它雖然治療效果明顯且改善了患者的生活質(zhì)量，但其5%～10%的再狹窄率依然是降低其遠(yuǎn)期療效的重大難題[3]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，冠心病支架術(shù)后再狹窄與術(shù)后吸煙飲酒，不恰當(dāng)飲食，口服藥物依從性差，情緒管理不良，血壓、血糖控制不好有關(guān)。因此，護(hù)士對(duì)術(shù)后患者的健康教育尤其重要。品管圈運(yùn)用到醫(yī)學(xué)護(hù)理中，可以減少護(hù)理成本，還可以使護(hù)理品質(zhì)得到提高[4]。目前，品管圈已在護(hù)理質(zhì)量管理、臨床護(hù)理、護(hù)士素質(zhì)、健康教育、儀器管理等方面都取得了很好的效果[5]。我科在冠心病支架術(shù)后患者中的健康教育方面，還存在著一定的問(wèn)題。此次，為了提高我科冠心病支架術(shù)后患者健康教育知識(shí)的知曉率，于2017年6月—2018年2月運(yùn)用品管圈活動(dòng)將冠心病支架術(shù)后患者健康教育知識(shí)知曉率從47.3%提高至88.5%，使患者在住院期間獲得有效的健康教育指導(dǎo)，提高患者術(shù)后的自我照顧能力，減少和預(yù)防血管再狹窄、疾病再發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，也獲得了多項(xiàng)無(wú)形成果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本次開(kāi)展品管圈活動(dòng)，分別對(duì)活動(dòng)開(kāi)展初2017年6月—2017年8月的30例患者及活動(dòng)開(kāi)展后2017年12月—2018年1月的30例冠心病支架植入術(shù)術(shù)后患者的健康教育知曉率結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。兩組患者性別、年齡、病情、文化程度、住院天數(shù)等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 成立品管圈小組

于2017年3月組圈，圈內(nèi)設(shè)圈長(zhǎng)1人，圈員6人，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，共8人，圈長(zhǎng)管理安排圈進(jìn)度。圈成員職稱：副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師1人，護(hù)師3人，護(hù)士2人。

2.2 主題選定

圈員們找出臨床中現(xiàn)存的五個(gè)問(wèn)題，用評(píng)價(jià)法根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力、時(shí)效性選出得分最高的“提高冠心病支架術(shù)后患者健康教育知曉率”為本期品管圈的活動(dòng)主題。

2.3 計(jì)劃擬定

擬定出具體活動(dòng)計(jì)劃甘特圖。計(jì)劃活動(dòng)時(shí)間為2017年6月—2018年1月。

2.4 現(xiàn)況把握

調(diào)查2017年6—8月，30例冠心病支架術(shù)后的患者，通過(guò)自制的調(diào)查問(wèn)卷表，調(diào)查出患者知曉率為47.3%。

2.5 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=47.3%+（1-47.3%）×80%×91.3%=85.7%。提高冠心病支架術(shù)患者健康教育知識(shí)知曉率至85.7%。

2.6 解析

圈員們運(yùn)用魚(yú)骨圖，通過(guò)頭腦風(fēng)暴，分析出為什么患者健康教育知曉率低的原因。見(jiàn)圖1。

根據(jù)魚(yú)骨圖制定出特性要因圖，由圈員們打分，根據(jù)“80/20原則”，排名前6項(xiàng)為要因。分別是護(hù)士知識(shí)缺乏、宣教效果不佳，宣教質(zhì)料不完善，缺乏評(píng)估機(jī)制，陪護(hù)人員不固定，宣教資料無(wú)同質(zhì)化。針對(duì)要因，進(jìn)行真因驗(yàn)證。再次進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、驗(yàn)證。運(yùn)用柏拉圖并根據(jù)“80/20原則”得出主要的原因?yàn)樽o(hù)士知識(shí)缺乏、宣教效果不佳，宣教質(zhì)料不完善，缺乏評(píng)估機(jī)制。并認(rèn)定該四項(xiàng)為本次改善的方向。見(jiàn)圖2。

2.7 對(duì)策擬定

針對(duì)真因，找出解決問(wèn)題的對(duì)策，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對(duì)策選定（優(yōu)5分，中3分，差1分），共7人參加評(píng)分。以“80/20原則”共圈選出4個(gè)對(duì)策。見(jiàn)表1。

2.8 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一，制定培訓(xùn)計(jì)劃。對(duì)策：（1）制定科室培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)，常規(guī)三個(gè)月一次，培訓(xùn)后的一周內(nèi)進(jìn)行考核。（2）新員工入職一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)一周后進(jìn)行考核。之后參照科室常規(guī)三個(gè)月一次考核。

圖1 支架術(shù)后患者健康教育知曉率低的原因

圖2 改善前的柏拉圖

表1 對(duì)策擬定

對(duì)策二，宣教方式未個(gè)體化，合理選擇宣教方法。對(duì)策：針對(duì)個(gè)體化進(jìn)行宣教：將此次收集到的知識(shí)及支架手術(shù)視頻上傳至317護(hù)微信平臺(tái)，制作最新宣教手冊(cè)及海報(bào)。（1）針對(duì)理解力好的患者術(shù)后利用317護(hù)推送知識(shí)，護(hù)士還可運(yùn)用現(xiàn)有的心臟血管模型、圖片講解；組織患者每周參加公休座談會(huì)，或自行閱讀宣教手冊(cè)、海報(bào)。（2）針對(duì)沒(méi)有微信的患者，護(hù)士于患者手術(shù)后宣讀317護(hù)上的知識(shí)給患者及家屬聽(tīng)，患者還可選擇宣教手冊(cè)、海報(bào)進(jìn)行閱讀；護(hù)士運(yùn)用心臟血管模型、圖片，組織患者每周參加公休座談會(huì)進(jìn)行講解與學(xué)習(xí)。（3）針對(duì)文化程度低，接受能力差的患者，通過(guò)平時(shí)責(zé)任護(hù)士的觀察、接觸，直接幫助患者制定處方，護(hù)士宣讀知識(shí)給患者和家屬聽(tīng)，護(hù)士還可以用宣教手冊(cè)、海報(bào)、心臟血管模型、圖片、手術(shù)視頻對(duì)患者進(jìn)行講解。（4）針對(duì)照護(hù)家屬不固定的，接受能力差的患者，護(hù)士宣讀及講解相關(guān)知識(shí)給患者或家屬聽(tīng)，多次宣教，加強(qiáng)對(duì)不同家屬間的宣教。（5）針對(duì)語(yǔ)言溝通不良的患者，尋求擅長(zhǎng)方言、外語(yǔ)的護(hù)士協(xié)助宣教，或手機(jī)下載翻譯軟件協(xié)助宣教。（6）針對(duì)依從性差的患者，加強(qiáng)與患者溝通交流，提高患者對(duì)護(hù)士的信任程度，并從患者生活習(xí)慣、興趣愛(ài)好著手。

對(duì)策三，未及時(shí)更新知識(shí)，宣教途徑單一。對(duì)策：（1）定期更新知識(shí)，拓展學(xué)習(xí)途徑，如參加醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)相關(guān)專(zhuān)題學(xué)習(xí)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)，權(quán)威護(hù)理雜志，相關(guān)微信公眾號(hào)，及時(shí)組織學(xué)習(xí)，或通過(guò)微信群、QQ群學(xué)習(xí)。（2）充分利用317護(hù)平臺(tái)現(xiàn)有的知識(shí)內(nèi)容，并不斷完善宣教內(nèi)容。（3）將此次的健康教育知識(shí)制作成精美易懂的宣教手冊(cè)，放置病房，便于患者閱讀。（4）在317護(hù)平臺(tái)中加入冠心病支架術(shù)視頻宣教。（5）制作宣教海報(bào)貼于病區(qū)宣教墻上。（6）運(yùn)用現(xiàn)有的心臟、血管模型進(jìn)行宣教。（7）每周開(kāi)展一次公休座談會(huì)。

對(duì)策四，對(duì)患者健康知識(shí)掌握情況進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。對(duì)策：護(hù)士個(gè)體化宣教后，次日對(duì)患者及家屬的掌握情況進(jìn)行提問(wèn)，查看317護(hù)平臺(tái)閱讀知識(shí)的情況，針對(duì)掌握不全的患者及家屬重新選擇合適的方法再次宣教。觀察患者住院期間生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、活動(dòng)、用藥、心理情況等，進(jìn)行督促、評(píng)價(jià)、及時(shí)指導(dǎo)。

2.9 效果確認(rèn)

2.9.1 有形成果 經(jīng)上述對(duì)策推行實(shí)施后，于2017年12月—2018年1月，再次調(diào)查心內(nèi)二病區(qū)30例冠心病支架術(shù)后的患者，調(diào)查出患者知曉率為88.5%。較活動(dòng)前改善。改善后：再次到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、驗(yàn)證。改善后的柏拉圖，見(jiàn)圖3。

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后知曉率-改善前知曉率）/（改善前知曉率目標(biāo)值-改善前知曉率）×100%=（88.5%-47.3%）/（85.7%-47.3%）×100=107.3%

進(jìn)步率=改善后知曉率-改善前知曉率/改善前知曉率=88.5%-47.3%/47.3%=87.1%

2.9.2 無(wú)形成果 圈員們?cè)谄饭苋κ址ㄟ\(yùn)用、溝通協(xié)調(diào)、腦力激蕩、個(gè)人成長(zhǎng)、團(tuán)隊(duì)精神、發(fā)掘問(wèn)題6個(gè)方面的能力均有所提高。見(jiàn)圖4。

2.10 標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進(jìn)

將本次活動(dòng)實(shí)施的對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制作宣教流程，針對(duì)患者個(gè)體化宣教制定具體方法，及時(shí)更新宣教知識(shí)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)患者及家屬健康知識(shí)的掌握情況進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。強(qiáng)化理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，能夠?qū)⒔】到逃R(shí)的知曉率鞏固維持或達(dá)到更高。此次品管圈活動(dòng)，有部分圈員對(duì)品管圈QC手法運(yùn)用不夠熟練，通過(guò)加強(qiáng)學(xué)習(xí)后，讓更多的同仁熟悉品管圈活動(dòng)的過(guò)程，QC手法及品管圈在護(hù)理領(lǐng)域中的運(yùn)用。

3 討論

3.1 提高護(hù)士運(yùn)用品管圈活動(dòng)解決臨床護(hù)理問(wèn)題的能力

品管圈就是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題[6]。品管圈活動(dòng)是現(xiàn)階段臨床護(hù)理中應(yīng)用較多的管理方法之一，它是日本石川馨博士于1962年提出的，20世紀(jì)90年代被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并被廣泛應(yīng)用[6]。能不斷提高和改進(jìn)日常的護(hù)理質(zhì)量。此次品管圈活動(dòng)圈員們學(xué)會(huì)了運(yùn)用品管手法、繪制魚(yú)骨圖、特性要因圖、柏拉圖等，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，找出問(wèn)題，分析原因、尋找真因，提出對(duì)策，實(shí)施對(duì)策等等，從而提高了我們的護(hù)士運(yùn)用品管圈解決臨床護(hù)理問(wèn)題的能力。

圖3 改善后的柏拉圖

圖4 無(wú)形成果

3.2 提高護(hù)士的綜合素質(zhì)

品管圈最重要的目的就是發(fā)揮基層員工無(wú)限的腦力資源提出改善創(chuàng)意，提高品質(zhì)意識(shí)、問(wèn)題意識(shí)及改善意識(shí)，使工作更到位、工作質(zhì)量更高[7]。通過(guò)圈會(huì)議，集聚了圈員們的腦力資源，進(jìn)一步激發(fā)圈員們的潛能，主動(dòng)性和積極性得到充分的調(diào)動(dòng)，圈員們分工合作，認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)合作精神。且通過(guò)對(duì)最新知識(shí)的收集，培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高了我們的學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)了我們的業(yè)務(wù)水平。再通過(guò)宣教對(duì)策的實(shí)施，護(hù)理人員可靈活選擇合適的宣教方式，對(duì)患者實(shí)施合理有效的健康教育，患者對(duì)護(hù)理人員的信任度增加，護(hù)理人員與患者的溝通更加密切，進(jìn)一步提高了護(hù)理人員的溝通能力。

3.3 品管圈活動(dòng)規(guī)范了有效健康教育的管理

健康教育是一項(xiàng)有組織、有目的、有系統(tǒng)的教育活動(dòng)，做好健康教育質(zhì)量改進(jìn)工作，不僅能夠強(qiáng)化患者的自我保健意識(shí)，提高自護(hù)水平，同時(shí)對(duì)于提升疾病的臨床治療效果、改善疾病預(yù)后也有幫助[8]。在臨床護(hù)理工作中，健康教育知識(shí)宣教是一項(xiàng)十分重要的任務(wù)，是連接健康保健知識(shí)與患者最終接納并維持健康行為的橋梁，其最終目的是幫助人們建立良好的健康行為[9]。臨床上對(duì)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，可在很大程度增加患者對(duì)健康教育知識(shí)的掌握程度[10-11]。心內(nèi)科護(hù)士必須具備探索知識(shí)和不斷學(xué)習(xí)積極進(jìn)取的能力，將自己的所學(xué)選擇正確的方法，準(zhǔn)確的指導(dǎo)患者，有效的提高患者的健康知識(shí)，改善不良的生活習(xí)慣，提高自我照護(hù)能力，減少和預(yù)防疾病再發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者自我照護(hù)的能力。

綜上所述，此次品管圈活動(dòng)，不僅達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，提高了患者對(duì)健康教育知識(shí)的掌握情況，改善了患者不良的健康行為，也使圈員們獲得了多項(xiàng)無(wú)形成果。