蔡翩翩，杜 雪

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300052）

陰道斜隔綜合征（obliquevaginal septum syndrome,OVSS)，又被稱為Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome（HWWS），是一種罕見的女性生殖道畸形，發(fā)病率0.1%～3.8%[1]，其基本特點包括雙宮體、雙宮頸、雙陰道(一側陰道正常，一側陰道完全或不完全閉鎖），多伴有閉鎖陰道側的泌尿系統(tǒng)畸形。其具體發(fā)病機制尚不清楚，可能是由未知原因導致的胎兒發(fā)育過程中苗勒管或是中腎管發(fā)育異常引起的。國際上通常將此病分為完全閉鎖型和不完全閉鎖型，Lan等[2]統(tǒng)計1986年1月-2013年3月就診于北京協(xié)和醫(yī)院確診為陰道斜隔綜合征的患者，包括24例完全閉鎖型和55例不完全閉鎖型，這是目前為止包含病例數(shù)最多的案例報道，由于缺乏較大的數(shù)據(jù)分析，兩種類型的具體發(fā)病率尚未有報道。該疾病的臨床癥狀與其陰道閉鎖的程度有關，常見的癥狀包括周期性盆腔疼痛、痛經(jīng)、婦科檢查時觸及腫物等。陰道斜隔綜合征臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常導致診斷困難和治療延遲，臨床工作中我們需要了解該疾病，才能避免多種嚴重的并發(fā)癥，為患者保持正常生育能力。

1 病例資料

患者，女，16歲，19 d前患者經(jīng)期來潮后，出現(xiàn)腹痛，逐漸加重，就診于當?shù)啬吃?，行腹部B超發(fā)現(xiàn)子宮先天發(fā)育異常-雙角子宮？盆腔內混合回聲腫物伴周圍積液（畸胎瘤？），為求進一步診治，1周前患者就診于我院門診，要求子宮畸形矯治及畸胎瘤剝除術，查體時發(fā)現(xiàn)患者外陰陰道分泌物為膿性，有惡臭味，追問病史患者于4月前有2次性生活史，其后開始出現(xiàn)陰道分泌物，量不多，伴有間斷發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，伴腰酸，但無腹痛及異常陰道出血等，當?shù)蒯t(yī)院曾診斷為“尿路感染”給予抗生素治療（具體不詳）。婦科檢查：外陰（-），陰道暢，其內可見大量膿性分泌物，陰道頂端未見宮頸，但可觸及宮頸表面有隔相阻，宮頸位于左后方，擠壓左側陰道壁，有膿液自此宮頸口流出，子宮前位，增大如孕40 d，質中，子宮左前方可觸及一腫物，大小約8 cm×7 cm，質韌，活動，壓痛（-），右側附件未及異常。初步診斷：陰道斜隔綜合征及輸卵管卵巢膿腫。完善相關檢查，陰道B超：考慮雙子宮；盆腔左側囊性包塊，考慮包裹性積液；陰道左側囊性包塊，考慮陰道隔后積膿。盆腔MR增強：1.考慮縱隔子宮畸形（雙子宮、雙陰道型），伴左側陰道擴張、積膿；2.盆腔包塊，考慮膿腫（圖1）。中腹部MR增強：雙腎未見異常。陰道分泌物培養(yǎng)：大腸埃希菌。入院診斷：1.陰道斜隔綜合征2.盆腔膿腫（輸卵管卵巢膿腫）。

圖1 術前婦科B超及盆腔核磁

入院后給予頭孢西丁2 g Bid抗感染治療3 d后，于全麻下行腹腔鏡探查+陰道斜隔切除+宮腔鏡檢查，術中見盆腔包裹性積液，左側輸卵管卵巢膿腫、子宮畸形（雙子宮）（圖2），經(jīng)患者父母知情同意后決定行左側附件切除。宮腔鏡下見：陰道兩側壁未見孔隙及明顯的膨隆，僅見一側宮頸，外觀大致正常，擠壓宮頸旁左側陰道壁，可見大量粘稠膿液自右宮頸口流出，于陰道左側壁上1/3處穿刺，見淡黃色粘稠膿液流出，惡臭，沿穿刺孔縱行切開陰道壁，見大量淡黃色粘稠膿液流出，全部引流后取細菌培養(yǎng)，由此孔進入，可見左側宮頸發(fā)育不全，呈皺縮樣，中央可見宮頸外口。仔細檢查左右側宮頸管，內可見一小孔樣裂隙，自左側宮頸管內注入美蘭溶液，可見右側宮頸小孔樣裂隙藍染，表面粘液藍染（圖3）。術后行陰道膿液培養(yǎng)：棒狀桿菌屬，左附件膿液培養(yǎng)：鳥腸球菌。術后診斷：1.陰道斜隔（Ⅲ型無孔斜隔合并宮頸瘺管型）；2.陰道積膿；3.子宮畸形（雙子宮）；4.左側輸卵管卵巢膿腫；5.子宮內膜息肉；6.盆腔復雜粘連；7.中度貧血。

圖2 術中腹腔鏡下所見

圖3 術中宮腔鏡所見

2 討論

陰道斜隔綜合征是一種罕見的生殖系統(tǒng)畸形，發(fā)病率0.1%～3.8%[1]。其基本特點是雙宮體、雙宮頸、雙陰道（一側陰道正常，一側陰道完全或不完全閉鎖），多伴有閉鎖陰道側的泌尿系統(tǒng)畸形，以腎臟缺如多見。由Herlyn和Werner在1971年報道而被稱為 Herlyn-Werner syndrome[3]，1976 年 Wunderlich又報道了腎發(fā)育不全與同側陰道閉鎖的關聯(lián)[4]，故陰道斜隔綜合征又被稱為Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome，HWWS。通常表現(xiàn)為青春期盆腔疼痛、痛經(jīng)、陰道或者盆腔腫物，以及罕見的陰道膿性分泌物等。

2.1 HWWS的病因及發(fā)病機制 HWWS的發(fā)病機制尚未完全清楚，目前普遍認為是胎兒發(fā)育過程中苗勒管發(fā)育異常所致[5-6]。正常女性生殖管道的發(fā)育過程是，左右兩側苗勒管在中腎管的引導下，上段和中段演化成兩側輸卵管，兩側副中腎管的下段在中央融合形成子宮及陰道上2/3，陰道下1/3的部分則由泌尿生殖竇后壁的竇結節(jié)增生而成的陰道板形成，從而在中線形成單一的子宮體、子宮頸及陰道，而保留左右各一的輸卵管。陰道斜隔綜合征胚胎學方面的機制可能有兩種情形：一是胚胎發(fā)育過程中由于致畸因素的存在，兩條苗勒管的融合受到干擾，無法融合；二是一側中腎管發(fā)育異常，導致同側腎臟異常，同時也無法引導苗勒管融合，從而形成雙套生殖道[7]。

2.2 HWWS的分型 1985年北京協(xié)和醫(yī)院的卞美璐等[8]將此病分為3型：Ⅰ型（無孔斜隔型）、Ⅱ型（有孔斜隔型）、Ⅲ型（無孔斜隔合并宮頸瘺管型）。按照該分型，該病人屬于III型。

但這個分類在歐美國家沒有被廣泛使用，國際上通常將陰道斜隔綜合征分為完全閉鎖型和不完全閉鎖型[9-10]。2015年Lan等[2]對1986年1月-2013年3月北京協(xié)和醫(yī)院收治的79例患者進行歸納，完全閉鎖型出現(xiàn)癥狀和診斷的平均年齡是13歲，不完全閉鎖型出現(xiàn)癥狀的平均年齡是21歲，診斷的平均年齡是25歲。完全閉鎖型患者月經(jīng)初潮至出現(xiàn)周期性盆腔痛的時間間隔是3月，而在不完全閉鎖型則為3年。盆腔子宮內膜異位癥發(fā)生率在完全閉鎖型（38%，9/24）的患者顯著高于不完全閉鎖型患者（13%，7/55；P＜0.05）。此外，急性盆腔炎的發(fā)生率完全閉鎖型（4%，1/24）的患者顯著低于不完全閉鎖型(27%,15/55；P＜0.05)。這兩種類型的臨床特征存在顯著的差異性，因此，Lan等[2]也建議將HWWS分為完全閉鎖型和不完全閉鎖型兩種類型。

2.3 HWWS的臨床表現(xiàn) 大部分HWWS患者在青春期發(fā)病，通常發(fā)生在月經(jīng)初潮后的2～12個月，臨床癥狀與陰道閉鎖程度有關。常見的癥狀包括周期性盆腔疼痛、痛經(jīng)、婦科檢查時觸及腫物等，少見的癥狀如：原發(fā)性閉經(jīng)、性交困難、尿路感染、血腫自發(fā)性破裂、不孕以及產(chǎn)科并發(fā)癥等，甚至有些患者以陰道膿性分泌物、經(jīng)間期出血等來診。完全閉鎖型患者發(fā)病年齡小，初潮后發(fā)病早，痛經(jīng)嚴重，多伴有一側下腹痛，因長期經(jīng)血倒流，可引起子宮內膜異位癥。陰道檢查可觸及囊性腫物固定在一側陰道壁和穹窿上，位置比較低，腫物較硬，宮腔積血時可觸及子宮增大。不完全閉鎖型患者主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、陰道膿性或血性分泌物，因隔后腔內長期積膿，可繼發(fā)感染導致盆腔炎或盆腔膿腫。陰道檢查見膿液自陰道頂端流出[11]。

本例患者，13歲月經(jīng)初潮，僅在宮頸上存在微小孔隙，隨著月經(jīng)周期，由于陰道不完全阻塞，部分月經(jīng)血逐漸積累在阻塞側陰道里，再進入子宮及同側輸卵管，可能有一部分血液被吸收，所以患者無明顯的阻塞癥狀?；颊呤状涡陨钪?，使病原體容易通過陰道向上感染，術中膿液淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、陰道毛滴蟲等培養(yǎng)均為陰性，但患者陰道微生態(tài)檢查為細菌性陰道病，寄居于陰道內的需養(yǎng)菌和厭氧菌等內源性病原體可以沿著生殖道黏膜上行蔓延，阻塞側陰道、子宮、輸卵管里的積血成為良好的培養(yǎng)基，逐漸發(fā)展成陰道膿腫及輸卵管卵巢膿腫。另一方面，長期的積血、慢性炎癥，使輸卵管、卵巢及腸管粘連，積血被包裹在厚囊壁、腹膜及粘連帶內，阻止了感染蔓延，因此，該患者非常幸運，并未發(fā)生彌漫性腹膜炎、敗血癥及膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。

2.4 HWWS的診斷 HWWS的早期診斷和治療，能夠緩解急性癥狀，保持正常生育能力并預防多種并發(fā)癥。但由于HWWS的癥狀和體格檢查都沒有特異性，常延誤診斷。超聲檢查具有快捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點，是診斷HWWS的首選檢查。而磁共振成像（MRI）能更精確地分辨雙子宮、阻塞性陰道斜隔和同側泌尿系統(tǒng)畸形的具體特征，可以指導手術方案的制定和實施，因此超聲和MRI是HWWS診斷和制定手術方案中最適宜的檢查方法[12-13]。當然，腹腔鏡檢查是診斷女性生殖系統(tǒng)先天性異常的黃金標準[5，12]，當診斷不能明確或者沒有條件進行MRI時，腹腔鏡可以作為保留手段。

絕大部分的HWWS伴有閉鎖陰道側的腎發(fā)育不全，以腎臟缺如多見，此外還可表現(xiàn)為其他的泌尿系統(tǒng)畸形如：腎臟、輸尿管畸形（異位腎、重復腎、輸尿管異位開口、輸尿管囊腫等）[14]。Haddad等[15]總結了42例陰道斜隔綜合征患者的資料，除了一例患者雙腎正常以外，其余的41例均存在單側腎異常，52%的腎異常發(fā)生在右側。Magee等[16]根據(jù)胚胎發(fā)育異常出現(xiàn)的時期將泌尿生殖系統(tǒng)畸形分為3型，I型（胚胎發(fā)育4周之前）生腎嵴未分化階段出現(xiàn)異常，導致單側或雙側腎發(fā)育不良及苗勒管結構異常。II型（胚胎發(fā)育第4周）中腎管和輸尿管芽分化異常，導致苗勒管不完全融合，只有單側與泌尿生殖竇接觸，另一側形成陰道盲端。III型（胚胎發(fā)育4～6周），生腎索未能分化成后腎胚基，導致腎發(fā)育不良，而因為該階段中腎管及苗勒管不受影響，所以生殖系統(tǒng)發(fā)育正常。我們報道的這個案例屬于II型發(fā)育畸形，但是該患者沒有泌尿系統(tǒng)畸形，原因不清楚，可能該類型的苗勒管發(fā)育畸形的發(fā)生不都是伴隨在中腎管發(fā)育畸形之后發(fā)生，但無疑非常罕見[17]。

存在單側腎發(fā)育不全的女性，有25%～50%的可能合并相關生殖器異常，這類女性應該在月經(jīng)初潮前行婦科影像學檢查排除子宮和陰道異常，因為對HWWS患者如果能早期診斷、及時進行手術矯正，通常能有效阻止子宮內膜異位癥、盆腔炎、粘連等對生育造成的不良影響，預后良好[18]。

本例患者也曾以“發(fā)熱、腹痛”就診于外院，診斷為“尿路感染”，收住泌尿科行抗感染治療，然而病情未完全好轉，后因月經(jīng)來潮，腹痛加重，行婦科B超發(fā)現(xiàn)子宮先天發(fā)育異常-雙角子宮？盆腔內混合回聲腫物（畸胎瘤？），診斷的延遲可能由于該疾病較為罕見，部分醫(yī)師對這種疾病的了解不足，未進行全面、詳細的病史詢問有關。此外，規(guī)律的月經(jīng)、陰道出口不完全阻塞和血腫擴張緩慢也是診斷延遲的原因。診斷延遲可導致子宮內膜異位癥、粘連、不孕癥和感染等并發(fā)癥[13]。

2.5 HWWS的治療 HWWS治療的目的是解除梗阻、緩解癥狀、保護性功能和生育功能。最好的治療方法是手術徹底切除阻塞的陰道斜隔，保證引流通暢[19]。關于HWWS患者行陰道斜隔切除術的時機，通常不推薦在嬰兒期進行，但是在青春期前或之后仍有爭議。本例患者是在青春期之后發(fā)現(xiàn)的，已經(jīng)發(fā)生輸卵管卵巢膿腫，導致必須行左附件切除，有可能對未來的生育造成不良影響。另外，HWWS婦女月經(jīng)初潮后可能發(fā)生盆腔感染、子宮內膜異位癥等并發(fā)癥，有潛在的子宮切除可能。這表明在月經(jīng)初潮前切除已知陰道斜隔可能會阻止?jié)撛诓l(fā)癥；但另一方面，在青春期前行陰道斜隔切除，可能使陰道狹窄和宮頸裂傷的風險增高，在青春期后需要進一步的處理[20]。由于缺乏指南指導，手術的最佳時機尚無統(tǒng)一規(guī)范。我們建議在月經(jīng)初潮后不久，即行手術治療，以預防嚴重的并發(fā)癥。

宮腔鏡下陰道斜隔切除是治療青少年HWWS的一種切實可行方法，Eun等[21]報道了1例通過宮腔鏡成功切除陰道斜隔的病例，不僅為患者保留處女膜的完整性，而且由于宮腔鏡檢查有放大作用，使得手術操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快。陰道腫物如果體積小，會給傳統(tǒng)的經(jīng)陰道手術帶來困難，而宮腔鏡手術空間大，易于發(fā)現(xiàn)小的斜隔孔，更好的評估外露宮頸與陰道斜隔的關系，觀察宮頸管有無瘺孔，檢查兩側子宮發(fā)育大小，明確宮腔縱隔、子宮內膜、輸卵管開口情況。宮腔鏡膨宮液的沖洗作用可以清理積膿的隔后腔和宮腔，徹底清除感染灶[22]。

腹腔鏡檢查不是必須的，但可以進一步證實影像學診斷。有盆腔包塊，高度懷疑子宮內膜異位癥、膿腫、不孕等情況時，我們建議腹腔鏡檢查以幫助診斷及治療，明確子宮畸形，解除盆腔粘連，去除盆腔子宮內膜異位病灶，改善患者腹痛癥狀，提高生育能力。

綜上所述，HWWS是一種罕見的生殖系統(tǒng)畸形，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診、誤治，臨床工作中我們需要了解該疾病，以期早期發(fā)現(xiàn)，及時診治，防止并發(fā)癥，保護生育能力。超聲、MRI是診斷和制定手術方案最適宜的檢查方法，陰道斜隔切除術是目前最根本的手術方式，宮腔鏡及腹腔鏡檢查能夠幫助診斷和治療，值得推廣。