鐘 曉，肖麗華，吳慶飛，吳小蘭，汪東籬

（1深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518106；2深圳市光明新區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東 深圳 518106）

手衛(wèi)生首次被發(fā)現(xiàn)具有減少感染病原體的傳播作用是在距今160多年前［1］，此后越來越多的研究揭示其在減少醫(yī)院感染與多重耐藥菌傳播中的重要作用［2－4］。目前，手衛(wèi)生已被公認(rèn)為是預(yù)防醫(yī)院感染最重要、最簡便、最有效和最經(jīng)濟(jì)的方法［5］，也越來越受各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視。為促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，監(jiān)測是第一步，因為監(jiān)測能了解醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生狀況，并能為干預(yù)措施的制定提供依據(jù)。手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測方法有直接觀察法、手衛(wèi)生用品耗量監(jiān)測法和醫(yī)護(hù)人員自我報告法等［6］，其中被廣泛采用的是直接觀察法，該方法被世界衛(wèi)生組織（WHO）稱為手衛(wèi)生依從性監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”［7］，然而其費時、費力，且存在觀察者偏倚和醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)被觀察而刻意改變自身行為的霍桑效應(yīng)［8］等，導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)不夠客觀；手衛(wèi)生用品消耗量的監(jiān)測不能直接得出醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率［9］，且因無法分清手衛(wèi)生用品是被醫(yī)護(hù)人員消耗還是被患者或患者家屬、陪護(hù)人員、探視者消耗，而導(dǎo)致數(shù)據(jù)欠準(zhǔn)確，只能作為直接觀察法的有益補(bǔ)充；醫(yī)護(hù)人員自我報告法，也難免存在因報告者害怕被懲罰而傾向于報告好結(jié)果的偏倚。因此，本研究擬采用一種新的手衛(wèi)生依從性監(jiān)測方法來監(jiān)測重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，即手衛(wèi)生電子監(jiān)控系統(tǒng)，旨在探討其在醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測中的應(yīng)用，及其與直接觀察法相比的優(yōu)劣。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年7—12月某三級醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員共46名，其中，護(hù)士35名（含男性5名），醫(yī)生11名（全為男性），平均年齡為（32.46±6.82）歲。ICU患者病情嚴(yán)重程度參考文獻(xiàn)［10］。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生次數(shù) 在ICU病床之間及每個洗手池旁安裝帶有紅外線感應(yīng)器的手消毒劑和洗手液分配器，并在每位醫(yī)護(hù)人員胸前佩戴記錄了其身份信息的電子標(biāo)識卡，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員取手消毒劑或洗手液進(jìn)行手衛(wèi)生時，標(biāo)識卡便能接收到感應(yīng)器的信號，記錄該次手衛(wèi)生行為，感應(yīng)器具有10 s鎖死功能，同一醫(yī)護(hù)人員10 s內(nèi)多次取液將只記為一次手衛(wèi)生，工作人員定期將標(biāo)識卡記錄信息通過讀卡器錄入電腦，自動算出醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生次數(shù)。1.2.2 監(jiān)測實際占用總床日數(shù) 由ICU值班護(hù)士記錄每日夜晚12點實際占用病床數(shù)，即每日夜晚12點住院人數(shù)的總和（包括實際占用的臨時床在內(nèi)，患者入院后于當(dāng)晚12點鐘以前死亡或因故出院的患者，也作為實際占用總床日數(shù)1 d統(tǒng)計）。

1.2.3 每床日手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的確定 參考國內(nèi)外研究相關(guān)資料，根據(jù)本研究結(jié)果，確定ICU醫(yī)護(hù)人員單位床日應(yīng)該達(dá)到的手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，研究方法為：以WHO推薦的5個重要手衛(wèi)生時刻為標(biāo)準(zhǔn)，由研究人員用觀察法觀察并記錄ICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)，用電腦隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)抽取2016年7月的某7 d為觀察日，根據(jù)ICU醫(yī)療護(hù)理操作的特點：每日3班，分別為 A 班（8：00—17：00）、P班（17：00—24：00）、N 班（24：00—8：00），醫(yī)療護(hù)理操作多集中于每班開始后1 h，因此，定義每班開始后1 h為繁忙時段，其余時段為非繁忙時段。由于各班次繁忙時段與非繁忙時段手衛(wèi)生時機(jī)有可能不同，故每個觀察日每班次隨機(jī)抽取繁忙時段及非繁忙時段各1 h進(jìn)行觀察，觀察數(shù)據(jù)代表該班次該時段1 h的手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)，由此估計每日手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)。累計7 d手衛(wèi)生時機(jī)總數(shù)除以7 d ICU實際占用總床日數(shù)，得出每床日手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 直接觀察法監(jiān)測手衛(wèi)生依從性 2016年7—12月每月由2名受過良好訓(xùn)練的研究者隨機(jī)選取觀察時段，采用WHO發(fā)布的手衛(wèi)生依從性監(jiān)測表格，對ICU醫(yī)生和護(hù)士各觀察2 h，共計4 h。

1.2.5 兩種監(jiān)測方法消耗成本 手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)消耗的成本：按設(shè)備使用壽命5年計算每小時的成本損耗；直接觀察法消耗的成本：按2016年當(dāng)?shù)厝司べY計算每小時人力成本。

1.3 指標(biāo)計算

1.3.1 每床日實際手衛(wèi)生次數(shù) 每月統(tǒng)計醫(yī)護(hù)人員每床日實際手衛(wèi)生次數(shù)，公式為：每床日實際手衛(wèi)生次數(shù)＝每月實際手衛(wèi)生次數(shù)÷每月實際占用總床日數(shù)。

1.3.2 每床日手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn) 每日手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)＝A班繁忙時段1 h手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)＋P班繁忙時段1 h手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)＋N班繁忙時段1 h手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)＋A班非繁忙時段1 h手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)×8＋P班非繁忙時段1 h手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)×6＋N班非繁忙時段1 h手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)×7；每床日手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)＝累計7 d手衛(wèi)生時機(jī)總數(shù)÷7 d ICU的實際占用總床日數(shù)。

1.3.3 手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)手衛(wèi)生依從率 每月統(tǒng)計電子監(jiān)測系統(tǒng)得出的醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率，公式為：手衛(wèi)生依從率（手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)法）＝某月每床日實際手衛(wèi)生次數(shù)÷每床日手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)×100%。

1.3.4 直接觀察法手衛(wèi)生依從率 每月統(tǒng)計直接觀察法醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率，公式為：手衛(wèi)生依從率（直接觀察法）＝觀察到的實際手衛(wèi)生次數(shù)÷手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，各月患者病情嚴(yán)重程度構(gòu)成比及手衛(wèi)生依從率的比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 研究期間該院綜合ICU共有病床9張，醫(yī)生11名，護(hù)士35名，床護(hù)比為1∶3.89，醫(yī)護(hù)比為1∶3.18，共安裝帶感應(yīng)器的手消毒劑和洗手液分配器14臺，電子監(jiān)測系統(tǒng)共記錄到手衛(wèi)生次數(shù)82 930次，患者實際占用總床日數(shù)為777床日，每月患者病情嚴(yán)重程度構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝26.67，P＝0.145）。見表1。

表1 ICU各月患者病情嚴(yán)重程度Table 1 Disease severity of patients in ICU per month

2.2 每床日手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)確定 觀察該院ICU 7 d 42 h，共記錄手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)2 231次，由此估算7 d手衛(wèi)生時機(jī)總數(shù)為4 532次，ICU醫(yī)護(hù)人員平均應(yīng)達(dá)到的手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為197次／床日。見表2。

表2 某院ICU每床日手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)及手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)Table 2 HH opportunities and standard for HH opportunities per bed-day in ICU in a hospital

2.3 手衛(wèi)生依從率 2016年7—12月手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)測得醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率平均為54.16%，低于直接觀察法的77.72%（χ2＝50.53，P＜0.001）。見表3。

表3 兩種手衛(wèi)生監(jiān)測方法監(jiān)測ICU各月醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從情況Table 3 HH compliance of HCWs in ICU in each month monitored by two HH monitoring methods

2.4 兩種手衛(wèi)生監(jiān)測方法消耗的成本 根據(jù)設(shè)備使用壽命5年計算成本損耗及以2016年當(dāng)?shù)厝司べY計算人力成本，得出手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測法消耗成本為4.56元／h，低于直接觀察法的消耗成本（20.78元／h）。

3 討論

目前，國內(nèi)外已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用手衛(wèi)生依從性電子監(jiān)測系統(tǒng)的研究報道，如Cheng等［11］在患者床頭安裝感應(yīng)器，監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員接觸患者前、后的手衛(wèi)生依從性，但不能監(jiān)測到完整的五個手衛(wèi)生時刻；Sahud等［12］在病房門口安裝感應(yīng)器，監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出病房的手衛(wèi)生依從性情況。本研究在ICU所有的病床之間及洗手池旁邊均安裝帶有紅外線感應(yīng)器的手消毒劑和洗手液分配器，是一款手衛(wèi)生五個重要時刻觀察全覆蓋的電子監(jiān)測系統(tǒng)，得出的手衛(wèi)生依從率能準(zhǔn)確地反映醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從情況。

確定醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的研究在國外已有報道，已報道的此類研究的研究區(qū)域、對象及研究的手衛(wèi)生時刻等因素各有不同，如Mcardle等［13］在綜合ICU的一項研究得出手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為158次／床日；Slekovec等［14］研究得出成人外科ICU手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為237次／床日，且未觀察接觸患者周圍環(huán)境后與接觸患者血液、體液后的手衛(wèi)生情況；Mcguckin等［15］研究得出手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為144次／床日（未說明ICU類型）。本研究采用觀察研究法估算得出手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為197次／床日。

直接觀察法需消耗人力成本，電子監(jiān)測系統(tǒng)需消耗設(shè)備損耗成本。本研究發(fā)現(xiàn)，單位時間內(nèi)手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)損耗的成本遠(yuǎn)低于直接觀察法消耗的人力成本，但人力成本與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接相關(guān)，本研究所在城市深圳為經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，人力成本相對較高，如在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，若地區(qū)人均月收入低于3 283元（手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)的每月消耗成本），手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)的成本消耗將大于直接觀察法的成本消耗，則不再具有成本優(yōu)勢。

研究結(jié)果表明，直接觀察法得出的醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率高于手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)得出的手衛(wèi)生依從率，原因可能為：（1）直接觀察法存在霍桑效應(yīng)，導(dǎo)致手衛(wèi)生依從率偏高；（2）手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)能實現(xiàn)全天24 h連續(xù)監(jiān)測，數(shù)據(jù)更全、更準(zhǔn)確，而直接觀察法由于人力所限，每月僅監(jiān)測4 h，僅代表4 h醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性；（3）直接觀察法可能存在觀察者偏倚，導(dǎo)致數(shù)據(jù)欠準(zhǔn)確。因此，手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)與直接觀察法相比，更真實、全面地記錄了醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生情況。

本研究還存在一些缺陷：（1）每床日標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生次數(shù)對手衛(wèi)生依從率的計算影響較大，本研究采用觀察法確定每床日理論手衛(wèi)生次數(shù)，可能存在觀察者偏倚，另外ICU收治患者的類型及病情嚴(yán)重程度，可能對理論手衛(wèi)生次數(shù)產(chǎn)生影響，因此如何確定合適的每床日理論手衛(wèi)生次數(shù)，還有待進(jìn)一步完善；（2）手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)法僅能得出醫(yī)護(hù)人員總的手衛(wèi)生依從率，不能得出各手衛(wèi)生時刻的依從率，也不能得知醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生正確率；（3）由于手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)為新安裝的設(shè)備，暫不知維護(hù)設(shè)備需花費的成本（此次未納入成本計算），因此，實際消耗的成本可能比本研究的結(jié)果要高；（4）本研究僅為單中心研究，研究結(jié)果可能與其他機(jī)構(gòu)不同。

綜上所述，采用手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生次數(shù)，計算手衛(wèi)生依從率，該方法省時、省力，一定程度上減少了霍桑效應(yīng)，增加了監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)使用具有一定的成本優(yōu)勢。