李琦　程瑞動　聞萬順　葉祥明

[摘要] 目的 觀察反復(fù)促通療法（repetitive facilitative exercise，RFE）結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）對腦卒中后上肢功能障礙的影響。 方法 選取2016年1月～2017年12月在我院住院治療的腦卒中后上肢運動功能障礙（Brunnstrom分期≥Ⅲ期，病程3～13周）的患者共30例，隨機分為對照組、RFE組和聯(lián)合組，每組10例。對照組給予常規(guī)康復(fù)治療，RFE組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加反復(fù)促通療法治療，聯(lián)合組在RFE組基礎(chǔ)上輔以rTMS治療，刺激頻率為1.0 Hz。于治療前、治療4周后采用簡易Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）、上肢動作研究量表（ARAT）、改良Ashworth痙攣評定量表（MAS）評分評價療效。 結(jié)果 三組患者治療前各項指標(biāo)均無顯著差異（P>0.05）；RFE組和聯(lián)合組治療前后FMA評分均顯著改善，組間對比發(fā)現(xiàn)，治療后RFE組和聯(lián)合組FMA評分明顯優(yōu)于對照組，且聯(lián)合組明顯優(yōu)于RFE組（P<0.05）；三組治療前后ARAT評分均有顯著改善，組間對比發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組較對照組ARAT評分有明顯提高（P<0.05）。治療后三組MAS評分均無明顯改善，組間比較也沒有明顯差異。 結(jié)論 反復(fù)促通療法配合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可改善卒中后患者上肢功能障礙，且兩種方法聯(lián)合效果更佳。

[關(guān)鍵詞] 反復(fù)促通療法；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；上肢功能障礙；腦卒中；康復(fù)

[中圖分類號] R743.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）26-0001-05

Evaluation on the efficacy of repetitive facilitative exercise combined with low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for post-stroke upper extremity dysfunction

LI Qi CHENG Ruidong WEN Wanshun YE Xiangming

Department of Rehabilitative Medicine， Zhejiang Provincial People's Hospital， the People's Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To observe the effect of repetitive facilitative exercise（RFE） combined with repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） on post-stroke upper extremity dysfunction. Methods A total of 30 patients with post-stroke upper extremity motor dysfunction（Brunnstrom stage≥stage Ⅲ， duration 3-13 weeks） who were hospitalized in Zhejiang Provincial People's Hospital from January 2016 to December 2017 were selected. They were randomly divided into control group， RFE group and combination group， with 10 cases in each group. The control group was given conventional rehabilitative treatment. The RFE group was further given RFE on the basis of the conventional rehabilitative treatment. The combination group was further given rTMS on the basis of the RFE group. The stimulation frequency was 1.0 Hz. Efficacy was evaluated by simple Fugl-Meyer motor function scale（FMA）， upper limb movement study scale （ARAT） and modified Ashworth spasm assessment（MAS） scores before treatment and 4 weeks after treatment. Results There was no significant difference in all indexes before treatment among the three groups（P>0.05）； in the RFE group and the combined group， the FMA scores were significantly improved before and after treatment. It was found that after treatment， FMA scores in the RFE group and the combined group were significantly better than those in the control group. The combined group was significantly better than the RFE group（P<0.05）； the ARAT scores in all the three groups were significantly improved before and after treatment. It was found that the ARAT score in the combined group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. After treatment， there was no significant improvement in the MAS scores in the three groups， and there was no significant difference among the groups. Conclusion Repetitive facilitative exercise combined with low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation can improve upper extremity dysfunction in stroke patients， and the combined efficacy of the two methods is better.

[Key words] Repetitive facilitative exercise （RFE）； Repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS）； Upper extremity dysfunction； Cerebral stroke； Rehabilitation

腦卒中作為一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點。近年來，腦卒中發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，在我國每15秒就有1個腦卒中新發(fā)病例，每21秒就有1人死于腦卒中，是目前導(dǎo)致患者死亡的三大主要病因之一，而幸存者也大多遺留功能障礙[1-3]。循證醫(yī)學(xué)證實，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的辦法[4]，因此，尋找有效的、安全的治療方法具有重要的臨床意義。反復(fù)促通療法（repetitive facilitative exercise，RFE）是一項由日本的川平和美教授提出的新的偏癱后運動功能恢復(fù)理念，用于卒中后上肢功能康復(fù)[5，6]，RFE運用高重復(fù)頻率和神經(jīng)誘發(fā)模式，抑制協(xié)同運動，誘發(fā)偏癱側(cè)肢體活動，RFE為上肢及手指提供充分的物理刺激來提升下行運動神經(jīng)的興奮性，從而使患者發(fā)起隨意運動。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一項具有無創(chuàng)、無痛、簡便、安全等特點的神經(jīng)電生理技術(shù)，通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性改變神經(jīng)功能可塑性[7]，其中低頻（1Hz）rTMS作用于健側(cè)運動皮質(zhì)可以降低其興奮性，使雙側(cè)大腦半球之間抑制失衡得以糾正，從而間接增加患側(cè)皮質(zhì)興奮性[8]，已廣泛應(yīng)用于腦卒中康復(fù)領(lǐng)域。REF可以與其他治療方案相結(jié)合，如神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）、直接震動刺激（direct application of vibratory stimulation，DAVS）等[9]以增強治療療效，而目前尚缺少有關(guān)REF聯(lián)合rTMS對卒中后康復(fù)療效的研究，本文擬聯(lián)合應(yīng)用RFE和rTMS療法，探討其對腦卒中后上肢運動功能障礙的療效，為臨床優(yōu)化腦卒中康復(fù)策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年12月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中后上肢運動功能障礙的患者共30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中的診斷符合《中國腦血管病防治指南》（2010版）缺血性卒中和出血性卒中診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，通過頭部CT和（或）MRI檢查，明確病灶僅累及單側(cè)大腦半球；（2）首次發(fā)?。唬?）年齡18～80歲；（4）病程3～13周；（5）上肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，并有簡單指令動作；（6）所有患者均自愿參加本試驗并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體內(nèi)有金屬異物，如安裝有心臟起搏器、動脈支架等；（2）上肢有嚴(yán)重的攣縮、疼痛或感覺障礙；（3）合并心、肺等重要臟器功能衰竭，臨床不穩(wěn)定；（4）癲癇或合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如周圍神經(jīng)病、運動神經(jīng)元病等；（5）嚴(yán)重的失語癥或認(rèn)知障礙不能配合者。根據(jù)隨機數(shù)字表，將30例患者隨機分成對照組、RFE組和rTMS及RFE聯(lián)合組，每組10例。三組年齡、性別、病程、病變部位（左側(cè)和右側(cè)大腦半球）、腦卒中類型（缺血性和出血性卒中）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者均同時接受常規(guī)藥物及康復(fù)治療，其中康復(fù)治療主要包括日常生活活動能力、物理因子治療、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以及言語治療。RFE組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加反復(fù)促通療法治療，聯(lián)合組在RFE組基礎(chǔ)上輔以rTMS治療，具體治療方法及時間如下。

1.2.1 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 儀器：英國Magstim公司生產(chǎn)的Magstim rapid 2重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器（線圈形狀如“8”字形，直徑7 cm，最大強度2.0 T，刺激深度可達皮下2 cm處）。由同一位康復(fù)治療師進行操作治療。治療時，患者全身放松，取坐位，將磁刺激線圈中心對準(zhǔn)患者健側(cè)初級運動皮質(zhì)（M1）上肢投射區(qū)（采用國際腦電圖學(xué)會10/20系統(tǒng)定位）。治療參數(shù)：刺激頻率1.0 Hz，刺激強度為90%靜息運動閾值，間隔時間3 s，重復(fù)48次，共224個脈沖。每天治療1次，每次20 min，每周5 d，共治療4周。

1.2.2 反復(fù)促通療法[9] 反復(fù)促通療法旨在引出肩、肘、腕、手指的運動，減少協(xié)同運動。治療師給予口頭指示，如“彎曲/伸展”或者“1、2、3”。共包括8個特殊的運動模式：（1）仰臥位，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)彎曲到90°；（2）仰臥位，肩關(guān)節(jié)水平屈/伸，肘關(guān)節(jié)屈曲70°～110°；（3）仰臥位，肩關(guān)節(jié)屈曲/內(nèi)收/外旋，前臂旋后，肘關(guān)節(jié)屈曲，同時手腕和手指屈曲。肩關(guān)節(jié)伸/外展/內(nèi)旋，前臂旋前，肘關(guān)節(jié)伸直，同時腕背屈，手指伸展；（4）肩關(guān)節(jié)屈曲/外展/外旋，肘關(guān)節(jié)伸直，同時腕背屈，手指伸展；（5）坐位，前臂旋后/內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲90°；（6）仰臥位，腕背屈，前臂內(nèi)旋，手指伸展；（7）仰臥位，腕屈曲，手指伸展；（8）坐位，腕屈曲，手指伸展/屈曲。每個病人的治療包括至少5個，最多8個模式，選擇模式的數(shù)量由患者的運動損傷程度決定。選擇治療模式的原則：（1）著重于近端肌肉組織；（2）逐漸增加運動強度；（3）重視運動的本質(zhì)（如：為了促進捏動作的恢復(fù)，第1、2個手指分開訓(xùn)練，而第3、4個手指一起訓(xùn)練）。每個模式練習(xí)2組，每組50次，中間休息1～2 min。因此每次訓(xùn)練，總共重復(fù)500～800次。RFE治療每天1次，每次40 min，每周5 d，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

由康復(fù)評定小組在治療前、治療4周后對三組患者采用Fugl-Meyer運動功能量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）、上肢動作研究量表（Action Research Arm Test，ARAT）評定三組患者上肢運動功能和改良Ashworth痙攣評定量表（Modified Ashworth asticity Scale，MAS）評估患者肌張力。

1.3.1 簡易Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）[10] 評價上肢運動功能，分為33項內(nèi)容，每項為3級評分（0=不能完成；1=部分完成；2=全部完成），共66分，上肢運動功能恢復(fù)越好，評分越高。

1.3.2 上肢動作研究量表（ARAT）[11] ARAT用于評估上肢力量、敏捷度及協(xié)調(diào)性，分4部分（抓、握、捏和粗大運動），共19項，每項為4級評分（0=不能完成；1=只能完成一部分；2=能完成，但動作慢或笨拙；3=能正確完成），總分57分。

1.3.3 改良Ashworth痙攣評定量表（MAS）[12] MAS用于評估病損側(cè)上肢肘、腕、手指屈肌張力，為了便于統(tǒng)計，MAS評分（0、1、1+、2、3、4）分別記為（0、1、2、3、4、5分）。本研究評估上肢肌張力采用肘屈肌及腕屈肌MAS評分[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗的Fisher確切概率法。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者共計30例患者均完成4周的康復(fù)訓(xùn)練，治療期間無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)和癲癇發(fā)作。

2.1 三組患者治療前后上肢FMA評分比較

治療前，三組卒中后上肢功能障礙患者FMA評分無顯著性差異（P>0.05）。RFE組和聯(lián)合組FMA評分在治療4周后均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療4周后，組間對比發(fā)現(xiàn)，RFE組和聯(lián)合組FMA評分均明顯優(yōu)于對照組，聯(lián)合組FMA評分優(yōu)于RFE組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 三組患者治療前后上肢ARAT評分比較

治療前，三組卒中后上肢功能障礙患者ARAT評分無顯著性差異（P>0.05）。三組患者在治療4周后ARAT評分均有明顯改善（P<0.05）。治療4周后，聯(lián)合組ARAT評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），雖然比RFE組提高，但是沒有統(tǒng)計學(xué)意義。RFE組評分較對照組提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 三組患者治療前后上肢MAS評分比較

治療前，三組卒中后上肢功能障礙患者MAS評分無顯著性差異（P>0.05）。治療4周后，三組肘屈肌和腕屈肌MAS評分均無明顯改善，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

大約有2/3的中風(fēng)患者會遺留長期的功能障礙[14]。目前對于因腦卒中引起的嚴(yán)重上肢功能損傷患者的康復(fù)仍然是一大難題[15]。傳統(tǒng)的康復(fù)療法雖然包括了被動的促通技術(shù)，但標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范尚未統(tǒng)一[16]。多年來，越來越多的新干預(yù)措施被用于改善腦卒中后上肢功能[16-18]，很多研究均證實無論是增加治療時間還是重復(fù)次數(shù)，均能提高康復(fù)治療效果[19，20]。其中一篇關(guān)于比較Bi-Manu-Track的雙手康復(fù)機器人和神經(jīng)肌肉電刺激的研究，發(fā)現(xiàn)高頻的Bi-Manu-Track方法能顯著提高卒中后患者上肢功能[19，20]。因此，日本的Kawa-hira K及他的團隊首先提出了反復(fù)促通療法（又叫川平法），結(jié)合了高重復(fù)頻率和神經(jīng)誘發(fā)模式。較傳統(tǒng)康復(fù)模式，在提高患者患側(cè)上肢的Brunnstrom分期、運動控制及關(guān)節(jié)運動方面更有效[5，22]。RFE在手臂基礎(chǔ)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上[23，24]，運用牽張反射，強調(diào)減少協(xié)同運動，以及重復(fù)隨意/輔助全關(guān)節(jié)范圍運動[25，26]?？傊?，RFE不同于傳統(tǒng)康復(fù)有3點：1.RFE使用觸覺及前伸誘發(fā)目標(biāo)動作；2.RFE更注重近端運動；3.RFE特別注重單個手指治療，對提高抓、捏動作有幫助[5]。RFE的優(yōu)勢是非侵入性操作，不需要特殊儀器，并且任何掌握了治療方法的治療師均能操作。Kawahira K團隊前期研究發(fā)現(xiàn)RFE相對傳統(tǒng)康復(fù)療法，能顯著提高卒中后患者上肢ARAT及FMA評分[5]。本研究中，RFE組相對于傳統(tǒng)康復(fù)對照組FMA評分顯著提高，ARAT評分雖較對照組有所升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是FMA量表主要用于評估損傷程度，ARAT主要適用于評估上肢活動受限。而且相對FMA量表，ARAT評分更容易受地板和天花板效應(yīng)的影響[27]。

卒中后大腦半球間的交互抑制出現(xiàn)失衡，未受累側(cè)半球興奮性增高，而受累側(cè)半球興奮性降低，從而影響神經(jīng)的可塑性[28]。rTMS是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的無創(chuàng)性電生理技術(shù)，它能通過感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞動作電位，影響大腦皮質(zhì)的興奮性。應(yīng)用低頻rTMS（≤1Hz）刺激未受累側(cè)M1區(qū)可使大腦皮質(zhì)興奮性下降[29]。因此，通過降低健側(cè)運動皮質(zhì)興奮性可幫助恢復(fù)雙側(cè)大腦皮質(zhì)之間的平衡，從而改善患側(cè)運動功能[30]。同時，還有研究認(rèn)為低頻rTMS可以使刺激對側(cè)的腦部血流代償性增多，從而改善卒中后患者的上肢功能[31]。低頻rTMS用于慢性卒中后病人的健側(cè)M1區(qū)改善偏癱肢體功能是關(guān)于rTMS指南B級推薦的[29]。有文章也報道過關(guān)于rTMS能增加RFE對慢性中風(fēng)患者的作用[32]。但是目前相關(guān)研究報道較少。因此本研究納入病程在3～13周的亞急性腦卒中患者，采用反復(fù)促通療法結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，連續(xù)訓(xùn)練4周后，結(jié)果顯示，聯(lián)合組FMA、ARAT評分均明顯高于對照組，且聯(lián)合組FMA評分較RFE組也有明顯提高。表明兩種方法相結(jié)合對腦卒中后患者上肢運動功能康復(fù)有顯著療效。

本次研究通過患側(cè)上肢肘屈肌及腕屈肌的MAS評分評估RFE、rTMS在抗痙攣方面的作用。抗痙攣作用能在一定程度上促進肢體功能恢復(fù)[33]。在本研究中，三組患者在治療4周后MAS評分均無明顯改善，這與之前的研究結(jié)果相一致[34]，這可能與受試者在治療前痙攣評分不高有關(guān)。

綜上所述，反復(fù)促通療法聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能促進腦卒中患者上肢運動功能康復(fù)。但因為本研究存在的限制，尚需開展大樣本、多中心、長時間隨訪的隨機對照試驗，進一步證明其療效和臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2018-05-09）