秦化祥，王海燕，王曉飛，曹真勝，胡榮黨

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.正畸科；2.兒童口腔科）

X線頭影測量是正畸診斷的有效工具，可以評價頜骨協(xié)調(diào)性、咬合關(guān)系等，也廣泛應(yīng)用于評價顱面形態(tài)及上氣道形態(tài)[1-3]。最近發(fā)展起來的錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）X線頭顱側(cè)位片比較有明顯的優(yōu)點[4-5]，能在三維方向上精確反映軟硬組織形態(tài)，并可以進行三維頭影測量。同時CBCT具有掃描時間短和放射量低等優(yōu)點[6-7]。所以本研究以CBCT影像3D頭影測量評價青年鼾癥患者的顱面形態(tài)，以提供青年鼾癥患者更準確的顱面數(shù)據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 采取整群抽樣的方法，即以班級為單位，把溫州醫(yī)科大學(xué)大一至大三的198個班級按照統(tǒng)計學(xué)完全隨機方法選取110個班級共3 300名同學(xué)為調(diào)查對象，指派具有該病知識的口腔專業(yè)研究生入寢室發(fā)放調(diào)查問卷，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下由本人和至少1名室友共同完成問卷。問卷收回3 250份（回收率98.48%），有效卷3 071份（有效率94.5%）。打鼾情況調(diào)查結(jié)果為重度打鼾者共102人，做Epworth嗜睡量表。Epworth嗜睡評分大于9分者共28人，做睡眠呼吸監(jiān)測。檢測檢查結(jié)果不能診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）[8]者共22人定為鼾癥患者，初選為鼾癥組。4位以上室友確認無打鼾者20人初選為對照組。排除標準：①上下頜骨矢狀向嚴重不調(diào)；②遺傳性綜合征；③先天性頜骨畸形缺陷；④顱面部、口鼻腔手術(shù)；⑤扁桃體及腺樣體腫大。依據(jù)排除標準排除后確定鼾癥組共20人，其中男13人，女7人，年齡（21.9±3.2）歲；對照組共20人，男14人，女6人，年齡（22.9±2.1）歲，2組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。40名研究對象都簽署知情同意書，通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，同等情況下拍攝CBCT。

1.2 CBCT掃描 CBCT影像用NewTom VG（QR s.r.l.，Verona，Italy）拍攝，拍攝時取正坐位，眶耳平面與地面平行，牙齒咬在正中頜，平靜呼吸無吞咽。掃描時間18 s，范圍15 cm×15 cm，層厚0.25 mm。

1.3 CBCT影像三維頭影測量 CBCT圖像用Dolphin軟件進行測量分析。測量時在多平面重建（multiplaner reconstructed，MPR）上定點[7]，見圖1。標志點的三維位置參考文獻[2，9-10]的描述。有關(guān)的測量指標分別反映骨性結(jié)構(gòu)、鼻腔、口腔、咽腔、舌和舌骨等情況。測量時在一個黑暗房間電腦背景是黑色的情況下進行，由3位正畸科醫(yī)師分別對所有對象每人測量2次，2次測量間隔1周。用Dolphin軟件測量上氣道容積[11]。鼻咽氣道（鼻咽頂?shù)接搽瘢涸诠跔钇矫嫒⊙屎蟊谂c鼻中隔融合前最后一層作為上界；過后鼻棘點（posterior nasal spine，PNS點）與FH平面（Frankfort horizontal plane）平行的平面作為鼻咽下界。腭咽氣道（硬腭到懸雍垂尖）：上界為鼻咽下界；下界為過懸雍垂尖與FH平面平行的平面。舌咽氣道（懸雍垂尖到會厭頂點）：上界為腭咽下屆即為舌咽，下界為過會厭頂點與FH平面平行的平面?？傮w積為三者之和。見圖2-3。

圖1 在MPR圖像上定點

圖2 鼻咽、腭咽、喉咽氣道位置分割線

圖3 全氣道形狀示意圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 用Microsoft office Excel 2010和IBM SPSS19.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。通過計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）評價6次測量之間的可靠度[12]。用t檢驗分析鼾癥組與對照組之間相關(guān)指標的差別。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象BMI和頸圍比較 鼾癥組和對照組的BMI分別為（22.11±2.89）kg/m2和（21.32±2.46）kg/m2，鼾癥組大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028）。鼾癥組和對照組頸圍分別為（35.15±3.17）cm和（32.29±3.1）cm，鼾癥組大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043）。

2.2 CBCT 3D頭影測量可靠度分析 用ICC評價CBCT 3D頭影測量3個操作者6次測量的可靠度。結(jié)果示60.27%（44/73）的測量項目ICC＞0.9，4.10%（3/73）的項目ICC＜0.8，所有項目ICC均大于0.75，平均0.902±0.059，可靠度極佳。

2.3 青年鼾癥顱面部特征CBCT 3D頭影測量分析

2.3.1 鼾癥組和對照組骨性結(jié)構(gòu)分析：鼾癥組蝶鞍角（N-S-Ar）和鼻底眶耳平面角（Nasal floor to FH）大于對照組，鼾癥組前顱底長（S-N）、后顱底長（S-Ba）和上面高（N-ANS）小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3.2 鼻腔的測量結(jié)果：鼾癥組S-N小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3.3 口腔的測量結(jié)果：鼾癥組和對照組口腔CBCT 3D頭影測量結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3.4 咽腔的測量結(jié)果：代表氣道間隙情況的測量項目UP-PhW（軟腭最后點到后咽壁距離）、UT-PhW（軟腭尖到后咽壁距離）、PP-SPU（氣道間隙）、PNSSPU（上咽腔）、SAM-SPM（中咽腔）、SAL-SPL（下咽腔）、PNR（PNS-SPU/UP-PhW），鼾癥組均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.3.5 舌骨和舌的測量值：鼾癥組H-MP（舌厚）大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.3.6 氣道測量結(jié)果：鼾癥組鼻咽體積、腭咽體積、喉咽體積及咽腔總體積均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

肥胖容易使咽壁肥厚、軟腭肥大、懸壅垂粗大、舌體增寬、咽腔狹小。在睡覺的時候咽肌松弛、軟腭塌陷、舌體后墜，使氣道受阻、呼吸不暢而發(fā)生鼾聲。這也就是肥胖的人容易打鼾的主要原因。本研究中鼾癥組的BMI、頸圍均大于對照組，這與之前的研究結(jié)果一致，認為肥胖和頸圍是鼾癥的危險因素[13-14]。

有研究證實OSAHS這一呼吸調(diào)節(jié)紊亂性疾病除與神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)機制的改變有關(guān)外，解剖結(jié)構(gòu)因素的異常也占相當重要的位置[14]。鼻咽肌群附著于顱頜面骨組織上，當顱頜面骨組織位置結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時，口咽部肌群位置亦可發(fā)生相應(yīng)變化，導(dǎo)致呼吸道變化，引起臨床癥狀[15]。本研究用CBCT三維頭影測量發(fā)現(xiàn)S-N鼾癥組明顯小于正常對照組，這與劉月華等[16]的研究結(jié)果一致。另外本研究發(fā)現(xiàn)鼾癥組N-S-Ar、S-Ba、N-ANS、Nasal floor to FH小于對照組，這些指標正是組成鼻腔和鼻咽腔的骨性結(jié)構(gòu)，提示鼻腔和鼻咽部骨性結(jié)構(gòu)的狹小是引起打鼾的硬組織因素。

表1 2組骨性結(jié)構(gòu)CBCT 3D頭影測量結(jié)果（每組20例，±s）

表1 2組骨性結(jié)構(gòu)CBCT 3D頭影測量結(jié)果（每組20例，±s）

項目 對照組 鼾癥組 t P ANB（°） 3.59±1.83 3.91± 3.17 0.340 0.902 Ba-S-N（°） 128.36±4.20 131.30± 6.29 1.565 0.288（N-S-Ar）Saddle angle（°） 105.26±3.32 107.08± 3.15 2.123 0.042（S-Ar-Go）Artical angle（°） 108.94±5.43 106.59± 6.33 -1.071 0.293（Ar-Go-Me）Gonial angle（°） 121.10±5.13 120.25± 5.05 -0.082 0.935 S-N-Pog（Facial plane）（°） 78.70±3.05 78.83± 3.63 -0.723 0.976 Facial convexity（°） 171.53±4.31 171.84± 7.33 0.131 0.897 Y-axis and FH（°） 62.90±3.29 64.20± 4.10 0.934 0.358 N-Go-Ar（Upper gonial angle）（°） 52.94±3.39 54.96± 3.94 0.370 0.217 N-Go-Me（Lower gonial angle）（°） 66.80±3.66 65.66± 2.85 -0.468 0.367 Nasal floor to FH（°） 17.63±2.18 21.98± 3.48 4.385 ＜0.001 FMA（Me-Go and FH）（°） 29.36±4.76 27.38± 3.70 -1.662 0.125 Ar-Gn to FH（°） 44.67±3.87 43.91± 3.64 -0.646 0.628 U1 to SN（°） 74.87±6.48 76.73± 6.68 0.620 0.790 L1 to Go-Gn（°） 83.92±3.11 82.32± 5.40 -0.818 0.380 Interincisa（°） 53.74±7.83 51.20±13.02 -0.764 0.607 S-N（Ante.cra.base len.）（mm） 66.60±3.34 63.84± 2.55 -2.045 0.039 S-Ba（Poste.cra.base len.）（mm） 45.44±4.58 42.22± 2.27 -2.967 0.009 TFH（N-Me）（mm） 118.36±6.06 116.10± 6.03 -1.494 0.364 UFH（N-ANS）（mm） 54.85±3.35 51.78± 3.58 -2.435 0.022 LAFH（ANS-Me）（mm） 66.56±3.86 66.23± 4.43 0.058 0.782 PFH（S-Go）（mm） 92.91±8.20 89.93± 6.40 -1.385 0.277 LAFH/TFH（%） 0.55±0.05 0.57± 0.02 2.069 0.057 PFH/AFH（%） 0.79±0.03 0.78± 0.05 -0.429 0.106

表2 2組鼻腔CBCT 3D頭影測量結(jié)果（每組20例，±s）

表2 2組鼻腔CBCT 3D頭影測量結(jié)果（每組20例，±s）

項目 對照組 鼾癥組 t P A-N（mm） 59.60±3.94 57.27±3.91 -1.763 0.098 B-N（mm） 98.37±4.33 96.32±5.84 -1.225 0.530 S-N（mm） 66.60±3.34 63.84±2.55 -2.045 0.039 ANS-PNS（mm）51.91±3.9249.94±3.27-1.0100.210 N-Sc（mm） 48.83±5.01 46.77±3.78 -1.706 0.118 S-N-A（°） 83.71±3.20 82.28±3.55 -1.109 0.298 S-N-B（°） 79.38±2.88 78.54±3.25 -2.057 0.455

氣道口咽段前壁主要與軟腭及舌體相鄰接，而鼻咽段主要與鼻軟骨及硬腭相鄰接，這種骨性的硬性支撐結(jié)構(gòu)較舌體、軟腭更不易受外部因素影響而塌陷，妨礙氣流通過。而喉咽段距上、下頜骨位置最遠，且已經(jīng)位于上呼吸道末端，主要由肌、肌筋膜等與頜骨相連接，受頜骨位置影響亦不明顯。因此，無論狹窄更易發(fā)生在上氣道的哪個位置，骨性結(jié)構(gòu)的改變都是引起上氣道狹窄的主要因素。本研究中在矢狀向上所有代表咽腔間隙的指標包括UPPhW（軟腭最后點到后咽壁距離）、UT-PhW（軟腭尖到后咽壁距離）、PP-SPU（氣道間隙）、PNS-SPU（上咽腔）、SAM-SPM（中咽腔）、SAL-SPL（下咽腔）、PNR（PNS-SPU/UP-PhW），鼾癥組均小于對照組，這與多位學(xué)者的研究結(jié)果相同[17-18]。同時鼾癥組鼻咽、腭咽、喉咽氣道容積小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與咽腔間隙矢狀向線性測量結(jié)果一致。

本研究中代表舌骨位置的項目H-MP有統(tǒng)計學(xué)差異，提示舌骨位置較低。與CUCCIA等[19]和KULNIS等[20]的報道相同。舌骨通常位于第三、第四頸椎間，因其并不與頜面部其他骨直接相連，僅通過舌骨上、下肌群及筋膜與周圍組織相接，舌骨位置的下降將會牽拉上氣道周圍肌肉組織導(dǎo)致上氣道口咽段狹窄。CUCCIA等[19]指出OSAHS患者的舌骨位置較正常人明顯降低，常位于第五、第六頸椎間。

表3 2組口腔CBCT 3D頭影測量結(jié)果（每組20例，±s）

表3 2組口腔CBCT 3D頭影測量結(jié)果（每組20例，±s）

項目 對照組 鼾癥組 t P A-B（mm） 39.21±3.03 39.74±3.86 0.296 0.796 A-Gn（mm） 59.32±4.02 57.85±3.89 -0.572 0.516 ANS-B（mm） 44.54±2.72 46.10±4.62 0.855 0.408 ANS-Pog（mm） 61.08±3.77 59.40±5.01 -0.373 0.778 PNS-B（mm） 62.67±4.30 61.13±3.52 -0.845 0.465 PNS-Go（mm） 65.98±4.55 64.90±3.98 -0.898 0.259 B-Go（mm） 86.15±4.64 84.65±3.02 -1.257 0.217 S-Go（mm） 93.23±8.12 89.93±6.40 -1.385 0.206 ANS-PNS and Gn-Go（°） 40.37±3.28 40.24±3.48 -0.347 0.576

表4 2組咽腔的CBCT頭影測量結(jié)果（每組20例，±s）

表4 2組咽腔的CBCT頭影測量結(jié)果（每組20例，±s）

項目 對照組 鼾癥組 t P PNS-PhW（mm） 36.50±5.45 35.90±4.29 -0.402 0.695 UD（mm） 8.84±0.96 8.54±1.30 -0.635 0.610 UL（mm） 35.34±3.61 36.09±3.28 0.656 0.553 UP-PhW（mm） 11.09±3.14 7.86±1.95 -3.721 0.001 UT-PhW（mm） 16.39±3.55 13.93±3.32 -2.329 0.037 C3-Ba（mm） 61.32±5.67 60.24±4.37 -0.466 0.447 PP-SPU（mm） 16.72±2.66 14.44±1.61 -2.991 0.006 PNS-SPU（mm） 25.70±2.63 23.13±2.12 2.037 0.004 SAM-SPM（mm） 11.60±4.26 9.25±2.17 -3.225 0.009 SAL-SPL（mm）17.97±7.6212.25±4.02-2.8030.009 PNR（%） 2.24±0.64 3.15±1.05 2.037 0.011

BATTAGEL[21]等研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽部氣道形態(tài)受周圍的硬組織結(jié)構(gòu)影響較大；聶萍等[22]對恒牙列早期的青少年進行頭影測量分析，發(fā)現(xiàn)真性骨性上頜發(fā)育不足（ANB＜0.7°，SNA＜78.7°，76.2°≤SNB≤84°）青少年的上頜位置靠后，骨性鼻咽腔較小，軟腭位置偏后，使得鼻咽及腭咽氣道矢狀徑較正常青少年偏小。本研究中鼾癥組鼻腔骨性結(jié)構(gòu)三維測量結(jié)果小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時鼾癥組鼻腭咽腔氣道容積也小于對照組，也提示引起青年鼾癥的病因是骨性硬組織結(jié)構(gòu)狹窄。

表5 2組舌骨和舌的CBCT 3D頭影測量結(jié)果（每組20例，±s）

表5 2組舌骨和舌的CBCT 3D頭影測量結(jié)果（每組20例，±s）

項目 對照組 鼾癥組 t P Go-H（mm） 59.88±3.39 58.03±4.04 -1.895 0.169 Gn-H（mm） 49.66±7.94 46.77±7.01 -0.959 0.364 E-H（mm） 13.62±3.07 14.14±2.16 0.990 0.420 H-PhW（mm） 47.86±7.10 45.94±5.51 -0.693 0.394 C3-H（mm） 102.46±7.62 101.64±7.42 -2.267 0.556 H-MP（mm） 17.42±8.14 20.65±6.92 1.681 0.003 H-C3Me line（mm） -1.75±7.79 -3.31±4.39 0.682 0.572 N-S-H（°） 92.11±5.06 93.56±3.95 0.469 0.242 Go-Gn-H（°） 39.78±4.86 39.20±3.40 0.600 0.563 Gn-Go and S-N（°） 46.76±4.40 45.23±3.31 -0.576 0.367 Gn-TB（mm） 63.06±6.24 63.94±4.53 0.481 0.631 Go-TB（mm） 50.21±3.81 48.71±3.86 -0.048 0.261 H-TB（mm） 25.78±4.50 25.77±2.71 0.681 0.993 PNS-TB（mm） 43.89±4.98 46.54±4.55 1.664 0.137 TT-TB（mm） 65.34±5.02 67.65±3.55 1.289 0.303 TT-EA（mm） 77.51±6.75 76.36±5.94 -0.453 0.694

表6 2組上氣道各段體積CBCT測量結(jié)果（每組20例±s，mm3）

表6 2組上氣道各段體積CBCT測量結(jié)果（每組20例±s，mm3）

項目 對照組 鼾癥組 t P鼻咽氣道體積 6.54±0.61 5.28±0.54 -2.890 0.002腭咽氣道體積 9.66±1.05 7.12±1.23 2.935 0.003舌咽氣道體積 6.09±1.25 4.89±1.17 -3.171 0.003總氣道體積 21.65±2.96 17.29±2.78 -2.683 0.006

綜上，本研究組認為青年鼾癥的主要原因是鼻腔骨性結(jié)構(gòu)較小，咽腔間隙狹窄，氣道狹窄，以及肥胖和頸圍較粗等。本研究也有不足之處：樣本量較??；CBCT拍攝用的NewTom VG，拍攝時為正坐位，不能完全反應(yīng)平躺睡眠時的情況等。