丁鴨鎖　尹春　高廣忠　魯峻　張勤　孫兵

[摘要] 目的 探討CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷二磷酸腺苷（ADP）抑制率之間的關(guān)系。 方法 選取南通大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2014年7月～2017年7月顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤并行支架輔助彈簧圈栓塞的患者63例，均行常規(guī)雙抗治療，為阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg每天口服。利用專用試劑盒測(cè)定CYP2C19基因型。本試驗(yàn)中共檢測(cè)6種亞型（CYP2C19*1/*1（636GG，681GG），CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG），CYP2C19*2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）。將6種CYP2C19基因亞型分為快代謝組[CYP2C19*1/*1（636GG，681GG）]、中快代謝組[CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG）]和慢代謝組[CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19*2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）]。利用雙抗血小板圖測(cè)定氯吡格雷對(duì)血小板的抑制率（ADP抑制率）。 結(jié)果 6種CYP2C19基因亞型中，CYP2C19*1/*1和CYP2C19*1/*2為主要基因型，占比分別為63.5%和19.0%。其中快代謝組有40例（63.5%），中快代謝組12例（19.0%）及慢代謝組11例（17.5%）；將快代謝組與慢代謝組兩組ADP抑制率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 通過檢測(cè)CYP2C19基因型來調(diào)整寬頸動(dòng)脈瘤支架術(shù)后的患者氯吡格雷的用量，意義不大，需要通過其他的指標(biāo)來監(jiān)測(cè)血小板的抑制情況。

[關(guān)鍵詞] CYP2C19基因；氯吡格雷；二磷酸腺苷抑制率

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（b）-0018-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between CYP2C19 Genetic Polymorphism and Clopidogrel in antiplatelet. Methods A total of 63 wide-necked intracranial aneurysm patients after stent-assist coiling embolization in the Neurosurgery Department of Jiangsu Taizhou People's Hospital of Nantong University were included in the study who took Clopidogrel （75 mg/d） and Aspirin （100 mg/d） orally. Gene chip kits were applied to test CYP2C19 gene types. In this research， six gene sub-types were tested（CYP2C19*1/*1 （636GG， 681GG）， CYP2C19*1/*2 （636GG， 681GA）， CYP2C19*2/*2 （636GG， 681AA）， CYP2C19*1/*3 （636GA， 681GG）， CYP2C19*2/*3 （636GA， 681GA）， CYP2C19*3/*3 （636AA， 681GG）. And they were divided into three subgroups based on the metabolic rate. CYP2C19*1/*1 （636GG， 681GG） was in the rapid subgroup. CYP2C19*1/*2 （636GG， 681GA） and CYP2C19*1/*3 （636GA， 681GG） were in the moderate subgroup. CYP2C19*2/*2 （636GG， 681AA）， CYP2C19*2/*3 （636GA， 681GA） and CYP2C19*3/*3 （636AA， 681GG） were in the slow subgroup. Thrombelastograms were used to test the inhibition rate of platelet. Results CYP2C19*1/*1 and CYP2C19*1/*2 were the main gene sub-types， occupied 63.5% and 19.0% separately. There were 40 cases in rapid subgroup（63.5%）， 12 cases in moderate subgroup （19.0%） and 11 cases in slow subgroup （17.5%）. There was no statistical difference in the inhibition rate of ADP between rapid subgroup and slow subgroup （P > 0.05）. Conclusion It is of little significance to adjust the amount of Clopidogrel in patients with wide-necked aneurysm stent after detecting genetype. Other indicators are needed to monitor the inhibition of plateles.

[Key words] CYP2C19 genetype； Clopidogrel； Inhibition of ADP

介入栓塞術(shù)已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要治療手段，對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，除了使用彈簧圈栓塞外，往往需要支架輔助。目前常用的抗血小板方案是氯吡格雷加阿司匹林的雙抗療法。然而，氯吡格雷的抗血小板作用存在一定的個(gè)體差異，部分患者存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，這部分人群會(huì)出現(xiàn)較高概率的血栓事件。發(fā)生氯吡格雷抵抗的原因有多種，基因多態(tài)性被認(rèn)為是重要因素。由于從基因型到最終的蛋白表達(dá)，有多個(gè)調(diào)控環(huán)節(jié)參與其中，基因型是否和最終的血小板抵抗現(xiàn)象存在某種對(duì)應(yīng)關(guān)系目前尚無定論，本研究將針對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年7月～2017年7月在南通大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)外科診斷為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤并行支架輔助彈簧圈栓塞的63例患者。所有患者均行常規(guī)雙抗治療。患者年齡29～81歲，平均（48.0±8.9）歲；女36例，男27例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情、同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤；②寬頸動(dòng)脈瘤為瘤頸≥4 mm，或瘤頸比≤1∶5；③血小板計(jì)數(shù)>70×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腎功能不全；②合并其他臟器近期出血，如眼底出血等。

1.3 研究方法

患者每天口服氯吡格雷75 mg（生產(chǎn)廠家：賽諾菲-安萬特股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：J20130083）及阿司匹林100 mg（企業(yè)名稱：拜耳醫(yī)藥保健有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：J20130078），第7天時(shí)抽取靜脈血，使用雙抗血小板圖檢測(cè)血小板二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）抑制率，并抽取靜脈血1 mL進(jìn)行CYP2C19的基因檢測(cè)。

1.4 血小板抑制率的測(cè)定

使用血栓彈力圖（thromboelas-tography，TEG）YZ5000型（陜西裕澤毅醫(yī)療科技有限公司）。試劑包括高嶺土、氯化鈣、激活劑A和ADP（2 μmol/L），通過軟件計(jì)算出氯吡格雷對(duì)血小板ADP的抑制率。

1.5 CYP2C19基因檢測(cè)

使用蘇州曠遠(yuǎn)生物分子技術(shù)有限公司生產(chǎn)的人CYP2C19基因分型檢測(cè)試劑盒。根據(jù)說明書指示提取外周血中的脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA），使用含有基因探針的基因芯片進(jìn)行特異性雜交，測(cè)定患者基因中的信息，確定基因型。本研究中檢測(cè)的基因型有CYP2C19*1/*1（636GG，681GG），CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG），CYP2C19*2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）。

1.6 分組方法

將6種CYP2C19基因亞型分為快代謝組[CYP2C19*1/*1（636GG，681GG）]、中快代謝組[CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG）]和慢代謝組[CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19*2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）]。為了使比較結(jié)果更加明顯，本研究只比較快代謝組和慢代謝組基因型對(duì)血小板ADP的抑制率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究患者基因型以CYP2C19*1/*2，CYP2C19*1/*1為主，分別占21.2%和69.3%。見表1。CYP2C19基因型改變引起酶代謝活性的不同，使不同的患者對(duì)氯吡格雷代謝的反應(yīng)呈現(xiàn)3種情況：快代謝[CYP2C19*1/*1（636GG，681GG）]、中快代謝[CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG）]和慢代謝[CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19*2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）]?？齑x型有40例，占比63.5%；中代謝型有12例，占比19.0%；慢代謝型有11例，占比17.5%?？齑x組和慢代謝組基因型對(duì)血小板ADP抑制率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

支架輔助技術(shù)在給患者帶來微創(chuàng)和快速康復(fù)的同時(shí)，也給抗血小板治療提出了新的要求?？寡“宀蛔銜?huì)導(dǎo)致血栓事件，甚至大面積腦梗死，造成嚴(yán)重后果；抗血小板過量會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)或內(nèi)臟出血，也會(huì)造成嚴(yán)重后果[1-2]。目前，抗血小板采取的是阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的統(tǒng)一方案，而個(gè)體差異的存在導(dǎo)致了患者對(duì)抗血小板藥物的敏感性存在差異，其原因被歸為“氯吡格雷抵抗”[3-4]。在臨床工作中，醫(yī)生希望能在治療前了解患者是否存在氯吡格雷抵抗，而不是服用藥物后再檢測(cè)血小板的功能。比如，支架植入手術(shù)則希望能在支架植入之前就知道結(jié)果，可以通過調(diào)整劑量和更換藥物的方式，防止術(shù)后出現(xiàn)因?yàn)檠“逡种撇蛔銓?dǎo)致的血栓事件。CYP2C19基因檢測(cè)被認(rèn)為是一種很好的方法[5]。

在氯吡格雷抵抗的各種機(jī)制中，遺傳因素被認(rèn)為是重要的一部分。細(xì)胞色素P450同工酶中的CYP2C19在氯吡咯雷的代謝中起了重要作用[6]。根據(jù)等位子的變異，可將CYP2C19的基因型分為六型CYP2C19*1/*1（636GG，681GG），CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG），CYP2C19*2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）[7]。其中CYP2C19*1/*1（636GG，681GG）被稱為快代謝型，CYP2C19*1/*2（636GG，681GA）、CYP2C19*1/*3（636GA，681GG）為中快代謝型，剩余的3種為慢代謝型[8]?？齑x型能將氯吡格雷及時(shí)轉(zhuǎn)化為可以抑制血小板的中間產(chǎn)物，而慢代謝型則不能將氯吡格雷快速轉(zhuǎn)化，效果不佳。本研究中快代謝型40例，占比63.5%；中代謝型12例，占比19.0%；慢代謝型11例，占比17.5%，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[9]。

從基因型到最終的蛋白表達(dá)，有多個(gè)調(diào)控環(huán)節(jié)參與其中[10]?；蛐褪欠窈妥罱K的血小板抵抗現(xiàn)象存在某種關(guān)系，對(duì)用藥是否存在指導(dǎo)價(jià)值，目前尚無定論[11]。本研究除了檢測(cè)樣本的CYP2C19的基因型之外，還通過血栓彈力圖測(cè)定氯吡格雷對(duì)血小板ADP的抑制率，探討氯吡格雷抵抗與CYP2C19基因多態(tài)性之間的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)此樣本中絕大多數(shù)患者對(duì)氯吡格雷呈現(xiàn)快代謝型，說明對(duì)氯吡格雷敏感，治療效果較好。以往研究發(fā)現(xiàn)亞洲人群中幾乎100%的弱代謝歸因于CYP2C19*2和CYP2C19*3所編碼功能缺陷等位基因[12]。這部分人群再發(fā)缺血事件比無此基因攜帶者再發(fā)缺血事件高3.58倍。氯吡格雷抵抗的患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因型更占優(yōu)勢(shì)，在一定程度上使氯吡格雷的反應(yīng)性下降。Mohammad等[13]認(rèn)為CYP2C19可以作為心臟冠脈支架術(shù)后不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Zhou等[3]發(fā)現(xiàn)中國人群中攜帶CYP2C19*2 or*3變異等位基因和患者氯吡格雷抵抗相關(guān)，并且血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。也有研究[14]不支持CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗有關(guān)這一結(jié)論。Fontana等[15-16]研究顯示，在心血管門診患者中發(fā)現(xiàn)CYP2C19*2等位基因與氯吡咯雷抵抗沒有相關(guān)性。Rodriguez等[17]認(rèn)為CYP2C19的基因型和對(duì)氯吡格雷的臨床反應(yīng)無關(guān)。在本研究中快代謝組和慢代謝組對(duì)血小板ADP的抑制率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究樣本量較少，需要更大的樣本量來驗(yàn)證。因此，CYP2C19基因的多態(tài)性對(duì)動(dòng)脈瘤術(shù)后抗血小板效果的影響還需要進(jìn)一步更大樣本量的深入研究，而且也說明從基因到蛋白到最后的效應(yīng)，中間調(diào)控的環(huán)節(jié)及參與的因子很多，讓整個(gè)過程變得異常復(fù)雜[18]。

從本研究可以看出，對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤支架術(shù)后的患者，通過檢測(cè)CYP2C19基因型來提前調(diào)整氯吡格雷用量的做法，作用有限。如何提前確定患者是否存在血小板抵抗，這仍然是個(gè)亟待解決的臨床問題，需要新的、敏感準(zhǔn)確的檢測(cè)指標(biāo)，或者聯(lián)合使用基因或非基因指標(biāo)[19-20]。另外，血小板的抑制情況仍然需要監(jiān)測(cè)，可以通過血栓彈力圖等來實(shí)現(xiàn)。

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（收稿日期：2018-03-02 本文編輯：任 念）