章 英，方群英，朱 玲，沈 蕓

(浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022)

乳腺癌全球發(fā)病率以每年約3%的速率遞增，且其發(fā)病年齡越來越小[1]，是威脅女性健康的主要疾病之一?；熓侨橄侔┚C合治療中的重要部分，然而化療藥物可導(dǎo)致如骨髓抑制、胃腸道的反應(yīng)等。其中以中性粒細(xì)胞缺乏較為常見[2]。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(GCSF，代表藥瑞白)通過刺激骨髓促進(jìn)粒細(xì)胞分化成熟釋放入血，是乳腺癌化療中重要的支持治療[3]。但GCSF半衰期短，代謝快，隨之產(chǎn)生了諸多臨床問題和患者的不適感。近年來聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(PEG-GCSF，代表藥新瑞白)被應(yīng)用于臨床，但PEG-GCSF的應(yīng)用是否同時帶來護(hù)理及對患者舒適度方面的變化卻未見報道。舒適度是一種自我感覺，是身體健康，沒有疼痛、焦慮的輕松自在的感覺[4]。舒適也是患者最希望通過護(hù)理得到的基本需要之一[5]?，F(xiàn)代護(hù)理工作著重強(qiáng)調(diào)以人為本，注重提高患者的舒適程度，將提高患者的滿意度和舒適度作為護(hù)理的目標(biāo)[6]。本研究回顧分析本中心的病例數(shù)據(jù)，比較GCSF與PEG-GCSF的應(yīng)用對護(hù)理及對患者舒適度的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016年3月至2017年9月在浙江省腫瘤醫(yī)院行乳腺癌化療的100例患者，腫瘤分期主要集中在IA期至IIIA期早期可手術(shù)乳腺癌患者。入組標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)女性，年齡18～70歲，經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性乳腺癌；(2)擬進(jìn)行新輔助或術(shù)后輔助化療；(3)無明確化療禁忌；(4)血常規(guī)中白細(xì)胞：3.5～10.0×10^9/L;中性粒細(xì)胞1.8～6.3×10^9/L；血紅蛋白>90g/L； 血小板計數(shù)： (100～300)×10^9/L。根據(jù)患者意愿，其中44例使用GCSF，56例使用PEG-GCSF。GCSF組年齡18～68歲，平均(43.25±3.12)歲；體表面積(1.57±0.12)m2；腫瘤個數(shù)：<2個43例，≥2個1例；根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)診斷標(biāo)準(zhǔn)腫瘤TNM分期[7]，其中Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例，Ⅳ期1例；白細(xì)胞(5.34±1.31)×10^9/L；PEG-GCSF組年齡21～70歲，平均(45.13±3.28)歲；體表面積(1.56±0.13)m2；腫瘤個數(shù)：<2個55例，≥2個1例；TNM分期Ⅰ期15例，Ⅱ期23例，Ⅲ期17例，Ⅳ期1例；白細(xì)胞(6.01±1.12)×10^9/L。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療過程

化療方案：表柔比星100mg/m2+環(huán)磷酰胺500mg/m2,每3周一次，共4次，序貫多西他賽100 mg/m2,每3周期一次，共4次。GCSF(瑞白，齊魯制藥有限公司)組5ug/kg/d，于化療結(jié)束后48～72h行皮下注射連續(xù)5～7天至白細(xì)胞回升至10.0×10^9/L，注射劑量：PEG-GCSF組(新瑞白，齊魯制藥有限公司)單次6mg(45kg及以上者)或3mg(45kg以下者)皮下注射，化療結(jié)束后48～72h 給藥一次。皮下注射部位：上臂三角肌外側(cè)或大腿外側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 藥物反應(yīng) 患者機(jī)體疼痛、消化道癥狀、睡眠及精神狀況。疼痛程度按照數(shù)字化疼痛量表，輕度疼痛(1～3分)予以安慰、引導(dǎo)其轉(zhuǎn)移注意力，中毒疼痛(4～6分)及重度疼痛(7～10分)予以WHO三階梯止痛給藥原則[8]。惡心嘔吐予以胃復(fù)安等止吐藥物，鼓勵清淡飲食，排便不暢時予以麻油、番瀉葉等溫和導(dǎo)泄藥。睡眠及精神狀態(tài)不佳時積極動員患者及家屬保持良好心態(tài)，予以適當(dāng)病房周圍活動，調(diào)整睡眠周期，鼓勵讀書看報等娛樂方式。

1.3.2 舒適度 采用中文版舒適量表改良版[9],量表包含生理舒適、精神心理舒適、社會舒適、環(huán)境舒適4個方面，每個條目采用量化評分標(biāo)準(zhǔn)，1代表最不舒適，6代表最舒適，是結(jié)合英文舒適度量表和中國人情況的改良版，其量表Cronbach α系數(shù)為0.881，各維度Cronbach α為0.800～0.946。

1.3.3 護(hù)理次數(shù) 抽血次數(shù)(周期/人)、護(hù)理次數(shù)(次/人)、護(hù)理時間(分/人)。在研究期間所有人的抽血次數(shù)除以平均每個周期，即表示單周期的抽血次數(shù)，在再平均到人，即可表示平均每人每周的抽血次數(shù)，即樣本平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計采用SPSS20.0軟件包。組間比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物反應(yīng)及患者舒適度的影響

PEG-GCSF組在疼痛平均評分、人均失眠、精神不佳及消化道癥狀出現(xiàn)次數(shù)上均明顯小于GCSF組，見表1；在化療周期結(jié)束后，患者舒適度調(diào)查顯示,PEG-GCSF組在舒適度的生理、精神心理、社會及環(huán)境舒適均優(yōu)于GCSF組。見表2。

表1 GCSF和PEG-GCSF藥物反應(yīng)情況

表2 GCSF和PEG-GCSF在舒適度各維度評分

2.2 2組藥物對護(hù)理的影響

PEG-GCSF組平均抽血次數(shù)1.3次，單日人均護(hù)理次數(shù)16.4次，人均單次護(hù)理時間7.6min，均顯著低于GCSF組(P<0.05)。在舒適度方面PEG-GCSF組總評分(21.5±2.6)顯著高于GCSF組(17.2±3.3)(P<0.05)。見表3。

表3 GCSF和PEG-GCSF對護(hù)理的影響(X±S)

3 討論

本組研究表明乳腺癌化療后應(yīng)用PEG-GCSF較GCSF可減少護(hù)理次數(shù)(16.4±1.9VS20.7±2.3)與護(hù)理時間(7.6±1.3VS9.4±1.2)，且可明顯提高患者的舒適度(21.5±2.6VS17.2±3.3)?？偨Y(jié)其原因可能與藥物性質(zhì)及患者癥狀有關(guān)。

3.1 藥物性質(zhì)穩(wěn)定，減少護(hù)理工作量

PEG-GCSF是GCSF的一種長效制劑，是在GCSF的氨基酸序列N末端共價結(jié)合聚乙二醇而形成的一種無毒的水溶性中性多聚體，半衰期為48h[10]。PEG-GCSF半衰期明顯延長，血漿濃度更加穩(wěn)定。且其生物穩(wěn)定性增強(qiáng)，其免疫原性與抗原性降低，不易產(chǎn)生中和性抗體[11]。我們在實(shí)踐中觀察到，應(yīng)用PEG-GCSF患者因細(xì)胞濃度波動范圍大而導(dǎo)致的抽血次數(shù)明顯下降(1.3±0.3VS3.7±1.2)這也可能是患者生理舒適度提高的原因之一。既往研究顯示對于浸潤性乳腺癌患者，在第一周期化療后24～48 h內(nèi)預(yù)防性給予GCSF，能降減輕骨髓抑制的程度及持續(xù)時間，降低化療用藥的各種不良事件[12]。

3.2 患者癥狀減輕，提高患者舒適度

在觀察臨床效果的同時，我們也關(guān)注了PEG-GCSF對患者舒適度的影響?；颊甙Y狀及對應(yīng)的護(hù)理和醫(yī)療操作帶來不良體驗(yàn)是影響生理舒適的主要方面，癥狀如便秘、腰背痛、失眠，醫(yī)療中抽血、注射、納肛藥物等，PEG-GCSF組在這些方面總體優(yōu)于GCSF組，由此減少了生理上不適。我們觀察到，在生理不適上，容易連鎖造成精神心理、社會、環(huán)境的不適，這在本研究結(jié)果中清晰可見。盡管各舒適度其因果關(guān)系未來有待進(jìn)一步的分析，但毫無疑問PEG-GCSF組患者各方面的舒適度明顯提高。

總之，本組研究提示，PEG-GCSF相對于GCSF，可為乳腺癌化療患者帶來更好的治療體驗(yàn)和護(hù)理效果。但由于樣本量有限、缺乏長期的隨訪和嚴(yán)格的隨機(jī)對照，因此未來需要前瞻性的大樣本隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證PEG-GCSF的護(hù)理問題和舒適度差異。