柏梅，薛祥云

（鹽城市第一人民醫(yī)院疼痛科，江蘇鹽城 224000）

腰椎間盤突出癥是一種由于脊柱負(fù)荷較重，同時隨著年齡增長椎間盤發(fā)生退變，在一定誘發(fā)因素影響下，使椎間隙的壓力升高[1]，原先呈游離狀態(tài)的髓核發(fā)生位移到椎管前方或者到椎體邊緣處的病癥[2]，在疼痛科中極為常見。目前對于腰椎間盤突出的治療方式很多，有服用藥物、理療的保守治療方式以及多種手術(shù)摘除髓核等的技術(shù)[3]。該次研究擬探究采取經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療對于治療腰椎間盤突出癥的療效，研究時間為2016年7月—2018年7月，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院40例腰椎間盤突出患者，隨機(jī)分為兩組各20例。對照組：男性8例，女性12例，年齡為52～78歲，平均年齡為（69.36±4.37）歲。觀察組：男性 8例，女性 12 例，年齡為 52～78 歲，平均年齡（70.14±3.92）歲。兩組患者在年齡，性別等一般資料方面相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院查體有明顯腰痛、下肢放射痛、對應(yīng)下肢麻木感、肌力減退或伴不同程度坐骨神經(jīng)痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性，予以影像學(xué)檢查，綜上確診為腰椎間盤突出癥；（2）外科手術(shù)指征，無嚴(yán)重內(nèi)科病變，耐受良好；（3）依從性良好，配合治療及康復(fù)；（4）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多節(jié)段椎間盤突出；（2）中重度骨質(zhì)疏松；（3）合并椎間管狹窄、椎間盤鈣化、腰椎滑脫、脊柱畸形以及其他腰椎破壞性病變；（4）既往腰椎或下肢骨科手術(shù)史，遺留功能障礙；（5）中醫(yī)康復(fù)治療不耐受；（6）臨床資料不全。

1.3 方法

對照組（內(nèi)科保守治療）：患者急性期嚴(yán)格臥床休息，平臥硬板床，減少坐起和下床活動，必要時佩戴腰圍保護(hù)，注意避免彎腰、扭轉(zhuǎn)等大幅度動作；予以地塞米松磷酸鈉注射液減輕神經(jīng)根周圍炎癥及粘連，用藥遵循個體化，依據(jù)病情嚴(yán)重程度每次2～10 mg靜注，每4～6 h重復(fù)給藥至病情緩解。予以牽引治療，指導(dǎo)患者仰臥于牽引床上，常規(guī)肢體固定，進(jìn)行間斷電動骨盆三維牽引法治療，以增加椎間隙寬度，促進(jìn)椎間盤突出部分回納，以減少神經(jīng)根刺激疼痛，患者1次/d，30 min/次，牽引力為自重20%～25%，具體根據(jù)患者病情、耐受、肌腱韌帶素質(zhì)等個體化而定，療程2～3周。

治療組（外科手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療）：患者術(shù)前完善必要檢查，排除禁忌證，加強(qiáng)內(nèi)科干預(yù)及支持，待條件允許后，擇期予以經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中，患者取側(cè)臥位，墊高腋下以及髂嵴處，保持軀干直線。用1%的利多卡因進(jìn)行局部浸潤性麻醉，采取C形臂進(jìn)行X線定位。選擇在髂嵴最高點(diǎn)水平線到棘突旁10～14 cm處進(jìn)行穿刺，力求經(jīng)過目標(biāo)節(jié)段的椎間孔通往病變節(jié)段椎間盤，拔出針芯，放好22G導(dǎo)絲，拿出穿刺針，做切口約0.7 cm，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張導(dǎo)桿，導(dǎo)管以及環(huán)鋸，將工作套管置于病變部椎弓根內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)2 mm處，在工作套管內(nèi)放置內(nèi)置鏡，保持持續(xù)沖洗，取出發(fā)生突出的髓核組織，松懈神經(jīng)根黏連，徹底減壓后即可進(jìn)行止血。拔除工作套管進(jìn)行皮膚縫合，無菌包扎。術(shù)后，在患者耐受前提下，早期予以中醫(yī)康復(fù)治療。中醫(yī)推拿：患者俯臥位，充分肌肉放松，以滾法按摩患側(cè)腰臀及下肢，反復(fù)5次，力度適中；取取穴夾脊、關(guān)元、腎俞、承扶、委中、阿是穴，以拇指進(jìn)行穴位按摩，力度以穴位酸脹感為宜，每穴10～15 min/次；指導(dǎo)患者側(cè)臥位，用肘臂以適當(dāng)力度輕搖患者腰部，待出現(xiàn)復(fù)位聲以后，手扶患者下肢予以腰部背伸，另一手拇指抵病變處配合按壓，以充分放松患者腰部肌肉，具體以耐受為宜；患者仰臥位，雙腿自然放松略分開，膝關(guān)節(jié)固定，協(xié)助患者下肢盡量向上抬高，反復(fù)10～20次以充分背伸踝關(guān)節(jié)，緩解神經(jīng)根壓迫所致踝關(guān)節(jié)和趾背伸力下降；患者俯臥位，分別以腰部和足根部為起止點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)直推3～5次，最后輕叩腰骶部使適當(dāng)放松。上述操作每日早晚各1次，療程2～3周。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組患者治療前，治療后2周，治療后3個月的視覺模擬評分VAS，Oswestry功能障礙指數(shù)ODI，臨床療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效分為優(yōu)、良、可、差四級。優(yōu)指臨床癥狀完全消失，直腿可抬高70°以上。良指偶爾輕微腰腿痛，直腿抬高較術(shù)前多30°；可指需要借助藥物消除痛覺，直腿抬高較術(shù)前多15°。差指臨床癥狀無明顯改善。優(yōu)良率=100%-良%-差%。

1.5 統(tǒng)計方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，結(jié)果t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，結(jié)果χ2表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分與ODI指數(shù)對比

治療之前，兩組患者的VAS評分與ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。治療后，治療組患者的VAS評分為（3.54±0.28）分，顯著低于對照組患者；治療組患者的ODI指數(shù)在治療后3個月為 （41.56±5.28），治療后 6 個月為（35.66±5.15），均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者VAS評分與ODI指數(shù)對比（±s）

表1 兩組患者VAS評分與ODI指數(shù)對比（±s）

組別V A S（分）治療前 治療后O D I治療前 治療后3個月治療后6個月對照組（n=2 0）治療組（n=2 0）P值5.4 7±0.8 9 5.3 3±0.7 7＞0.0 5 4.7 5±0.7 3 3.5 4±0.2 8＜0.0 5 6 3.5 4±8.4 4 6 4.3 8±8.7 3＞0.0 5 4 8.2 4±5.6 7 4 1.5 6±5.2 8＜0.0 5 2 4.3 8±4.2 9 3 5.6 6±5.1 5＜0.0 5

2.2 兩組患者療效對比

治療組患者優(yōu)良率為90.0%，顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組患者療效對比

2.3 不良反應(yīng)

對照組3例下肢痛覺過敏，1例下肢麻木，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%；治療組患者發(fā)生1例下肢麻木，1例感覺異常，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出對患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，患者多表現(xiàn)為腰部驟然鈍痛[4]，或者痙攣樣劇痛難以忍受；下肢出現(xiàn)放射痛，輕者為腰部到大小腿后側(cè)的刺痛，重者為腰部到足部的電擊痛；此外還伴隨有肢體麻木，肢體冷感，肌肉麻痹，間歇性跛行，皮溫低，下腹痛等癥狀[5]。治療方式的選取會對患者預(yù)后造成不同的影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了保守服用藥物治療以及多種手術(shù)摘除髓核的手段，而究竟哪種手段可獲得優(yōu)良效果需要進(jìn)行進(jìn)一步分析。

經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，能夠徹底清除突出或脫垂的髓核以及增生的骨質(zhì)，同時射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)或治療椎管狹窄，進(jìn)而解除相鄰脊神經(jīng)的刺激與壓迫，消除相關(guān)性疼痛，廣泛適用于各種保守治療無效的嚴(yán)重、持續(xù)和反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)根性疼痛，是現(xiàn)階段臨床治療腰椎間盤突出的重要方法，具有效果確切、損傷小、安全性高、康復(fù)迅速的特點(diǎn)及優(yōu)勢。該次臨床研究在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)手段對患者進(jìn)行治療，其中中醫(yī)推拿以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，可以通過不同手法促進(jìn)患者腰肌及下肢松懈及鍛煉，能夠加速血液循環(huán)，與手術(shù)發(fā)揮協(xié)同效果，進(jìn)一步減輕神經(jīng)刺激，促進(jìn)局部組織恢復(fù)。次研究發(fā)現(xiàn)，治療后，治療組患者的VAS評分為（3.54±0.28）分，顯著低于對照組患者；治療組患者的ODI指數(shù)在治療后3個月為 （41.56±5.28），治療后6個月為（35.66±5.15），均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者優(yōu)良率為90.0%，顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），肯定了手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療腰椎間盤突出的療效與安全性。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療腰椎間盤突出臨床療效確切，可有效解除神經(jīng)壓迫，緩解疼痛癥狀，對促進(jìn)腰背部及下肢功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量具有積極作用，值得臨床推廣。