(江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院外科，江蘇 高郵 225600)

患者營養(yǎng)狀況與手術(shù)效果及疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[1]，文獻(xiàn)報(bào)道：胃腸道腫瘤發(fā)生營養(yǎng)不良概率可達(dá) 30%～70%，尤其是高齡患者[2]，EN因其貼合人體生理狀況，在臨床已廣泛應(yīng)用，但其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～40%[3]，目前對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期腫瘤患者實(shí)施EN獲益認(rèn)識(shí)是一致的[4]。本文旨在探究胃腸道腫瘤患者實(shí)施全程精細(xì)化營養(yǎng)管理術(shù)后恢復(fù)的情況，以更科學(xué)的支持方式提供給患者，提高營養(yǎng)吸收率，提高舒適感，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2015年10月～2018年1月入住我院外科的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，病理學(xué)及影像學(xué)檢查確診為胃腸道腫瘤 ，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②經(jīng)NRS2002評(píng)估術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分、未放療化療患者；③術(shù)后采用統(tǒng)一品牌及型號(hào)的鼻腸管或空腸造瘺管；④EN營養(yǎng)產(chǎn)品統(tǒng)一由本院提供如維沃、愛倫多、白普力、百普素、瑞能等；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前梗阻不通及有腹脹等不適；②術(shù)后不能置管喂養(yǎng)。按隨機(jī)數(shù)字分法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，患者及家屬簽署知情同意書，入組時(shí)評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1常規(guī)干預(yù)：對(duì)照組術(shù)前常規(guī)膳食指導(dǎo)，術(shù)后予以PN支持，患者胃腸功能恢復(fù)后給予EN，關(guān)注并記錄患者腹脹、腹痛等不耐受癥狀及其程度，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以相應(yīng)處理。

1.2.2試驗(yàn)組干預(yù)：①EN相關(guān)知識(shí)宣教：成立營養(yǎng)支持小組(Nutrition Support Team，NST)：小組成員由營養(yǎng)師、責(zé)任醫(yī)生及?？谱o(hù)士、患者及家屬組成；患者入院24 h內(nèi)應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查，總評(píng)分≥3分者按照方案入選，結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后器官功能恢復(fù)等情況制定個(gè)性化干預(yù)方案、以PPT或床邊個(gè)別指導(dǎo)的方式講解EN有效路徑：配方+耐受+鍛煉=營養(yǎng)，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)營養(yǎng)治療的需求和依從性。②EN支持及調(diào)控：患者術(shù)前7～10 d遵醫(yī)囑每天口服營養(yǎng)液500 ml分5～6次間斷服用，術(shù)中放置鼻腸管或空腸造瘺管,術(shù)后麻醉蘇醒后咀嚼無糖口香糖，利用假飼原理，刺激消化液分泌促進(jìn)胃腸恢復(fù)，同時(shí)達(dá)到清潔口腔的作用，減輕不適感[5]。第一天血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后自喂養(yǎng)管輸注500 ml生理鹽水(20 ml/h泵入)，無明顯不適，第2天以氨基酸為氮源的EN液500 ml(20 ml/h泵入)，如無不適第3天逐漸增速加量至1 000 ml(24 h內(nèi)泵入)，術(shù)后第4天予以短肽為氮源的EN制劑1 500 ml(24 h內(nèi)泵入)，術(shù)后第5～7天完全整蛋白型EN制劑，能量不足部分由PN補(bǔ)充，當(dāng)EN達(dá)到可提供患者>60%的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)劑量時(shí)，即停止PN；③早期活動(dòng)：鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒拔管后深呼吸運(yùn)動(dòng)5次/h，6 h后床上活動(dòng)肩部、左右側(cè)身、抬臀、抬腿，術(shù)后第1天下床活動(dòng)按“333”原則評(píng)估：疼痛評(píng)分3分、意識(shí)生命體征穩(wěn)定、引流管處敷料干燥，協(xié)助坐于床邊3 min；患者無特殊不適，協(xié)助站立3 min，深呼吸無直立不耐受后協(xié)助行走50～100米 ，上下午各一次，術(shù)后2～3 d可協(xié)助行走150～200米，活動(dòng)幅度以循序漸進(jìn)不感疲勞為度，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于營養(yǎng)液充分吸收、利用，改變營養(yǎng)狀態(tài)。④專科護(hù)理：NST成員依據(jù)患者喂養(yǎng)舒適程度建立營養(yǎng)干預(yù)檔案，使用EN輸液泵及專用管路泵入，管道標(biāo)識(shí)粘貼位置合理清晰，妥善固定管道以防非計(jì)劃拔管，定期評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，對(duì)于出現(xiàn)不耐受癥狀者應(yīng)積極查找原因，優(yōu)化輸注技術(shù)，重新評(píng)估胃腸功能情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，做好營養(yǎng)支持記錄。

1.3觀察指標(biāo)：①EN相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄患者腹痛、腹脹、腹瀉、胃潴留、誤吸例數(shù)及耐受性百分比，見表1；②術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組患者術(shù)后肛門排氣、首次下床時(shí)間及住院天數(shù)，見表2；③營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比：采用統(tǒng)一計(jì)量器，記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后第8天的體重、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)，見表3；④耐受性判斷標(biāo)準(zhǔn)：耐受性好：無任何不適癥狀；耐受性中等：患者在EN過程中出現(xiàn)上述癥狀中的任何一項(xiàng)并通過改變速度或配方等可以堅(jiān)持者；耐受性差：經(jīng)過相關(guān)癥狀處理仍很嚴(yán)重須停止EN，重新評(píng)估或更改營養(yǎng)方案。

2 結(jié)果

2.1EN相關(guān)并發(fā)癥及耐受例數(shù)比較：見表1。試驗(yàn)組耐受例數(shù)高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，并發(fā)癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況：見表2。對(duì)照組恢復(fù)時(shí)間長于試驗(yàn)組，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比：見表3。試驗(yàn)組狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1腸內(nèi)營養(yǎng)期間并發(fā)癥及耐受性比較[例(%)]

組別例數(shù)腹痛腹脹腹瀉胃潴留誤吸耐受率(%)試驗(yàn)組401(2.5)2(5.0)1(2.5)0090.0對(duì)照組407(17.5)20(50)13(32.5)3(7.5)2(5.0)45.0t值2.2235.6493.1391.7781.143-4.767P值0.0320.0010.0030.0830.1590.001

組別例數(shù)排氣時(shí)間(h)術(shù)后首次下床時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)試驗(yàn)組4076.50±7.3325.49±2.2813.93±1.69對(duì)照組40100.78±10.1838.97±4.2218.80±2.14t值15.06423.93416.010P值<0.001<0.001<0.001

組別時(shí)期體重(kg)ALB(g/L)TP(g/L)P值試驗(yàn)組術(shù)前64.71±12.4144.35±5.4265.02±3.91>0.05術(shù)后8 d60.60±12.7043.43±3.5264.05±3.11<0.01對(duì)照組術(shù)前63.34±13.2345.15±5.2064.22±3.41>0.05術(shù)后8 d56.61±1.2138.51±4.2060.6±62.81>0.05

3 討論

胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期EN的作用：張偉等認(rèn)為對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期EN治療近遠(yuǎn)期獲益是相同的[6]，EN不但供給熱量，也包括減輕患者的病理生理應(yīng)激[7]。術(shù)前7～10 d口服營養(yǎng)液，有助于蛋白能量和營養(yǎng)底物的補(bǔ)充，改善患者的免疫能力，是促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)的必要措施[8-9]；術(shù)后早期管飼雖然給予量是總量的1/4～1/3，但其作用不在于為機(jī)體提供營養(yǎng)素，而是通過營養(yǎng)供給腸道黏膜，實(shí)現(xiàn)刺激及局部營養(yǎng)腸黏膜上皮細(xì)胞，維持和維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，這是PN不具備的。

提高EN支持患者的認(rèn)識(shí)及依從性：本研究入選的80例患者，術(shù)前飲食無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需要，對(duì)營養(yǎng)與疾病的恢復(fù)之間關(guān)系及早期EN的認(rèn)識(shí)和依從性普遍不高，加上對(duì)手術(shù)預(yù)期的不確定性，焦慮、緊張感較嚴(yán)重，試驗(yàn)組營養(yǎng)實(shí)施不僅依靠醫(yī)護(hù)人員，還包括患者及家屬的配合和參與，患者能夠真實(shí)及時(shí)地反饋?zhàn)陨頎顩r及需求，為個(gè)性化方案的制定及實(shí)施提供了有效證據(jù)，患者營養(yǎng)知識(shí)明顯提升，知曉了早期EN及術(shù)后活動(dòng)方案對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后的影響，EN的需求及依從性同時(shí)提升，以更積極、穩(wěn)定的心態(tài)配合治療護(hù)理。個(gè)性化干預(yù)可提高EN的耐受性，縮短目標(biāo)營養(yǎng)量時(shí)間。試驗(yàn)組術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)的重點(diǎn)為強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)液的優(yōu)勢(shì)及口服方法，保障干預(yù)方案落實(shí)到位，維護(hù)胃腸道功能彌補(bǔ)飲食供給的不足；術(shù)后建立個(gè)人營養(yǎng)檔案，進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控檢查，營養(yǎng)液輸注過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的舒適性變化，對(duì)有喂養(yǎng)不適的患者使用喂養(yǎng)泵緩慢泵入[10]，改變營養(yǎng)配方、使用胃腸動(dòng)力藥物等主動(dòng)干預(yù)，提高EN的耐受性，減少胃內(nèi)容物反流降低吸入性肺炎的發(fā)生，避免盲目停止，盡量縮短目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間，確保最少有50%～65%目標(biāo)量。

綜上所述，EN滿足生理需求，個(gè)性化的營養(yǎng)制劑不僅提供蛋白-熱能，維生素、膳食纖維和微量元素等的供給也滿足了患者的術(shù)后恢復(fù)需求，實(shí)施營養(yǎng)有效路徑，護(hù)理管理流程的執(zhí)行，患者住院天數(shù)明顯縮短，達(dá)到快速康復(fù)的目的。