黃志堅(jiān)，倪玉娥，唐炳娣

（惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516002）

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者往往有較重的基礎(chǔ)疾病，加之休克、昏迷、免疫功能低下等，在治療重癥感染患者時(shí)，常采用高效能的抗菌藥物，而抗菌藥物壓力容易導(dǎo)致附加損害，促使細(xì)菌產(chǎn)生獲得性耐藥。ICU環(huán)境物體表面中細(xì)菌抗藥性也高于普通病房，感染或定植患者附近的無(wú)生命環(huán)境可以成為耐藥菌傳播的“儲(chǔ)藏庫(kù)”，使ICU成為一個(gè)容易發(fā)生耐藥菌相互傳播的場(chǎng)所，如患者之間的交叉感染、接觸污染環(huán)境、共用設(shè)備或通過(guò)醫(yī)護(hù)人員手等傳播。本研究對(duì)患者入住ICU前后耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，探討其易感因素，為ICU防控MRSA提供更明確的方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014—2016年，以ICU符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對(duì)象。其中男性538例，女性287例，年齡9～91歲，平均（57.1±24.5）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）入住ICU 超過(guò)48 h的患者；（2）排除入住ICU前 MRSA感染或定植患者；（3）排除入住ICU后MRSA定植患者；（4）排除可疑污染標(biāo)本檢出MRSA的患者。

1.3 分組方法 病例組為入住ICU48 h后MRSA感染者，對(duì)照組為入住ICU48 h后無(wú)MRSA感染者。

1.4 研究方法 采用病例對(duì)照研究，記錄ICU患者相關(guān)資料，包括一般情況，如年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、1個(gè)月內(nèi)是否手術(shù)，入住ICU時(shí)長(zhǎng)、氣管插管時(shí)長(zhǎng)、MRSA感染前抗菌藥物使用情況、基礎(chǔ)疾病等。同一患者不同標(biāo)本類(lèi)型多次培養(yǎng)出MRSA只算第一株MRSA感染。

1.5 MRSA鑒定 對(duì)有感染癥狀的患者進(jìn)行采樣，送微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。所有臨床標(biāo)本經(jīng)全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（VETEK2 System）分析，若對(duì)苯唑西林或頭孢西丁耐藥，則系統(tǒng)自動(dòng)判定為MRSA。

1.6 數(shù)據(jù)錄入與分析 應(yīng)用Epidata錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行邏輯核對(duì)。然后以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行單因素分析及l(fā)ogisitic逐步回歸分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 在納入標(biāo)準(zhǔn)的825例患者中，64例患者發(fā)生MRSA感染，感染發(fā)生率為7.76%。MRSA感染患者標(biāo)本來(lái)源以痰為主（29份）；其次為壓瘡分泌物、手術(shù)切口分泌物、血液、外傷傷口分泌物、腦脊液、腹腔積液、胸腔積液，分別為7、6、6、5、4、4、3份。64例MRSA感染患者以肺部感染居多，占45.31%；其次為皮膚軟組織感染、手術(shù)部位切口感染、血流感染、顱內(nèi)感染、腹腔感染、胸腔感染，分別為18.75%、9.38%、9.38%、6.25%、6.25%、4.68%。

2.2 單因素分析 結(jié)果顯示，再次入住ICU、1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)手術(shù)、MRSA感染前使用抗菌藥物＞7 d或兩聯(lián)及以上、使用糖皮質(zhì)激素、昏迷、入住ICU＞7 d、氣管插管＞7 d、腸外營(yíng)養(yǎng)、外傷、多器官功能衰竭、長(zhǎng)期臥床等與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素引入logistic回歸方程，結(jié)果顯示，按危險(xiǎn)性大小排列依次為一個(gè)月內(nèi)接受過(guò)手術(shù)、外傷、氣管插管時(shí)長(zhǎng)＞7 d、昏迷、長(zhǎng)期臥床、再次入住ICU、腸外營(yíng)養(yǎng)、使用兩聯(lián)及以上抗菌藥物、多器官功能衰竭，見(jiàn)表2。

3 討論

20世紀(jì)60年代初，耐青霉素的金黃色葡萄球菌逐漸流行并迅速蔓延，1959年甲氧西林應(yīng)用于臨床治療耐青霉素的金黃色葡萄球菌感染者，然而僅過(guò)了2年，1961年在英國(guó)就首次分離出對(duì)甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌，并愈來(lái)愈成為醫(yī)院感染的重要病原菌［1－2］。隨著細(xì)菌耐藥性及細(xì)菌對(duì)消毒劑抵抗性的增強(qiáng)，ICU環(huán)境物體表面也逐漸成為重要的儲(chǔ)菌源，且入住ICU的患者多有昏迷、多器官功能衰竭、免疫功能低下，加上各種侵入性操作，使皮膚屏障受到破壞，使ICU患者獲得性MRSA感染機(jī)會(huì)大增［3－4］。本組調(diào)查ICU MRSA 的感染率為7.76%，高于 Gastmeier等［5］報(bào)道的結(jié)果（2.13%）。

表1 MRSA感染危險(xiǎn)因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on risk factors for MRSA infection

表2 MRSA感染危險(xiǎn)因素logistic多因素分析Table 2 Multivariate logistic analysis on risk factors for MRSA infection

影響MRSA感染的危險(xiǎn)因素很多，經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，使用糖皮質(zhì)激素、MRSA感染前使用抗菌藥物＞7 d、入住ICU時(shí)長(zhǎng)＞7 d是MRSA感染的危險(xiǎn)因素，但經(jīng)logistic分析，這3種因素未被引入回歸方程，說(shuō)明其可能是混雜因素。

多因素分析顯示，再次入住ICU的患者是感染MRSA的危險(xiǎn)因素，可能是ICU環(huán)境物體表面中存在MRSA，更容易通過(guò)接觸傳播至患者，增加MRSA感染的危險(xiǎn)性。1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)手術(shù)的患者234例，發(fā)生MRSA感染41例，感染率為17.52%，故應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)專(zhuān)科患者進(jìn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)，如非必要，盡量減少手術(shù)患者在ICU的“過(guò)渡”安置，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。將患者M(jìn)RSA感染前抗菌藥物使用種數(shù)作為暴露因素，探討其與MRSA感染的關(guān)系，結(jié)果顯示使用兩聯(lián)及以上抗菌藥物是MRSA感染的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明聯(lián)合使用抗菌藥物容易導(dǎo)致MRSA的產(chǎn)生，與有關(guān)研究［4，6］結(jié)果一致?；杳砸彩荕RSA感染的危險(xiǎn)因素，可能與昏迷患者吞咽功能障礙，容易引起誤吸，使口咽部細(xì)菌進(jìn)入肺泡引起感染有關(guān)，故應(yīng)加強(qiáng)患者翻身拍背和口腔護(hù)理，除有禁忌證外，應(yīng)保持半臥位［7］。本組調(diào)查結(jié)果顯示，外傷患者與MRSA感染具有相關(guān)性，可能是入住ICU的患者多為重型顱腦損傷、大面積皮膚擦裂傷致功能意識(shí)喪失，需要長(zhǎng)期臥床治療，這些患者由于缺乏活動(dòng)、體位降低、痰易聚集肺部難于排出及容易發(fā)生壓瘡，增加了肺部感染和皮膚軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)做好醫(yī)院獲得性肺炎及壓瘡感染的防控措施，發(fā)現(xiàn)有感染跡象時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行病原學(xué)送檢，進(jìn)行積極的抗感染治療［8－9］。入住ICU的患者常需要呼吸機(jī)輔助呼吸，結(jié)果顯示，氣管插管時(shí)長(zhǎng)＞7 d也是危險(xiǎn)因素之一。氣管插管使患者正常呼吸道黏膜屏障受到破壞，損傷黏膜上皮，削弱氣道纖毛的清除能力，使得細(xì)菌易于通過(guò)其自身的黏附結(jié)構(gòu)，吸附并定植于下呼吸道，且留置時(shí)間越長(zhǎng)，口咽部的細(xì)菌更易發(fā)生移行，造成下呼吸道感染［10－11］。有多發(fā)性創(chuàng)傷、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、休克引起的多器官功能衰竭是MRSA感染的危險(xiǎn)因素，因此，應(yīng)積極治療原發(fā)病，及早發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭的征象，改善患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡［12－14］。腸外營(yíng)養(yǎng)患者需長(zhǎng)時(shí)間留置靜脈導(dǎo)管，易發(fā)生MRSA感染，故應(yīng)掌握腸外營(yíng)養(yǎng)的指征，選擇合適置管部位并注意無(wú)菌操作，控制導(dǎo)管留置時(shí)間，在病情允許的情況下盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［15－16］。

MRSA感染使患者診療護(hù)理變得復(fù)雜，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加額外醫(yī)療費(fèi)用［17］，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。為此，預(yù)防與控制ICU患者M(jìn)RSA的感染與傳播是非常重要的。首先，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行ICU患者收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，合理安置MRSA感染患者，盡量選擇單間隔離或?qū)⑼N病原體安置在同一區(qū)域［18］，保護(hù)易感人群。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境紊亂基本糾正，病情趨于好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)出ICU。其次，遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作，復(fù)用醫(yī)療器械專(zhuān)人、專(zhuān)用［19］，掌握呼吸機(jī)使用及中心靜脈置管指征，及時(shí)評(píng)估患者感染情況。再次，制定抗感染治療時(shí)應(yīng)結(jié)合患者既往抗菌藥物使用情況，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)及聯(lián)合用藥，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告落實(shí)抗菌藥物預(yù)警與輪換機(jī)制，避免長(zhǎng)期使用同一種類(lèi)抗菌藥物。最后，加強(qiáng)對(duì)保潔員宣教工作，正確配制消毒劑，使用專(zhuān)用拖把抹布進(jìn)行清潔、消毒，徹底做好ICU環(huán)境物體表面消毒管理，避免交叉感染。