范 寧，朱 超，王 苗，肖夢瑤，霍紅軍，謝立民

（1咸陽市第一人民醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2陜西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西 西安 710061）

大芬戈?duì)柕戮‵inegoldia magna）是一種常見的厭氧菌，在厭氧菌感染中占5%～12%，在厭氧球菌感染中占20%～40%，與創(chuàng)傷后、手術(shù)感染和假體植入相關(guān)感染性關(guān)節(jié)炎有關(guān)［1］。但是由于厭氧菌培養(yǎng)成本較高，在骨和關(guān)節(jié)感染中未受到重視［2］，報(bào)道較少。本例膝關(guān)節(jié)手術(shù)后感染檢出大芬戈?duì)柕戮?，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

1.1 診療經(jīng)過 患者，男性，35歲，2015年9月26日因“右髕骨開放性骨折、右脛骨平臺骨折、右股骨外踝骨折”在當(dāng)?shù)貙？漆t(yī)院行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動明顯受限，活動范圍0°～10°。于2016年12月在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行患肢內(nèi)固定物取出術(shù)及患肢膝關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)后右膝關(guān)節(jié)屈伸范圍0°～25°。于2017年10月16日以“右膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直”收入本院，一般情況尚可。體格檢查：右側(cè)髖踝關(guān)節(jié)活動可，右下肢行走跛行，右大腿肌肉萎縮，股四頭肌萎縮明顯、肌肉彈性差，右膝關(guān)節(jié)外側(cè)可見一長約18 cm手術(shù)瘢痕，髕骨周圍壓痛陽性，右膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陰性，右膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，抽屜試驗(yàn)陰性，麥?zhǔn)险麝幮?，右下肢股四頭肌肌力4級，肌張力正常。X線檢查：右股骨下段、右脛骨近端、右髕骨可見規(guī)則低密度影，邊緣硬化，右膝關(guān)節(jié)間隙可，關(guān)節(jié)周圍部分軟組織骨化。入院診斷：（1）右膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直；（2）右膝異位骨化；（3）右膝多發(fā)骨折內(nèi)固定取除術(shù)后（右脛骨平臺骨折，右髕骨開放骨折，右股骨外髁骨折）。于2017年10月19日行右膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直松解術(shù)，術(shù)后給予右膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，后右膝關(guān)節(jié)切口出現(xiàn)皮膚發(fā)黑、壞死和滲出；于2017年12月4日行右膝關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚壞死擴(kuò)創(chuàng)局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)中右膝關(guān)節(jié)外側(cè)可見一2 cm×6 cm的創(chuàng)面，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)緣近端可見皮膚壞死，創(chuàng)面有異常分泌物，無明顯異味，與關(guān)節(jié)腔相通。術(shù)后皮瓣成活，但皮瓣遠(yuǎn)端切口不愈合，擠壓關(guān)節(jié)腔可見帶有壞死組織的血性黏稠滲出液，見圖1-A?；?yàn)檢查：白細(xì)胞10.59×109／L，C反應(yīng)蛋白33.43 mg／L，降鈣素原0.08 ng／mL。術(shù)后第10天行切口滲出液一般細(xì)菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大芬戈?duì)柕戮舾锌咕幬餅轭^孢西丁和青霉素鈉等。治療：注射用青霉素鈉，400萬U，2次／d，聯(lián)合頭孢西丁鈉，1.0g／支，3次／d，采用低頻超聲靶位局部藥物透射法給藥，治療4周，患者切口恢復(fù)良好，見圖1-B。2018年1月3日切口滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，于1月13日出院。

1.2 微生物學(xué)檢查

1.2.1 血培養(yǎng) 抽取血標(biāo)本2套共4瓶，分別采用需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)，置于全自動血培養(yǎng)儀（法國生物梅里埃公司BACT／ALERT3D）培養(yǎng)5 d，結(jié)果為陰性。

1.2.2 關(guān)節(jié)滲出液涂片檢查 將關(guān)節(jié)滲出液涂片，革蘭染色后鏡檢，可見大量白細(xì)胞，胞內(nèi)吞噬有革蘭陽性球菌。見圖2。

圖1 膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直術(shù)后大芬戈?duì)柕戮腥局委熐昂髮Ρ菷igure 1 Comparison of infection with F.magnaafter knee ankylosis surgery before and after treatment

圖2 患者關(guān)節(jié)滲出液涂片革蘭染色結(jié)果（×1 000）Figure 2 Gram staining result of exudate smear of patient’s joint（×1 000）

1.2.3 關(guān)節(jié)滲出液培養(yǎng)

1.2.3.1 需氧培養(yǎng) 將關(guān)節(jié)滲出液接種于血平板、巧克力平板和麥康凱平板，置于35℃，5%CO2環(huán)境培養(yǎng)48 h，無細(xì)菌生長。

1.2.3.2 厭氧培養(yǎng) 將關(guān)節(jié)滲出液接種于厭氧血平板、巧克力平板和麥康凱平板，置于厭氧產(chǎn)氣袋培養(yǎng)48 h，形成白色扁平半透明小菌落，直徑0.5～1.0mm，革蘭染色鏡檢菌體呈圓形，多成雙或短鏈狀排列。見圖3、4。

1.2.3.3 細(xì)菌鑒定 采用法國生物梅里埃VITEK-MS基質(zhì)輔助激光電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀（MALDI-TOF）鑒定，結(jié)果為大芬戈?duì)柕戮?，置信?9.9%。見圖5。

圖3 大芬戈?duì)柕戮鷧捬跖囵B(yǎng)菌落形態(tài)Figure 3 Colony morphology of anaerobic culture of F.magna

圖4 大芬戈?duì)柕戮锾m染色形態(tài)（×1 000）Figure 4 Morphology of F.magnaafter gram staining（×1 000）

圖5 MALDI-TOF MS鑒定大芬戈?duì)柕戮|(zhì)譜圖Figure 5 Mass spectrogram of MALDI-TOF MS for identifying F.magna

1.2.4 藥敏試驗(yàn) 采用E-test方法，挑取單個(gè)菌落于0.85%NaCl溶液中制成0.5麥?zhǔn)蠁挝痪鷳乙海x用厭氧血瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)行試驗(yàn)，置于厭氧袋中培養(yǎng)48 h，依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）M11-A8厭氧菌藥物敏感性試驗(yàn)判讀標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。此株大芬戈?duì)柕戮鷮肆置顾啬退?，對青霉素、頭孢西丁等敏感。見表1。

2 討論

大芬戈?duì)柕戮菍Ｐ詤捬醺锾m陽性球菌，以往稱馬格努斯消化球菌（Peptococus magnus）或馬格努斯消化鏈球菌（Peptostreptococcusmagnus），后因消化鏈球菌的物種遺傳和表型特征顯著不同 ，于1999年被重新分類，屬于一個(gè)新屬［1］。

表1 大芬戈?duì)柕戮鷮ΤＳ每咕幬锏乃幟艚Y(jié)果Table 1 Antimicrobial susceptibility testing result of F.magna

大芬戈?duì)柕戮７蛛x自皮膚和軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染，以及糖尿病皮膚潰瘍和應(yīng)激性潰瘍的慢性創(chuàng)面感染，還可分離自化膿性關(guān)節(jié)炎、假體及植入性感染、乳腺膿腫、糖尿病足及鼻竇炎和中耳炎等上呼吸道感染標(biāo)本。主要見于皮膚軟組織感染，其次為骨和關(guān)節(jié)感染［3］，也有該菌引起感染性心內(nèi)膜炎以及中毒性休克綜合征的報(bào)道［4－5］。

Levy等［2］總結(jié)2009年前世界范圍內(nèi)報(bào)道的骨與關(guān)節(jié)感染大芬戈?duì)柕戮±?7例，包括髖關(guān)節(jié)手術(shù)和骨縫術(shù)各9例，前交叉韌帶損傷5例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)2例，肩袖修復(fù)術(shù)1例，未知1例。法國 Walter等［6］對2009—2012年三所大學(xué)醫(yī)院的骨骼和關(guān)節(jié)感染病例進(jìn)行回顧性研究，61例確診的厭氧菌感染性骨關(guān)節(jié)炎患者中，13例（21.3%）為大芬戈?duì)柕戮腥?，均是多重感染且感染部位均位于下肢，包?例踝關(guān)節(jié)感染，3例足部感染，2例腿部感染，膝關(guān)節(jié)感染、髕骨感染、人工髖關(guān)節(jié)感染和股骨截肢處感染各1例，研究認(rèn)為大芬戈?duì)柕戮腥靖菀装l(fā)生于踝關(guān)節(jié)。Sderquist等［7］對2004—2016年9例骨科和移植相關(guān)的大芬戈?duì)柕戮P(guān)節(jié)感染患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，其中有6例患者與膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)植入感染有關(guān)，3例為與骨折固定術(shù)有關(guān)的感染（其中肩關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)各1例）；5例為單純感染，4例為合并其他細(xì)菌感染。除了大關(guān)節(jié)的感染，Arsene等［8］報(bào)道了1例由大芬戈?duì)柕戮鸬哪摱拘酝箨P(guān)節(jié)感染。

國內(nèi)對于該菌的報(bào)道較少，主要原因?yàn)槟壳拔覈鴥H少部分醫(yī)院把厭氧菌檢驗(yàn)作為常規(guī)項(xiàng)目并規(guī)范開展，文獻(xiàn)［9］報(bào)道，上海地區(qū)2017年底厭氧菌檢驗(yàn)開展率僅31.4%，且主要集中在三級綜合性醫(yī)院。未能廣泛開展厭氧菌實(shí)驗(yàn)室檢測的主要原因有：成本偏高、操作復(fù)雜、厭氧菌培養(yǎng)報(bào)告時(shí)間長，某些臨床醫(yī)生誤認(rèn)為甲硝唑是治療厭氧菌感染的唯一選擇無需進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)等。而已有越來越多的研究表明，厭氧菌是骨與關(guān)節(jié)感染的重要病原菌，由于我們平常未開展厭氧菌培養(yǎng)，致使許多患者的標(biāo)本“無菌生長”，抗感染治療效果不佳［10］。國內(nèi)大芬戈?duì)柕戮腥荆ㄈf方數(shù)據(jù)庫）僅有耿沖等［1］報(bào)道的1例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染大芬戈?duì)柕戮?，以及成祥君等?1］報(bào)道的1例大芬戈?duì)柕戮喜⒇潓D丙酸桿菌致非哺乳期乳腺炎。本病例與耿沖等［1］報(bào)道的均為膝關(guān)節(jié)手術(shù)后單純性感染。Levy等［2］研究發(fā)現(xiàn)，大芬戈?duì)柕戮腥景▋深?，第一類主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷后感染，包括開放性骨折的患者，第二類典型的臨床表現(xiàn)為接受髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。本例患者存在開放性骨折，膝關(guān)節(jié)經(jīng)歷兩次手術(shù)后感染，而大芬戈?duì)柕戮诼詡诟腥局袝绊憘诘挠?。該感染所涉及的病理生理學(xué)機(jī)制是微生物所釋放的細(xì)菌毒性因子與人體大量的血清清蛋白相結(jié)合，通過細(xì)胞壁上的一種特殊蛋白受體進(jìn)入細(xì)菌，在細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶的作用下，表達(dá)一種表面蛋白－蛋白L，這種蛋白與人體免疫球蛋白的輕鏈可變區(qū)相結(jié)合，從而引起炎癥介質(zhì)的釋放［8］。故其感染常遷延不愈，并伴有異常滲出。

由于目前報(bào)道病例較少，還未有相關(guān)的治療指南可以參照，通常為外科手術(shù)后聯(lián)合甲硝唑和克林霉素進(jìn)行治療［1］。本株大芬戈?duì)柕戮幟艚Y(jié)果顯示，對克林霉素耐藥，對青霉素、頭孢西丁、阿莫西林／克拉維酸敏感，對萬古霉素和紅霉素?zé)o判斷折點(diǎn)，無法判斷。因條件所限，未測試甲硝唑的耐藥性。雖然克林霉素在骨中藥物濃度高，有報(bào)道該菌對克林霉素耐藥性較低（10%～20%），本株大芬戈?duì)柕戮鷮肆置顾啬退?，與文獻(xiàn)［1］報(bào)道一致。本例經(jīng)驗(yàn)選擇頭孢唑林鈉治療效果不明顯，后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用青霉素聯(lián)合頭孢西丁低頻超聲靶位局部藥物透射給藥，效果顯著，皮瓣遠(yuǎn)端切口愈合良好，無滲出、紅腫。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)及質(zhì)譜技術(shù)的發(fā)展，尤其是MALDI-TOF MS的廣泛應(yīng)用，使得厭氧菌的鑒定診斷能力明顯提高，為臨床判斷厭氧菌感染提供了很好的依據(jù)，本例MALDI-TOF MS結(jié)果顯示為大芬戈?duì)柕戮?。骨科醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識到厭氧菌感染的臨床意義，在骨與關(guān)節(jié)感染中，尤其是普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性的病例，應(yīng)考慮到厭氧菌感染的可能。