肖 俐 ，于 洋 ，2，陳雯蕾 ，戴智赫 ，呂沛穎 ，高鵬飛 ，吳陳炫 ，王永蘭

（1.天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，天津 300070;2.天津市天津醫(yī)院口腔科，天津 300211）

牙周病是成人失牙的主要原因之一，我國(guó)80%～90%的成人患有不同程度的牙周疾病。牙周病患者缺牙后常伴明顯軟硬組織喪失，同時(shí)鄰牙牙周狀況不良，增加了后期種植修復(fù)的難度，并且增加了種植修復(fù)體行使功能后的生物力學(xué)并發(fā)癥；軟組織喪失降低了種植體軟組織的封閉能力，增加了種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)，也影響其它方式修復(fù)效果。牙周病對(duì)人體健康的影響不僅局限于口腔，也影響患者的全身疾病和健康[1]；重度牙周炎還與某些全身疾病相互影響[2-3]。因此，對(duì)牙周病患者每顆牙進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確評(píng)估、制定合理治療方案對(duì)取得良好的綜合治療效果是非常重要的。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象的選擇 研究對(duì)象取自2014年6月-2016年12月就診于天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院的患者。將重度牙周炎拔除的共46名患者的75顆患牙納入研究，其中包括31顆前牙和44顆后牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度牙周炎需拔除的患牙：探診深度＞6 mm；附著喪失≥5 mm；牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/2；后牙有Ⅱ度及以上根分叉病變。（2）剩余骨壁高度≥3mm，且至少2個(gè)骨壁。（3）至少有一顆鄰牙。（4）經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療，能良好控制菌斑?；颊呔鈪⒓訉?shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲，妊娠期或哺乳期者。（2）急性感染期者。（3）全身系統(tǒng)性疾病或傳染病史者。（4）長(zhǎng)期服用皮質(zhì)類固醇、非甾體類抗炎藥及雙磷酸鹽等影響骨代謝的藥物者。利用隨機(jī)數(shù)字表，將患牙分為拔牙后即刻行ARP的實(shí)驗(yàn)組，以及拔牙后自然愈合的對(duì)照組。另根據(jù)患牙拔除前的牙槽骨喪失量分為A組（骨吸收量為5～7mm）和B組（骨吸收量＞7 mm）。

1.2 器械及材料

1.2.1 牙周治療用器械 牙周探針、Grace刮治器、牙齦分離器、骨膜剝離器和微創(chuàng)拔牙刀購(gòu)自美國(guó)Hu-friedy公司；骨粉輸送器購(gòu)自瑞士Straumann公司；口鏡、鑷子、尖探針、EMS超聲波潔牙機(jī)、注射器、拔牙鉗、刮匙、手術(shù)刀、持針器、血管鉗等。

1.2.2 材料 瑞士蓋氏Bio-Oss?骨粉、Bio-Oss?collagen與Bio-Gide?生物膜。

1.3 治療過(guò)程 術(shù)區(qū)行局部麻醉后微創(chuàng)拔牙，徹底刮除拔牙窩內(nèi)的肉芽組織。翻瓣暴露牙槽嵴頂3～4 mm，將 Bio-Oss? collagen 骨塊和 Bio-Oss?骨粉顆粒輸送到拔牙窩內(nèi)，填滿牙槽窩，覆蓋Bio-Gide?生物膜，膜的邊緣覆蓋牙槽嵴頂2 mm，間斷縫合，上牙周塞治劑。對(duì)照組牙微創(chuàng)拔除，徹底搔刮牙槽窩，間斷縫合。術(shù)后均囑冷敷、服用抗生素3 d，術(shù)后7～10 d拆線。拔牙后6月拍CBCT觀察牙槽骨變化情況。

1.4 缺失牙牙槽嵴高度及寬度的測(cè)定方法

1.4.1 高度 矢狀面上測(cè)缺失牙位頰舌側(cè)牙槽嵴高度。下頜患牙以下頜骨下緣的水平切線為基線，上頜患牙以上頜竇下緣或鼻竇下緣的水平切線為基線。見(jiàn)圖1。

圖1 牙槽嵴高度Fig 1 Height of alveolar ridge

1.4.2 寬度 牙槽嵴頂下方1、4、7 mm處的水平寬度，見(jiàn)圖2。

1.5 缺失牙鄰牙牙槽骨的測(cè)量方法 冠狀位時(shí)鄰牙鄰面的頰、舌側(cè)和中點(diǎn)處釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂?shù)木嚯x測(cè)量。于CBCT預(yù)覽界面中，利用長(zhǎng)度三等分鄰牙的頰舌向長(zhǎng)度（圖3），得到偏頰側(cè)1/3分點(diǎn)及偏舌（腭）側(cè)1/3分點(diǎn)位置。通過(guò)手動(dòng)選擇全景方法，使軸線通過(guò)偏頰1/3分點(diǎn)、中點(diǎn)及偏舌（腭）1/3分點(diǎn)處（圖3），分別得到三個(gè)視圖。隨后在每個(gè)視圖中測(cè)量鄰面頰側(cè)、舌（腭）側(cè)及中點(diǎn)釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂?shù)木嚯x（圖4）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)以上方法測(cè)得拔牙前后缺牙區(qū)牙槽嵴高度寬度的變化數(shù)值以及鄰牙釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂高度的變化數(shù)值，記作“骨吸收量”。運(yùn)用軟件SPSS20.0對(duì)骨吸收量的數(shù)據(jù)（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。組間及組內(nèi)比較均運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

圖2 牙槽嵴最高點(diǎn)下1、4、7 mm處的牙槽嵴水平寬度Fig 2 The widths at 1,4,7 mm below alveolar ridge crest

圖3 測(cè)試牙冠狀全景圖Fig 3 Coronal panorama of the tested teeth

圖4 CEJ至牙槽嵴頂?shù)木嚯xFig 4 Distance between CEJ and alveolar ridge

2 結(jié)果

2.1 ARP對(duì)缺牙區(qū)牙槽骨影響

2.1.1 對(duì)缺牙區(qū)牙槽骨高度的影響 拔牙前與拔牙后6月，實(shí)驗(yàn)組頰側(cè)骨吸收量減少了（0.69±0.36）mm，對(duì)照組減少了（1.77±0.95）mm；實(shí)驗(yàn)組舌側(cè)減少了（0.71±1.51）mm，對(duì)照組減少了（1.71±1.24）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組牙槽骨高度的吸收量差異(mm，x±s)Tab 1 Difference of absorbance of height of alveolar bone between experimental group and control group(mm，x±s)

前牙區(qū)，骨吸收量分別為實(shí)驗(yàn)組舌側(cè)減少了（0.79±2.01）mm，對(duì)照組減少了（2.33±1.44）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 前牙實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組牙槽骨高度的吸收量差異(mm，x±s)Tab 2 Difference of absorbance of height of alveolar bone between front teeth experimental group and control group(mm，x±s)

后牙區(qū)，骨吸收量分別為：實(shí)驗(yàn)組頰側(cè)減少了（0.68±0.90）mm，對(duì)照組減少了（1.81±0.95）mm；實(shí)驗(yàn)組舌側(cè)減少了（0.65±0.98）mm，對(duì)照組減少了(1.33±0.95)mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 后牙實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組牙槽骨高度的吸收量差異(mm，x±s)Tab 3 Difference of absorbance of height of alveolar bone between molar experimental group and control group(mm，x±s)

2.1.2 對(duì)缺牙區(qū)牙槽骨寬度的影響 拔牙前與拔牙后6月相比，實(shí)驗(yàn)組牙槽嵴頂下方1 mm處牙槽骨寬度減少了（2.39±1.34）mm，對(duì)照組減少了（4.63±2.20）mm；實(shí)驗(yàn)組4mm處減少了（1.28±1.18）mm，對(duì)照組減少了（2.15±1.91）mm；實(shí)驗(yàn)組7 mm處減少了（0.81±1.38）mm，對(duì)照組減少了（1.50±1.44）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組牙槽骨寬度的吸收量差異(mm，x±s)Tab 4 Difference of absorbance of width of alveolar bone between experimental group and control group(mm，x±s)

2.1.3 不同骨缺損時(shí)ARP對(duì)牙槽骨高度的影響 實(shí)驗(yàn)組中A組舌側(cè)牙槽骨高度的吸收量，實(shí)驗(yàn)組減少了（1.95±1.68）mm，實(shí)驗(yàn)組中B組增加了（0.41±2.39）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組中A組頰側(cè)與實(shí)驗(yàn)組中B組頰側(cè)相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 不同骨缺損時(shí)牙槽骨高度的吸收量差異(mm，x±s)Tab 5 Difference of absorbance of height of alveolar bone at different bone loss(mm，x±s)

2.1.4 不同骨缺損時(shí)ARP對(duì)牙槽骨寬度的影響 實(shí)驗(yàn)組中A組牙槽嵴頂下7 mm牙槽骨寬度吸收（0.95±0.83），實(shí)驗(yàn)組中B組牙槽嵴頂下7 mm牙槽骨寬度吸收（1.08±1.30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組中A組牙槽嵴頂下1 mm、4 mm牙槽骨寬度吸收相比實(shí)驗(yàn)組中B組牙槽嵴頂下1 mm、4 mm牙槽骨寬度吸收差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表6。

表6 不同骨缺損時(shí)牙槽骨寬度的吸收量差異(mm，x±s)Tab 6 Difference of absorbance of width of alveolar bone at different bone loss(mm，x±s)

2.2 ARP對(duì)缺失牙鄰牙的影響

2.2.1 對(duì)缺失牙鄰牙鄰面骨高度的影響 拔牙前與拔牙后6個(gè)月，鄰牙鄰面的中間骨吸收量為：實(shí)驗(yàn)組增加了（0.48±1.51）mm，對(duì)照組減少了（0.55±1.07）mm；鄰面的舌側(cè)骨吸收量為：實(shí)驗(yàn)組增加了（0.22±1.02）mm，對(duì)照組減少了（0.37±0.82）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。頰側(cè)骨吸收量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表7。

表7 缺失牙鄰牙鄰面骨吸收量的差異(mm，x±s)Tab 7 Difference of bone absorbance of the proximal surface of the adjacent teeth(mm，x±s)

2.2.2 不同骨缺損的患牙ARP對(duì)鄰牙鄰面骨高度的影響 A組中鄰牙鄰面的舌側(cè)牙槽骨吸收量分別為：實(shí)驗(yàn)組增加了（0.04±0.37）mm，對(duì)照組減少了（0.50±0.90）mm；B組中鄰面舌側(cè)骨吸收量分別為：實(shí)驗(yàn)組增加了（0.26±1.11）mm，對(duì)照組減少了（0.32±0.80）mm；B組中鄰面的中間骨吸收量分別為：實(shí)驗(yàn)組增加了（0.43±1.53）mm，對(duì)照組減少了（0.61±1.24）mm。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表8。

表8 不同骨缺損時(shí)鄰牙骨吸收量差異(mm，x±s)Tab 8 Difference of bone absorbance of the adjacent teeth at different bone loss(mm，x±s)

3 討論

重度牙周炎患牙牙槽骨通常吸收至根尖1/3甚至更多，牙周袋內(nèi)大量致病菌存在，細(xì)菌的感染和牙槽骨破壞往往波及鄰牙。盡快拔除患牙，利于炎癥的控制，拔牙后，牙槽窩自然愈合過(guò)程中，牙槽嵴高度寬度均會(huì)減少，為后期修復(fù)帶來(lái)困難[4-5]。臨床研究也表明牙拔除后牙槽嵴會(huì)發(fā)生高度寬度改變[6]。單顆牙拔除，頰側(cè)骨吸收比舌側(cè)多，磨牙的吸收比前牙多[7-8]。拔牙同期行ARP可徹底刮除牙槽窩內(nèi)肉芽組織及鄰牙牙石，同時(shí)對(duì)鄰牙行引導(dǎo)性組織再生術(shù)，減少缺牙區(qū)骨高度寬度降低，同時(shí)鄰牙鄰面骨高度一定程度恢復(fù)。ARP即牙槽嵴保存術(shù)是指牙齒拔除同期在拔牙窩內(nèi)植入骨材料和生物膜等，從而有效保存牙槽嵴骨量的一種技術(shù)。拔牙窩填塞骨移植材料及引導(dǎo)牙槽骨再生是臨床牙槽嵴保存術(shù)常用的方法[9]。牙槽嵴保存術(shù)使用不同的骨移植材料，效果無(wú)明顯差異[10-11]。但是有Meta分析行ARP時(shí)使用凍干骨移植材料和生物膜，在減少骨高度吸收方面可能是最有效的；而自體骨移植在減少牙槽骨寬度吸收是相對(duì)有效的[12]?？傊?，ARP已經(jīng)成為口腔醫(yī)學(xué)的重要組成部分，尤其牙周炎患牙拔除后需種植者要考慮是否同期行ARP。

Avila等[13]對(duì)ARP效果的Meta分析表明ARP對(duì)保存牙槽嵴高度寬度是有效的。De Barros等[14]通過(guò)形態(tài)學(xué)和顯微CT研究拔牙后行ARP組有效的保存了牙槽嵴高度寬度。Sun等[15]使用膠原基質(zhì)和膠原膜與同種異體骨組合對(duì)骨保護(hù)的功效研究，與沒(méi)有ARP相比，不但顯著降低了牙槽嵴吸收，并保持了頰側(cè)軟組織。但是ARP用于重度牙周炎以及對(duì)鄰牙牙槽骨影響研究較少。故本研究以重度牙周炎患牙為研究對(duì)象，使用能較精確反映骨量三維改變，又便于研究分析的CBCT。測(cè)量基線的確定有助于在兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)在相同位置處測(cè)量。根據(jù)Lambert等2012年提出的方法[16]及趙麗萍等的方法[17]，能較全面地評(píng)估缺牙區(qū)頰舌側(cè)骨高度，牙槽嵴頂下方不同高度處的水平寬度，以及鄰牙鄰面不同部位骨高度變化。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，重度牙周炎患牙拔牙同期行ARP，缺牙區(qū)牙槽嵴高度寬度的喪失低于自然愈合的位點(diǎn)。許多研究顯示[18]牙槽骨寬度的喪失較高度更加明顯，甚至牙槽骨寬度吸收可達(dá)50%。本實(shí)驗(yàn)組牙槽骨高度的吸收量均值小于2 mm；而對(duì)照組前牙區(qū)的牙槽骨高度吸收量均值大于2 mm，后牙區(qū)小于2 mm。這可能與前牙區(qū)束狀骨的存在有關(guān)，在束狀骨中Sharpey纖維連接了牙周膜牙槽骨。同時(shí)，Sharpey纖維連接牙骨質(zhì)與牙周膜。所以束狀骨像牙周膜一樣，依附于牙齒。因此拔牙后束狀骨的吸收不可避免，目前常無(wú)避免的方法[19]。尤其前牙區(qū)，頰側(cè)骨壁薄，同時(shí)伴牙周炎時(shí)拔牙后頰側(cè)骨板喪失更多。

牙槽骨寬度實(shí)驗(yàn)組吸收量均值小于3 mm，而對(duì)照組吸收量多達(dá)5 mm。重度牙周炎患牙拔牙后牙槽嵴變得十分狹窄，故拔牙后行ARP維持牙槽嵴寬度十分必要。本實(shí)驗(yàn)證明牙槽骨寬度喪失較高度明顯，ARP減少牙槽嵴寬度的喪失。另外不同程度的牙槽骨吸收拔牙后行ARP，牙槽骨吸收均小于未行ARP組，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組A組牙槽骨吸收小于實(shí)驗(yàn)組B組，A組對(duì)照組牙槽骨吸收小于B組對(duì)照組。這與劉宇明等的研究一致[20]，其研究骨吸收小于5 mm為A組，大于5 mm為B組，行ARP后植入種植體3個(gè)月內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組A和B與對(duì)應(yīng)對(duì)照組種植體穩(wěn)定性有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尤其實(shí)驗(yàn)組B植體穩(wěn)定性明顯高于對(duì)照組B植體穩(wěn)定性。均說(shuō)明牙槽嵴保存術(shù)有助于增加牙槽骨骨量，并為延期種植提供良好條件；對(duì)牙槽嵴骨缺損量＞5 mm的患者，其作用更明顯[21]；本研究選擇的對(duì)象為重度牙周炎患者，牙槽骨吸收量絕大多數(shù)大于7 mm，對(duì)于大于7 mm者是否有更明顯的作用，有待結(jié)合后期種植修復(fù)植體的直徑長(zhǎng)度的選擇及植體初期穩(wěn)定性等進(jìn)行更深入的研究，從而掌握ARP最佳適應(yīng)證，在不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)縮短患者治療時(shí)間并獲得最佳修復(fù)效果。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)缺牙區(qū)鄰牙鄰面牙槽骨高度有所增加，而對(duì)照組高度減少。行ARP不僅保存了缺牙區(qū)牙槽嵴高度寬度，重要的還為鄰牙提供了良好的成骨條件，鄰牙牙周組織得以部分再生。對(duì)照組患牙拔除后鄰牙未大量的骨喪失，吸收量均值＜1 mm。因拔牙后感染得到控制，控制了牙周疾病發(fā)展。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比鄰面的中間及舌側(cè)位點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而頰側(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于頰側(cè)骨壁薄，即便植入生物材料，也可能不可避免頰側(cè)骨的喪失。

牙周炎患牙拔除后缺牙區(qū)牙槽嵴高度寬度降低，同時(shí)余牙負(fù)擔(dān)加重，鄰牙健康受到影響。行ARP可減少牙槽嵴高度寬度的降低，又利于恢復(fù)鄰牙牙槽嵴高度，增加牙周支持力，利于后期的修復(fù)。若種植修復(fù)，一定的牙槽嵴高度寬度必不可少，鄰牙牙周健康可減少種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)。鄰面牙槽骨高度是齦乳頭成形的基礎(chǔ)，為美學(xué)修復(fù)提供保障。固定義齒或可摘義齒修復(fù)，更需穩(wěn)固的基牙，牙周炎患牙承擔(dān)過(guò)大咬合力，會(huì)加速牙周疾病的發(fā)展，導(dǎo)致更多牙齒喪失。ARP有助于拔牙位點(diǎn)牙槽嵴保存及鄰牙牙槽骨的恢復(fù)，從而利于后期缺失牙的修復(fù)，為臨床醫(yī)師對(duì)重度牙周炎患牙制定合理治療方案提供理論參考。