孫振燕 張思平 章婧 周奧 鄭建峰

242000安徽省宣城市人民醫(yī)院皮膚科（孫振燕、章婧、周奧、鄭建峰）；安徽省立醫(yī)院皮膚科（張思平）

甲真菌病為皮膚科常見的真菌感染性疾病，目前對于甲真菌病的皮膚鏡特征研究較少。我們應用皮膚鏡觀察甲真菌病患者病甲，分析其皮膚鏡下模式和特征。

一、對象與方法

1.對象：調查2017年2-7月在安徽省宣城市人民醫(yī)院內分泌皮膚病科病區(qū)住院有甲損害的患者，簽署知情同意書后，給予免費甲真菌涂片直接鏡檢，確診甲真菌病患者205例，男119例，女86例，年齡20～90（56.48± 14.62）歲；甲真菌病病程13.26年（3個月至60年）。

入選標準：臨床癥狀符合甲真菌病，且甲屑真菌鏡檢菌絲陽性，3個月內無口服抗真菌藥物史。排除標準：合并腫瘤病史及近期化療病史；合并扁平苔蘚、銀屑病、手足濕疹或甲周單純皰疹。

2.方法：使用Dermlite DL3型偏振光皮膚鏡（美國3Gen有限責任公司，放大倍數(shù)10倍）觀察病甲，所有病甲均拍攝臨床照片和皮膚鏡照片。由3名有皮膚鏡檢查經驗的醫(yī)師對每張病甲皮膚鏡照片進行描述和分析，有不同意見者，少數(shù)服從多數(shù)，記錄每一項皮膚鏡特征及模式。

甲真菌病的皮膚鏡表現(xiàn)包括甲板色素沉著、甲剝離（遠端和/或側緣）、大理石樣渾濁區(qū)、出血碎片、縱向條紋和甲游離緣增厚、甲下角蛋白和碎屑沉積以及甲周皮膚干燥脫屑［1］。甲真菌病的皮膚鏡模式［2］包括短刺狀模式、縱向條紋模式、線狀邊緣模式、遠端不規(guī)則中斷模式。

3.統(tǒng)計學方法：應用SPSS11.0軟件。計數(shù)資料應用χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.臨床特征：205例患者共收集634個病甲。其中指甲215個（33.9%），趾甲419個（66.1%）。臨床分型：遠端側位型（DLSO）442個（69.7%），近端甲下型（PSO）4個（0.6%），表淺型（SWO）28個（4.4%），甲內型（ENO）4個（0.6%），全甲毀損型（TDO）156個（24.6%）。

2.皮膚鏡特征：見表1、圖1～5。大理石樣渾濁區(qū)、色素沉著、甲剝離3個皮膚鏡特征在DLSO和TDO病甲中的出現(xiàn)頻率差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。甲增厚、甲下角蛋白及碎屑沉積和甲周皮膚干燥脫屑在TDO病甲中出現(xiàn)頻率均顯著高于DLSO病甲（χ2值分別為44.3、18.52和16.07，均P＜0.01）。DLSO病甲中短刺狀模式、線狀邊緣模式出現(xiàn)頻率顯著高于TDO病甲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。

三、討論

甲真菌病約占甲病的一半［3］，目前主要通過真菌鏡檢、培養(yǎng)以及熒光檢查等手段確診。真菌鏡檢陽性率受取材影響較大，真菌培養(yǎng)的陽性率不高［4］。國外學者提出甲真菌病的皮膚鏡特征及模式，但這些是否同樣適用于中國人，是否與臨床分型有相關性仍不清楚。

我們觀察634個病甲，發(fā)現(xiàn)甲板大理石樣渾濁區(qū)出現(xiàn)頻率為47.3%，色素沉著30.9%，在所有皮膚鏡表現(xiàn)中出現(xiàn)頻率最高，在TDO中更高達68.6%和50.6%。DLSO和TDO病甲大理石樣渾濁區(qū)、色素沉著、甲剝離3種皮膚鏡特征出現(xiàn)頻率差異有統(tǒng)計學意義。一半以上的TDO病甲出現(xiàn)大理石狀渾濁區(qū)及色素沉著，這與病變累及全甲板、病程較長有關。而甲剝離更常見于DLSO型，可能因為甲遠端感染真菌后，易與其下的甲床分離，出現(xiàn)甲下空隙、角質碎屑等。甲游離緣皮膚鏡特征中，甲增厚出現(xiàn)頻率33.1%，甲下角蛋白及碎屑沉積26.5%，而在TDO病甲中分別為56.4%和41%，遠遠大于DLSO型。甲真菌病的臨床特征之一為甲下角蛋白及碎屑沉積，其原因可能是甲床被真菌侵犯刺激后形成軟而脆的角蛋白，從而使甲變松脆、角蛋白沉積、甲板增厚。甲下角蛋白及碎屑沉積與甲真菌病臨床類型有關，TDO累及全甲，病史較長，出現(xiàn)比例較高，其次為DLSO型，而PSO、SWO、ENO病甲遠端無損害或損害輕微，則出現(xiàn)較少。TDO病甲甲周皮膚干燥脫屑出現(xiàn)頻率亦顯著高于DLSO病甲。甲真菌病常伴有其他皮膚真菌病，還可以引起甲溝炎，均可見病甲周圍皮膚改變，而且病史越長，越容易累及甲周皮膚。

表1 甲真菌病不同臨床分型的皮膚鏡特征比較［個（%）］

圖1 遠端側位型甲真菌病臨床和皮膚鏡表現(xiàn) 皮膚鏡示大理石樣渾濁區(qū)（黑色箭頭）、線狀邊緣模式（白色箭頭）和甲剝離（黃色箭頭）

圖2 全甲毀損型甲真菌病臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 皮膚鏡檢查示遠端不規(guī)則中斷模式（黑色箭頭，2A）、縱向條紋模式（黃色箭頭，2B）、色素沉著（白色箭頭，2A、2B）

圖3 表淺型甲真菌病臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 皮膚鏡示出血碎片（黑色箭頭）、短刺狀模式（紅色箭頭）

圖4 近端甲下型甲真菌病臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 皮膚鏡示線狀邊緣模式（黑色箭頭）

圖5 甲內型甲真菌病臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 皮膚鏡示大理石狀渾濁區(qū)

本研究中，短刺狀模式、縱向條紋模式、線狀邊緣模式、遠端不規(guī)則中斷模式出現(xiàn)頻率分別為22.2%、33.1%、31.9%、30.4%，而Jesús?Silva等［2］分析155例KOH直接鏡檢陽性甲真菌病患者，發(fā)現(xiàn)上述模式出現(xiàn)頻率分別為25.16%、60.65%、21.94%，43.23%，其中短刺狀模式相差不大，縱向條紋模式則相差較大。同時，本研究中短刺狀模式和線狀邊緣模式在DLSO型和TDO型之間差異有統(tǒng)計學意義。短刺狀模式指甲剝離區(qū)近端鋸齒狀的邊緣，線狀邊緣模式指較為平滑的線狀邊界，這兩種模式主要出現(xiàn)在病甲與健康甲交界線上，所以DLSO型較多?？v向條紋模式指縱向分布的細長線狀條紋，被認為是皮膚癬菌沿甲板向甲半月方向侵襲性生長的表現(xiàn)，可出現(xiàn)顏色改變，形成菌落、裂隙或甲下碎片等，本研究縱向條紋模式出現(xiàn)頻率與Jesús?Silva等的研究相差較大，可能與不同類型甲真菌病比例及病甲總數(shù)不同有關，也可能與中西方人種及真菌菌種不同有關，仍需要進一步大樣本研究?？v向條紋是真菌發(fā)展的標志，在甲板縱向條紋處取材，真菌鏡檢陽性率較高［5］。遠端不規(guī)則中斷指增厚的甲板遠端粉碎性斷裂，真菌侵犯甲緣均可導致此模式出現(xiàn)，TDO與DLSO出現(xiàn)頻率差別不大。本研究中遠端不規(guī)則中斷模式在TDO中更常見，推測與真菌破壞甲的程度、感染菌種以及病程有關，目前國內外缺乏這方面文獻，有待進一步研究證實。

本研究存在一定的不足，如①入選的甲真菌鏡檢陽性病例，有假陽性可能，因為查到的可能是甲常駐菌而并非致病菌；②未進一步行真菌培養(yǎng)及菌種鑒定，不同菌種可能導致不同類型甲真菌病，從而影響皮膚鏡特征及模式；③未設對照組（如甲扁平苔蘚、銀屑病甲、濕疹導致甲改變等），因此無法判斷哪些皮膚鏡特征及模式為甲真菌病所特有，這些問題均有待進一步大樣本研究。

大理石樣混濁區(qū)、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲周皮膚干燥脫屑是甲真菌病皮膚鏡下主要特征性表現(xiàn)；短刺狀模式、縱向條紋模式、線狀邊緣模式、遠端不規(guī)則中斷模式是甲真菌病皮膚鏡下特征性模式。臨床工作中皮膚鏡可作為初步診斷甲真菌病的一個輔助工具。