金成 吳鵬 金文孝 謝國慶 薛軍 任忠明?

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)手術(shù)方法。正確的下肢力線和良好的軟組織平衡是TKA成功的關(guān)鍵［1］。內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，TKA中保持其完整性對于術(shù)后關(guān)節(jié)功能和假體使用壽命具有重要意義［2］。有明顯內(nèi)翻畸形的患者，術(shù)中需要適當(dāng)松解MCL，但松解過程中偶爾出現(xiàn)松解過多，導(dǎo)致安裝假體后發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)間隙明顯大于外側(cè)間隙，影響內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，被認(rèn)為是TKA中醫(yī)源性MCL損傷之一［3］。TKA中MCL的損傷分為股骨附著點(diǎn)損傷和體部斷裂及脛骨附著點(diǎn)損傷。臨床手術(shù)中，股骨附著點(diǎn)損傷和體部斷裂較少發(fā)生，大部分發(fā)生在脛骨附著點(diǎn)。對于MCL脛骨附著點(diǎn)損傷的治療，目前尚有爭議，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［4-5］。本研究通過與對照組的比較，探討對初次TKA中發(fā)生MCL脛骨附著點(diǎn)損傷時(shí)，I期加固修復(fù)的治療方法及隨訪結(jié)果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 于2010年1月至2015年3月因內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，接受初次TKA的患者中，選取術(shù)中MCL脛骨附著點(diǎn)損傷，術(shù)中利用錨釘進(jìn)行I期加固修復(fù)，并術(shù)后有＞2年隨訪結(jié)果的21例為研究對象，設(shè)為修復(fù)組。隨后按配對原則抽取21例術(shù)中未發(fā)生MCL脛骨附著點(diǎn)損傷的患者作為對照組。修復(fù)組中男3例，女18例，平均年齡71歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)26.6kg/m2。對照組中男1例，女20例，平均年齡67歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)26.1kg/m2。兩組之間患者術(shù)前性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、股脛角（FTA）及外翻應(yīng)力下股脛角，關(guān)節(jié)活動度（ROM），以及KSS評分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，所有患者使用美國捷邁公司的后穩(wěn)定性假體（Nexgen LPS-Flex）。全身麻醉（全麻）成功后，患者采取仰臥位，術(shù)前30min靜脈滴注，患側(cè)大腿上止血帶，壓力設(shè)置為280mmHg。取膝關(guān)節(jié)髕骨前方正中切口，長約12cm，逐層切開至深筋膜處，取內(nèi)側(cè)髕旁入路，顯露關(guān)節(jié)腔，在關(guān)節(jié)面以下l～2cm處剝離MCL深層及周圍軟組織，切除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜及增生骨贅，切除前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板，采用髓外脛骨定位器，垂直于脛骨機(jī)械軸，后傾3°～5°進(jìn)行脛骨近端截骨，股骨采用髓內(nèi)定位器，根據(jù)術(shù)前患者機(jī)械軸與解剖軸差距，截骨板設(shè)置外翻5°～7°，進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨。根據(jù)前參照技術(shù)，決定股骨假體大小，以后髁連線為基準(zhǔn)，外旋3°進(jìn)行股骨后髁截骨，后采用股骨4合1截骨板，進(jìn)行前髁、后髁、前斜角、后斜角截骨，并進(jìn)一步進(jìn)行髁間窩截骨。采用試模測量伸直間隙及屈曲間隙，進(jìn)一步松解關(guān)節(jié)線以下淺層MCL及軟組織，平衡內(nèi)外側(cè)張力，對于髕骨均采取修整及去神經(jīng)化處理方法，未進(jìn)行置換術(shù)，反復(fù)沖洗截骨面及關(guān)節(jié)腔，擦干凈后均勻涂抹骨水泥，分別打入脛骨及股骨假體，最后屈曲90°放入聚乙烯墊片。所有假體安裝后，進(jìn)行完全伸直位及30°屈曲位內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)，如果內(nèi)側(cè)間隙較外側(cè)間隙開口明顯變大，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間隙不穩(wěn)定，則認(rèn)為有MCL脛骨附著點(diǎn)損傷，使用錨釘I期加固修復(fù)，將開口間隙控制在2mm以內(nèi)［4］。再次探查內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動度，最后探查髕骨軌跡，放置引流管，閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 兩組均術(shù)后傷口引流管負(fù)壓引流48h，應(yīng)用廣譜抗生素4d，一般術(shù)后2周左右拆線。修復(fù)組：術(shù)后1d開始股四頭肌等長收縮運(yùn)動，第7天開始在CPM輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸直屈曲功能鍛煉，并逐步增加活動角度，術(shù)后2周在助行器保護(hù)下部分負(fù)重行走，4周開始完全負(fù)重行走，逐步恢復(fù)日常功能活動。對照組：術(shù)后1d開始股四頭肌等長收縮運(yùn)動，第3天膝關(guān)節(jié)開始在CPM輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸直屈曲功能鍛煉，并在助行器保護(hù)下完全負(fù)重行走，逐步恢復(fù)日常功能活動。

1.4 術(shù)后療效評定標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前及術(shù)后每次隨訪時(shí)在完全伸直位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線上測量股脛角，來評價(jià)下肢力線。（2）利用Telos應(yīng)力裝置（Austin & Associates，美國），在150N外翻應(yīng)力下在完全伸直位及30°屈曲位再次測量股脛角，來評價(jià)MCL張力及穩(wěn)定性，股脛角越大，說明內(nèi)側(cè)開口明顯，內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性越差。負(fù)數(shù)表示內(nèi)翻，正數(shù)表示外翻。臨床結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)：每次隨訪時(shí)測量患者的關(guān)節(jié)活動度及KSS評分來評價(jià)臨床療效，KSS評分滿分為100，分為四級 ：優(yōu)（80～100），良（70～79），可（60～69），差（＜60），關(guān)節(jié)活動度及KSS評分越高，說明臨床效果越滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，用配對t檢驗(yàn)比較各組內(nèi)術(shù)前和最終隨訪結(jié)果，用獨(dú)立t檢驗(yàn)比較兩組之間術(shù)前和最終隨訪結(jié)果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評定結(jié)果 術(shù)后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及感染等早期并發(fā)癥，最后隨訪時(shí)未出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵直等晚期并發(fā)癥。修復(fù)組隨訪25～52個(gè)月，平均38個(gè)月，對照組隨訪28～59個(gè)月，平均41個(gè)月。兩組術(shù)后內(nèi)翻畸形均得到明顯矯正，關(guān)節(jié)活動度及KSS評分明顯提高（P＜0.05）。修復(fù)組與對照組的比較中，最后隨訪時(shí)下肢力線、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動度及KSS評分，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），都取得了滿意的結(jié)果。見表1。

表1 兩組術(shù)前和最終隨訪時(shí)影像學(xué)檢查及臨床結(jié)果比較（）

表1 兩組術(shù)前和最終隨訪時(shí)影像學(xué)檢查及臨床結(jié)果比較（）

修復(fù)組（n=21）對照組（n=21） t值 P值股脛角（°） 術(shù)前 -5.1±3.9 -3.5±4.8 -1.913 0.133最終隨訪 6.3±2.5 5.1±2.1 2.877 0.258外翻應(yīng)力下股脛角（°）伸直位 術(shù)前 2.6±3.1 3.9±3.7 -2.085 0.131最終隨訪 9.5±1.3 9.1±2.3 2.145 0.179 30°屈曲位 術(shù)前 4.1±3.3 5.2±3.5 -1.949 0.278最終隨訪 11.2±1.4 10.6±2.2 2.316 0.081關(guān)節(jié)活動度（°） 術(shù)前 116.7±16.8 119.7±13.7-1.087 0.086最終隨訪 125.6±8.9 128.1±6.7 -1.641 0.228 KSS 評分（分） 術(shù)前 54.5±12.5 56.3±11.2 -0.096 0.285最終隨訪 87.4±7.2 88.4±9.8 -0.596 0.823

2.2 典型病例 見圖1。

圖1 患者，女性，73歲，右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)中MCL脛骨附著點(diǎn)損傷，利用錨釘加固修復(fù)。A：術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查；B：最終隨訪時(shí)右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。

3 討論

隨著老齡化時(shí)代的到來，TKA數(shù)量逐年增加，與TKA有關(guān)的各種并發(fā)癥亦日益增多。初次TKA中醫(yī)源性MCL損傷是一種并不常見的并發(fā)癥，但是若處理不當(dāng)，會導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)不平衡及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而加速墊片磨損，甚至引起關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗。目前對于MCL損傷在運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究頗多，但是關(guān)于在初次TKA中醫(yī)源性MCL的損傷的研究較少，也無統(tǒng)一的處理方法［6］。

早期的文獻(xiàn)報(bào)道中，對于TKA中醫(yī)源性MCL脛骨附著點(diǎn)損傷的處理基本都主張采用限制型假體，所謂的限制型假體是非鉸鏈的髁限制型假體，包括TCⅢ假體和髁限制性假體（CCK）等［7］。這些假體是通過限制關(guān)節(jié)活動幅度及活動方向取得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。雖然這些假體早期結(jié)果是比較滿意的，但這種假體設(shè)計(jì)增加了假體與骨水泥、骨與骨水泥之間的應(yīng)力，導(dǎo)致聚乙烯墊片的破裂或磨損及無菌性松動的發(fā)生。因此，在初次TKA中，以非限制性假體可以達(dá)到穩(wěn)定效果時(shí)應(yīng)避免使用限制性假體。

對于一些軟組織條件差，MCL功能不全的患者，有些醫(yī)生建議用自體肌腱或同種異體肌腱重建MCL［8］。但固定性MCL攣縮引起的韌帶功能不全，在初次TKA中較少。大部分患者術(shù)前有內(nèi)翻畸形導(dǎo)致的MCL攣縮，但這些MCL攣縮是非固定性的，術(shù)中切除增生的骨贅，適當(dāng)松解內(nèi)側(cè)軟組織，MCL可恢復(fù)其張力，無需進(jìn)行韌帶重建。相反一些醫(yī)生認(rèn)為，對于MCL脛骨附著點(diǎn)損傷，術(shù)中不需要處理，只要術(shù)后支具保護(hù)或石膏固定等保守治療也可以得到滿意的結(jié)果，無需使用限制性假體，也不需要增加聚乙烯厚度或I期加固修復(fù)，更不需要韌帶重建。但這些報(bào)道在短期的隨訪中取得滿意的效果，但長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，其關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起的翻修率明顯增高［9］。

對于MCL脛骨附著點(diǎn)損傷I期加固修復(fù)，有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中使用錨釘、門型釘或者界面螺釘?shù)冗M(jìn)行修復(fù)，其效果都比較滿意，與本研究結(jié)果相符合［10-11］。雖然這些修復(fù)不是解剖位修復(fù)，只是對損傷的MCL進(jìn)行加固，但這種加固修復(fù)，可以解決安裝假體后出現(xiàn)的內(nèi)側(cè)間隙不穩(wěn)定表現(xiàn)。本資料中所有患者術(shù)中未增加聚乙烯墊片厚度，單純進(jìn)行I期加固修復(fù)。在最終隨訪時(shí)，外翻應(yīng)力位影像學(xué)檢查上，與對照組比較，未出現(xiàn)MCL不穩(wěn)定表現(xiàn)，而且在臨床體格檢查上，也未發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定表現(xiàn)。

本研究的局限性是，首先作為回顧性研究，具有選擇和回顧偏倚。其次，術(shù)中MCL損傷的患者較少，樣本量相對不足。

綜上所述，在初次TKA中醫(yī)源性內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的預(yù)防是首要的，但如果發(fā)生內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨附著點(diǎn)意外損傷，使用錨釘I期加固修復(fù)，可以取得滿意的效果。