劉杰 李淑彥 晉志高

摘要 目的：探討針刺蹺脈改善肌張力的臨床療效。方法：收治腦卒中痙攣性偏癱患者60例，分為對照組和試驗組，每組各30例。對照組采用瀉陰補(bǔ)陽手法聯(lián)合常規(guī)針刺治療，試驗組采用瀉陰補(bǔ)陽手法聯(lián)合針刺蹺脈穴位治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：治療后兩組肌張力較前降低（P<0.05），且試驗組效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：針刺蹺脈可降低患者肌張力，改善痙攣程度。

關(guān)鍵詞 蹺脈;瀉陰補(bǔ)陽;腦卒中;痙攣性偏癱

腦卒中致死率高，在世界范圍內(nèi)排名第二，腦卒中的致殘率位于世界首位，腦卒中所致的痙攣性偏癱是目前我國最嚴(yán)峻的社會公共問題[1]。中國每年新發(fā)腦卒中約200萬例，腦卒中導(dǎo)致的致殘率仍然呈上升趨勢[2]。腦卒中患者3周內(nèi)發(fā)生肢體痙攣性偏癱的概率為90%[3]。肢體痙攣性偏癱是腦卒中最常見的后遺癥之一，肢體痙攣狀態(tài)一旦形成便不易改變，因此對腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)的早期干預(yù)尤為重要。

資料與方法

選取2016年12月-2017年5月收治的腦卒中痙攣性偏癱患者60例。隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組男17例，女13例;年齡40～71歲;病程20d～6個月;其中腦出血4例，腦梗死26例。對照組男18例，女12例;年齡43～68歲，病程17d～6個月;其中腦出血5例，腦梗死25例。兩組一般情況進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《各類腦血管病診斷要點》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，中醫(yī)參照《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類腦血管病診斷要點》診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂）并經(jīng)頭部磁共振或CT成像確診，且符合中醫(yī)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患側(cè)肢體改良Ashworth評級≥1+級;③患者處于Brunnstrom階段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分期。④近期未口服過肌肉松弛劑及鎮(zhèn)靜藥物者;⑤首次卒中者，病程2周～0.5年;⑥患者意識清醒，病情基本穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)者;⑦向患者或家屬解釋本臨床試驗并同意接受者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有運(yùn)動功能障礙的患者及非腦血管疾病等其他原因引起的肌痙攣的患者;②合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全患者;③存在意識、智力障礙而不能配合治療的患者;④中風(fēng)次數(shù)≥2次者;⑤腦卒中急性期或病程大于0.5年者;⑥正在服用抗痙攣藥物的患者;⑦哺乳期或妊娠婦女;⑧向患者或家屬解釋本臨床試驗，不同意接受者。

治療方法：（1）試驗組：①取穴：照海、交信、申脈、跗陽、居髎、肩髃、孺俞、睛明。②操作方法：患者仰臥位，采用75%乙醇皮膚常規(guī)消毒后根據(jù)具體穴位采用適宜長度的TONY一次性針灸針進(jìn)行針刺，均取患側(cè)。陰蹺照海、交信，快針提插瀉法，不留針;陽蹺申脈、跗陽、居髎、肩髃、臑俞采用提插補(bǔ)法，睛明穴常規(guī)針刺。留針30min，每10min行針1次。③療程：1次/d，6次/周，休息1d再繼續(xù)治療，共治療3周。（2）對照組：①取穴：參照邱茂良主編的第5版的《針灸學(xué)》“中風(fēng)”病治療所列穴位，肩謬、合谷、曲池、手三里、髀關(guān)、伏兔、足三里、豐隆、太溪、曲泉[6]。②操作方法：采用75%乙醇皮膚常規(guī)消毒后根據(jù)具體穴位采用適宜長度的TONY-次性針灸針進(jìn)行針刺，均取患側(cè)。陰經(jīng)穴位太溪、曲泉行快針提插瀉法，不留針;陽經(jīng)穴位肩髎、合谷、曲池、手三里、髀關(guān)、伏兔、足三里、豐隆采用提插補(bǔ)法。留針30min，每10min行針1次。③療程：1次/d，6次/周，休息1d再繼續(xù)治療，共治療3周。

觀察指標(biāo)：采用改良Ashworth量表評定[7]，分成0～Ⅳ級。0級肌張力無增高。Ⅰ級肌張力輕微增高，患肢做PROM（關(guān)節(jié)全范圍被動體操）時，在關(guān)節(jié)活動末期出現(xiàn)輕微卡頓感后肌力正常。Ⅰ+級肌張力輕微增高，關(guān)節(jié)活動后50%范圍出現(xiàn)卡頓感后，活動均有較小阻力。Ⅱ級肌張力增高較明顯，通過PROM的大部分時，被動活動較容易，肌張力增加均較明顯。Ⅲ級被動運(yùn)動困難，肌張力重度增高。Ⅳ級僵直，患肢被動運(yùn)動時不能屈伸。

療效評估：參照相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]，以采用改良Ashworth量表法評定肢體痙攣程度。①治愈：改良的Ashworth評級恢復(fù)至0級;②好轉(zhuǎn)：改良的Ashworth評級>Ⅱ級，但尚未達(dá)。級;③有效：改良的Ashworth評級Ⅰ級;④無效：改良的Ashworth評級無變化。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS16.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用%表示，采用χ²檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者治療前后肌張力比較：兩組在治療進(jìn)行前肌張力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療結(jié)束后，肌張力較前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療結(jié)束后，試驗組肌張力低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），說明針刺蹺脈可以有效降低肌張力，見表1和表2。

兩組患者治療前后療效比較：試驗組有效率93.3%，對照組為80%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），試驗組臨床療效優(yōu)于對照組，見表3。

討論

楊玄操注《難經(jīng)》曰：“蹺，捷疾也，言此脈是人行走之機(jī)要，動足所之由，故曰蹺脈焉?！比糗E脈不通，氣血運(yùn)行不暢，則經(jīng)筋失于濡潤，肢體陰陽拘急，活動異常。《難經(jīng)·二十八難》曰：“陰蹺脈者，亦起于跟中，循內(nèi)踝上行，至咽喉，交貫沖脈?！薄镀娼?jīng)八脈考》在此基礎(chǔ)上又加以補(bǔ)充：“陰蹺脈……上行屬目內(nèi)眥，與手足太陽、足陽明、陽蹺會于睛明而上行?！薄镀娼?jīng)八脈考》關(guān)于陽蹺脈中的論述最為詳細(xì)，其走行為跟中弓外踝→申脈→仆參→跗陽→大腿外側(cè)→脅后髀→臑俞→肩膊外廉→巨骨→肩髃→人迎→挾口唇→地倉→巨髎→承泣→睛明→入發(fā)際→耳后→風(fēng)池。郄穴是各經(jīng)脈在四肢部經(jīng)氣深聚的部位，其中跗陽為陽蹺郄穴，交信為陰蹺郄穴，可以有效調(diào)節(jié)蹺脈氣血運(yùn)行。楊慎峭等[10]通過研究推測針刺蹺脈腧穴可調(diào)節(jié)中樞γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1（GAT-1）的釋放，進(jìn)而使γ-氨基丁酸（GABA）回吸收減少，突觸間隙GABA濃度增加，GAGA抑制作用增強(qiáng)，抑制α運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性，減輕痙攣[11]。

《靈樞·衛(wèi)氣》：“能知虛實之軟堅者，知虛實之補(bǔ)瀉也。能知六經(jīng)標(biāo)本者，可以無惑于天下?！毙毓潜邢露?、頭、肩、手指和足是人體有中心、近端、遠(yuǎn)端3個關(guān)鍵控制點，對這些點的調(diào)節(jié)可以降低全身肌張力[12]，這與“標(biāo)本根結(jié)”理論有異曲同工之處?！白闾柊螂捉?jīng)是動則病，沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛腰似折，髀不可以曲，胭如結(jié)，踹如裂，是為踝厥”?！鹅`樞·衛(wèi)氣》：“足太陽之本在跟五寸之中（跗陽穴），標(biāo)在兩絡(luò)命門。命門（睛明）者，目也。”跗陽穴為陽蹺的郄穴又為足太陽膀朧經(jīng)之本，睛明穴為陰陽兩蹺的交會穴又為膀胱經(jīng)之標(biāo)，故有調(diào)節(jié)經(jīng)氣，平衡陰陽的功效。因此可取蹺脈申脈、照海、跗陽、交信、居髎、臑俞、肩髃、睛明等穴位來調(diào)節(jié)肌張力不平衡形成的特殊運(yùn)動模式[12]。

本研究顯示，治療結(jié)束后試驗組肌張力低于對照組（P<0.05）;兩者治療前后療效對比，試驗組臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。針刺蹺脈在降低臨床痙攣指數(shù)，改善患者肌張力，治療腦卒中痙攣性偏癱療效顯著。

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