盧 樂(lè)，徐愛(ài)花

(麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是妊娠合并糖尿病的急性并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅糖尿病孕婦和胎兒的健康，如未能及時(shí)有效地控制血糖，可產(chǎn)生子癇、早產(chǎn)、流產(chǎn)、羊水過(guò)多、感染、胎膜早破、巨大兒、胎兒窘迫等，其圍產(chǎn)兒的病死率高達(dá)10%～35%[1]，而且存活的子代也存在較多的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)妊娠合并DKA的報(bào)道較少，本研究回顧我院近年來(lái)收治的9例妊娠合并DKA患者，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2016年12月我院收治的妊娠合并DKA患者9例，年齡23～41歲，平均(30.33±5.56)歲，其中初產(chǎn)婦6人，經(jīng)產(chǎn)婦3人，均為單胎妊娠，孕周為23～34+5周，其中3例為1型糖尿病合并妊娠，2例為2型糖尿病合并妊娠，4例為妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)；既往有不良孕產(chǎn)史2例?；颊叩呐R床資料見(jiàn)表1。

表1 患者的臨床資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠合并糖尿病的診斷：根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[2]，妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病，都屬于高危妊娠。

PGDM的診斷[2]：符合以下兩項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，都為PGDM：(1)妊娠前已診斷為糖尿病的患者，包括1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)；(2)妊娠前未診斷糖尿病，但首次產(chǎn)檢時(shí)，符合以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L；75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)中，服糖后2h血糖(2hPG)≥11.1mmol/L；伴有典型的高血糖癥狀，且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；糖化血紅蛋白(HbAlc)≥6.5%。

GDM是指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，所有既往沒(méi)有糖尿病病史的孕婦，在孕24～28周時(shí)應(yīng)該行75g OGTT篩查GDM。GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2]：空腹口服75g葡萄糖，服糖前及服糖后1h、2h分別測(cè)血糖，3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別<5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，有任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或者超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM。

妊娠合并DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：可表現(xiàn)為多尿、多飲、乏力、口干、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷，實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖>13.9mmol/L、尿酮體陽(yáng)性、血pH<7.35、血酮體>5mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕期情況

9例患者中只有5例進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)前體檢。有4例患者有飲食控制和胰島素治療降血糖，但很少監(jiān)測(cè)血糖，血糖均控制不佳，余5例患者未控制飲食及胰島素注射。例3患者合并羊水過(guò)多，例4患者肝功能異常，例4、例6患者合并有妊娠期高血壓，例7、例9合并貧血。2例患者在入院前就發(fā)生死胎和難免流產(chǎn)，余胎兒發(fā)育良好。

2.2 可能誘因

2例患者飲食過(guò)量，2例患者有急性上呼吸道感染，1例患者自行停用胰島素，1例患者肺部感染，1例患者急性胃腸炎，2例患者未見(jiàn)明顯誘因。

2.3 臨床癥狀及體征

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

9例患者主要的實(shí)驗(yàn)室檢查為：血糖14.6～32.1mmol/L，均值為(21.98±6.0)mmol/L，血酮5.2～8.2mmol/L，均值為(6.48±1.09)mmol/L，糖化血紅蛋白7.5～12.3%，均值為(9.65±1.54)%，血pH值7.06～7.35，均值為(7.26±0.09)mmol/L，血鉀3.6～5.2mmol/L，均值為(4.56±0.59)mmol/L，HCO3-8.3～18.9mmol/L，均值為(13.21±3.57)mmol/L，空腹胰島素3.3～26.7uU/ml，均值為(13.05±7.66)uU/ml，餐后2h胰島素5.6～95.6uU/ml，均值為(48.26±34.88)uU/ml，見(jiàn)表2。

表2 患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查

2.5 治療

(1)積極補(bǔ)充液體，恢復(fù)血容量。首先快速補(bǔ)充大量0.9%氯化鈉液，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，停用0.9%氯化鈉液，改為5%葡萄糖液或者葡萄糖鹽水輸液，每2～4g葡萄糖液中加入1 U胰島素，直至血尿酮體轉(zhuǎn)陰、胃納好轉(zhuǎn)時(shí)停止補(bǔ)液；(2)胰島素治療。首先使用小劑量胰島素按0.1U/(kg.h)的速度靜脈微泵維持，每1～2h監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖的變化及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。待血糖控制平穩(wěn)、能夠進(jìn)食后，停胰島素靜脈使用，例2、例3、例5、例7、例9患者改予諾和銳特充餐前和諾和靈N筆芯睡前皮下注射，例1、例4、例6、例8患者因血糖較高或血糖較難控制短期使用諾和銳胰島素泵控制血糖，出院前改予諾和銳特充餐前和諾和靈N筆芯睡前皮下注射；(3)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。如果沒(méi)有高鉀血癥，且患者有尿后就及時(shí)補(bǔ)鉀，避免出現(xiàn)低血鉀；(4)糾正酸中毒。當(dāng)pH<7.1、HCO3-<10mmol/L時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鈉針糾正酸中毒，9例患者中只有例6患者予以5%碳酸氫鈉針125ml靜滴糾酸治療，其余患者經(jīng)上述治療后，酸中毒均糾正，未予補(bǔ)堿治療；(5)所有患者均于營(yíng)養(yǎng)科定糖尿病飲食，輔以運(yùn)動(dòng)治療。

2.6 轉(zhuǎn)歸和妊娠結(jié)局

所有患者經(jīng)上述治療后，酸中毒均糾正，血糖均控制達(dá)標(biāo)，其中2例在入院前就發(fā)生死胎和難免流產(chǎn)，糾正DKA后終止妊娠，1例患者因胎膜早破伴產(chǎn)前感染于35+3周行剖宮產(chǎn)早產(chǎn)一活嬰，其余6例均繼續(xù)妊娠至足月，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。圍生兒死亡2例(22.2%)，早產(chǎn)1例(11.1%)，足月分娩活嬰6例(66.6%)，其中4例為剖宮產(chǎn)，2例為經(jīng)陰道分娩。新生兒出生后1分鐘Apgar評(píng)分9～10分6例，6分1例；新生兒體重2400～4150g(3728.43±632.02)g；新生兒低血糖2例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.7 隨訪

除5例孕前確診的PGDM患者外，其余4例GDM患者產(chǎn)后42天復(fù)查OGTT，其中2例結(jié)果正常，2例為糖耐量減低。PGDM患者予以胰島素減量使用，糖耐量減低患者予以飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療，定期監(jiān)測(cè)血糖。

3 討論

隨著近年來(lái)妊娠合并糖尿病的患病率逐年升高，妊娠合并DKA在臨床中也并不少見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約為0.5%～3%[3]。妊娠期糖尿病一旦發(fā)生DKA，則后果嚴(yán)重，危及母嬰健康，我們?cè)谂R床中應(yīng)警惕其發(fā)生。

正常妊娠本身存在胰島素抵抗，妊娠3個(gè)月后，隨著胎盤(pán)的形成，胎盤(pán)合成的胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕激素等激素均具有胰島素抵抗的作用，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)GDM。同時(shí)胎盤(pán)生乳素還能促進(jìn)脂肪分解生成酮體，導(dǎo)致妊娠期DKA的發(fā)生。糖尿病患者在非妊娠時(shí)發(fā)生DKA的血糖大多>16.7mmol/L，而妊娠期間血糖僅僅輕度升高，血糖可能為11.1mmol/L甚至更低時(shí)即可發(fā)生DKA[4]，所以糖尿病患者在妊娠期間比非妊娠期更容易發(fā)生DKA。

有研究發(fā)現(xiàn)，到孕36周時(shí)，胰島素的敏感性降低了56%[5]。因此，孕婦胰島素抵抗的作用在妊娠中晚期達(dá)高峰，也更容易發(fā)生DKA，78%～90%的孕期酮癥酸中毒發(fā)生在妊娠中晚期，其中孕24～36周更是DKA的高發(fā)孕周[6]，本研究患者孕中期2例(22.2%)，孕晚期7例(77.7%)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

諸多可引起糖尿病孕婦胰島素不足的誘因都會(huì)導(dǎo)致DKA的發(fā)生[7]，如機(jī)體感染、手術(shù)和外傷、使用糖皮質(zhì)激素、葡萄糖輸液、擅自停用胰島素、暴飲暴食等都容易誘發(fā)妊娠期DKA。本組患者發(fā)生DKA的誘因中有4例患者為急性感染(44.4%)，2例患者為暴飲暴食(22.2%)，1例患者為自行停用胰島素(11.1%)， 因此，規(guī)范使用胰島素、控制血糖、積極治療感染、加強(qiáng)飲食控制能避免大部分DKA的發(fā)生。

本組9例患者均有多尿、口干、多飲、皮膚黏膜干燥，6例患者有腹部不適、惡心、嘔吐癥狀，因此，妊娠中后期的孕婦，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血糖、血酮等，明確是否存在DKA，爭(zhēng)取早期診斷、早期治療。

妊娠婦女的血糖代謝與非妊娠時(shí)相比，表現(xiàn)為空腹血糖偏低、餐后血糖偏高，GDM患者的餐后血糖升高比空腹血糖升高表現(xiàn)得更為明顯[8]。因此，不僅要監(jiān)測(cè)糖尿病孕婦的空腹血糖，更要監(jiān)測(cè)餐后血糖，才能減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。

患有糖尿病的育齡期女性在計(jì)劃妊娠時(shí)，應(yīng)停用口服降糖藥物，改用胰島素控制血糖，血糖控制滿意后再計(jì)劃妊娠；對(duì)有反復(fù)流產(chǎn)、糖尿病家族史、既往GDM病史、巨大兒分娩史、胎兒畸形史、肥胖等高危因素的孕婦應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)血糖；所有孕婦均應(yīng)于妊娠24～28周時(shí)常規(guī)篩查GDM，早期治療，降低孕期DKA的發(fā)生率。