楊 楠, 李 娜

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院 急診科, 陜西 寶雞, 721000)

急性心肌梗死(AMI)是由持續(xù)且嚴(yán)重的心肌缺血所導(dǎo)致的部分心肌急性壞死，臨床表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛、心律失常、發(fā)熱、心功能衰竭、急性循環(huán)功能障礙、心肌損傷與壞死等[1]。近年來(lái)，隨著中國(guó)老齡化問(wèn)題的加劇, AMI的發(fā)病率也不斷攀升，據(jù)相關(guān)調(diào)查[2]顯示，中國(guó)每年AMI新發(fā)病例至少為50萬(wàn)例，給人們的健康與生命安全帶來(lái)了巨大影響。目前，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)是治療AMI的主要方法，是通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)疏通閉塞或狹窄的冠狀動(dòng)脈管腔，繼而改善心肌血流灌注，降低AMI患者的病死率的一種方法[3]。然而，多項(xiàng)研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，已開(kāi)通梗塞動(dòng)脈的AMI患者，再發(fā)心梗死的概率明顯高于無(wú)AMI病史者。為了進(jìn)一步完善AMI行PCI患者的預(yù)后效果，本研究回顧性分析本院242例AMI行PCI患者的臨床資料，探討AMI行PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素，并總結(jié)預(yù)防性護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2017年12月本院AMI行PCI的242例患者的臨床資料，其中男143例，女99例; 年齡42～78歲，平均(55.6±8.6)歲; 基礎(chǔ)疾病為高血壓152例，高脂血癥75例，糖尿病45例; 有吸煙史82例，飲酒史75例。根據(jù)發(fā)病情況將242例患者分為首發(fā)組102例與再發(fā)組140例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即胸痛癥狀持續(xù)30 min以上，心電圖相連導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2個(gè)，胸前導(dǎo)聯(lián)≥2 mm, 肢體導(dǎo)聯(lián)ST段≥1 mm, 心肌酶標(biāo)志物升高≥2倍; 患者發(fā)病至入院時(shí)間在≤12 h; ② 再發(fā)梗死距首次發(fā)病行PCI治療間隔時(shí)間≤4周，梗死灶可位于原來(lái)部位，亦可位于其他部位; ③ 患者均順利實(shí)施PCI手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 罕見(jiàn)疾病所致的肺動(dòng)脈?；孕募」Ｋ? ② 損傷性心肌梗死; ③ 隨訪時(shí)間<1個(gè)月。

1.2 方 法

收集2組患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙史(每日吸煙≥5支，且持續(xù)時(shí)間≥1年)、飲酒史(每日飲用啤酒≥1 000 mL, 白酒≥100 g, 且持續(xù)時(shí)間≥1年)、術(shù)前Killp分級(jí)(Ⅳ級(jí): 心源性休克，伴有不同程度與階段的血流動(dòng)力學(xué)障礙; Ⅲ級(jí): 肺部啰音≥50%, 且伴有急性肺水腫; Ⅱ級(jí): 左心衰竭，肺啰音<50%, 伴有肺淤血，竇性心動(dòng)過(guò)速、奔馬律或其他心律失常; Ⅰ級(jí): 無(wú)明顯心力衰竭)、栓塞血管分類(右冠狀動(dòng)脈、左前降支、左回旋支、其他血管)、術(shù)前左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、病變支數(shù)(病變支為冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%, 其中≥2支為多支病變，僅1支為單支病變)與術(shù)后TIMI血流分級(jí)(3級(jí): 血流到達(dá)冠脈遠(yuǎn)端，血流充盈; 2級(jí): 冠脈填塞遠(yuǎn)端，血流充盈; 1級(jí): 僅通過(guò)部位血流，但未到達(dá)冠脈遠(yuǎn)端; 0級(jí): 完全堵塞無(wú)血流)、用藥依從性(通過(guò)服藥依從性自我效能量表評(píng)價(jià)患者的用藥依從性，表單中共有26個(gè)條目，總分26～78分，每個(gè)條目1～3分，評(píng)分越高說(shuō)明依從性越佳)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 對(duì)比2組患者的一般資料，單因素分析AMI行PCI術(shù)后再發(fā)的危險(xiǎn)因素。② 采用Logistic回歸分析影響AMI行PCI術(shù)后再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 AMI行PCI術(shù)后再發(fā)的單因素分析

再發(fā)組年齡≥60歲、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、術(shù)前LVEF、術(shù)前Killp分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的發(fā)生率均高于首發(fā)組(P<0.05), 用藥依從性低于首發(fā)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 AMI行PCI術(shù)后再發(fā)的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、術(shù)前LVEF、術(shù)前Killp分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、病變支數(shù)為多支及用藥依從性是影響AMI行PCI術(shù)后再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

PCI是重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)的重要方式，其在大范圍心肌缺血患者中具有顯著的治療效果，現(xiàn)已成為恢復(fù)心肌血運(yùn)再灌注的重要手段之一[6]。相較于傳統(tǒng)溶栓手術(shù), PCI能夠開(kāi)通已發(fā)生阻塞的冠狀動(dòng)脈，降低術(shù)后再閉塞、缺血、再梗死的發(fā)生率，改善患者心功能[7]。然而，仍有部分患者接受PCI治療后可再發(fā)心肌梗死，給其健康與生命安全帶來(lái)了巨大的威脅[8]。

為了進(jìn)一步完善AMI行PCI患者的預(yù)后效果，本研究回顧性分析了本院242例AMI行PCI患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、術(shù)前LVEF、術(shù)前Killp分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、病變支數(shù)為多支及用藥依從性是影響AMI行PCI術(shù)后再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)?？梢?jiàn), AMI行PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能及用藥依從性相關(guān)。分析上述影響因素，總結(jié)預(yù)防性護(hù)理措施如下。① 健康教育: 冠脈硬化屬于一個(gè)長(zhǎng)期、慢性的進(jìn)展性疾病，且在各類因素的作用下可導(dǎo)致管腔狹窄而再次發(fā)病。同時(shí)，由于老年群體PCI術(shù)后恢復(fù)慢，加之其他基礎(chǔ)疾病，術(shù)后極易再次發(fā)生心肌梗死[9]。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)PCI術(shù)后的健康教育工作，向患者說(shuō)明AMI的誘發(fā)因素、術(shù)后注意事項(xiàng)，以及良好的生活習(xí)慣與合理用藥(例如抗凝藥、調(diào)脂藥等)對(duì)預(yù)防再次發(fā)病的意義。② 生活護(hù)理: 吸煙史、糖尿病是公認(rèn)的冠心病高危因素[10]。其中糖尿病患者的血管長(zhǎng)期受高血糖的影響，可進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[12]。同時(shí)，糖尿病后期，機(jī)體處于胰島素抵抗、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化等環(huán)境中，在這種內(nèi)環(huán)境的作用下，與心血管系統(tǒng)相互促進(jìn)與影響，極易發(fā)生心血管系統(tǒng)器質(zhì)性改變[12]。香煙促使心肌與組織缺氧，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，提高血液黏稠度，繼而干擾脂代謝與血脂構(gòu)成，造成心血管疾病與冠脈硬化的發(fā)生[13]。因此，護(hù)理人員應(yīng)充分重視患者的基礎(chǔ)疾病，特別是糖尿病的患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓等指標(biāo)，遵醫(yī)囑科學(xué)控制血糖水平。同時(shí)，指導(dǎo)患者多攝入新鮮的蔬果，適當(dāng)參與有氧活動(dòng)以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力與免疫力。③ 病情監(jiān)測(cè): PCI手術(shù)僅能解決犯罪血管與部位，對(duì)于其梗死的血管與部位未能及時(shí)治療[14]?？梢?jiàn)，多支病變患者接受PCI治療后未解除潛在風(fēng)險(xiǎn)，特別是左主干閉塞、左前降肢近端部堵塞血管，供應(yīng)心肌范圍較廣，若再次出現(xiàn)缺血情況，可進(jìn)一步誘發(fā)后壁、前壁大面積心肌細(xì)胞缺氧缺血。因此，護(hù)理人員應(yīng)在患者PCI術(shù)后密切監(jiān)測(cè)其凝血酶原時(shí)間，并調(diào)整用藥劑量，囑其一旦發(fā)生持續(xù)性劇烈胸痛，及時(shí)到院治療。④ 用藥護(hù)理: Killp心功能分級(jí)是評(píng)價(jià)AMI患者心功能的重要指標(biāo)，分級(jí)越高說(shuō)明心功能越差[15]。通常情況下，術(shù)前Killp分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者，說(shuō)明冠狀動(dòng)脈堵塞與血管壁損傷十分嚴(yán)重，若支架貼靠不充分，則可能再次形成支架內(nèi)血栓，造成PCI術(shù)后再次發(fā)病。因此，對(duì)于心功能不佳的患者，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)價(jià)梗死動(dòng)脈再通部位，避免血栓負(fù)荷過(guò)重，且術(shù)后叮囑患者堅(jiān)持服用強(qiáng)心藥物治療。同時(shí)，為了避免濫用藥物，護(hù)理人員還應(yīng)強(qiáng)調(diào)定量、定時(shí)遵醫(yī)囑用藥的重要性，以便保證用藥的安全性。⑤ 隨訪護(hù)理: PCI手術(shù)順利完成后應(yīng)堅(jiān)持抗炎、調(diào)脂、抗凝聚等對(duì)癥治療。此外，護(hù)理人員每周對(duì)患者進(jìn)行電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪2次，了解其病情狀況，提示其日常生活中的注意事項(xiàng)，并叮囑定時(shí)到院復(fù)查。

表1 AMI行PCI術(shù)后再發(fā)的單因素分析

表2 AMI行PCI術(shù)后再發(fā)的多因素Logistic回歸分析

綜上所述, AMI行PCI術(shù)后再發(fā)與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能及用藥依從性相關(guān)，采取有效的預(yù)防性護(hù)理措施可以保證預(yù)后質(zhì)量，避免疾病再發(fā)。