謝 甜，王旭明，黃奕江

（海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311）

類鼻疽病是由類鼻疽伯克霍爾德菌感染引起的人畜共患病，主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)，如我國海南省環(huán)島周邊地帶、廣東省雷州半島和澳大利亞北部、東南亞等地［1］。該菌感染的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，有“似百樣病”之稱，常導(dǎo)致膿毒血癥、淺深部臟器膿腫。雖類鼻疽伯克霍爾德菌導(dǎo)致的感染性動(dòng)脈瘤臨床罕見，但病情進(jìn)展迅速，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥，甚至多臟器功能衰竭，在病原學(xué)培養(yǎng)未回報(bào)前如未能使用能覆蓋該菌的有效抗菌藥物治療則病死率極高，國外陸續(xù)有病例報(bào)道，國內(nèi)鮮有報(bào)道?，F(xiàn)將我院的3例類鼻疽伯克霍爾德菌致感染性動(dòng)脈瘤及國內(nèi)外相關(guān)病例報(bào)道總結(jié)如下。

1 病歷資料

1.1 病例1

1.1.1 病史 患者男性，63歲，農(nóng)民，因“腹部疼痛2個(gè)月，加重2天”于2015年6月8日入院。患者2個(gè)月前開始出現(xiàn)腹部隱痛，伴納差，無發(fā)熱，既往有高血壓病病史，血壓控制不佳。體查：體溫36.4℃，脈搏82次／min，呼吸20次／min，血壓160／66 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率82次／min，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，臍下可捫及搏動(dòng)性腫塊，無明顯壓痛、反跳痛。

1.1.2 輔助檢查 C反應(yīng)蛋白104.35 mg／L，腎功能正常。血常規(guī)五分類：白細(xì)胞17.24×109／L、中性粒細(xì)胞百分比82.4%。腹主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示：腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及右側(cè)髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤并血栓形成，見圖1。入院后多次血培養(yǎng)陰性。

圖1 病例1入院后腹主動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果Figure 1 CTA examination findings of abdominal aorta of case 1 after admission

1.1.3 診療經(jīng)過 患者于2015年6月22日在全麻下行剖腹探查＋腹主動(dòng)脈－雙側(cè)髂外動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)＋后腹膜腹主動(dòng)脈瘤瘤腔清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中探查腹主動(dòng)脈瘤直徑約6 cm，瘤腔內(nèi)大量壞死感染組織，清除壞死組織，瘤腔內(nèi)填塞大網(wǎng)膜組織，腹主動(dòng)脈－雙側(cè)髂外動(dòng)脈以人工血管行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)后送檢腹主動(dòng)脈瘤壞死組織培養(yǎng)檢出類鼻疽伯克霍爾德菌，對(duì)亞胺培南、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲口惡唑敏感，術(shù)后病理檢查結(jié)果為腹主動(dòng)脈瘤伴變性、壞死、感染。予亞胺培南／西司他丁1.0g，q8h，抗感染2周，改為復(fù)方磺胺甲口惡唑0.96 g，q6h，口服，患者體溫持續(xù)正常，無腹痛，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞9.58×109／L、中性粒細(xì)胞百分比75.2%，C反應(yīng)蛋白35.6 mg／L。于2015年7月20日出院，繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲口惡唑3個(gè)月。

1.1.4 隨訪情況 經(jīng)隨訪2年半，患者一般情況良好，血壓控制穩(wěn)定，未再出現(xiàn)上述癥狀。2018年3月22日復(fù)查腹主動(dòng)脈CTA腹主動(dòng)脈下段至右側(cè)髂總動(dòng)脈搭橋術(shù)后改變，人工血管通暢，見圖2。

圖2 病例1出院后腹主動(dòng)脈CTA復(fù)查結(jié)果Figure 2 CAT reexamination findings of abdominal aorta of case 1 after discharge

1.2 病例2

1.2.1 病史 患者男性，54歲，農(nóng)民，因“腹痛3個(gè)月，加重伴發(fā)熱1個(gè)月”于2013年10月17日入院?；颊?個(gè)月前喝冷飲后出現(xiàn)中腹部鈍痛，呈持續(xù)性，近1個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱，峰值38.5℃。既往史無特殊。體查：體 溫 37.8℃，脈 搏 95 次／min，呼 吸20次／min，血壓130／78 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率95次／min，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，中腹部可捫及明顯腹部搏動(dòng)性腫塊，有壓痛。

1.2.2 輔助檢查 白細(xì)胞11.60×109／L 、中性粒細(xì)胞百分比81.9%。C反應(yīng)蛋白159 mg／L。腹部CT平掃＋增強(qiáng)：腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈硬化，下段假性動(dòng)脈瘤形成，見圖3。血培養(yǎng)檢出類鼻疽伯克霍爾德菌，對(duì)亞胺培南、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲口惡唑敏感。

圖3 病例2入院后腹部CT平掃＋增強(qiáng)檢查結(jié)果Figure 3 Abdominal CT plain scan＋enhanced examination findings of case 2 after admission

1.2.3 診療經(jīng)過 予頭孢他啶2.0g，q6h，治療2周后體溫逐漸降至正常，復(fù)查血白細(xì)胞8.60×109／L、中性粒細(xì)胞百分比65.9%。C反應(yīng)蛋白49.5 mg／L。11月21日上午全麻下行感染性腹主動(dòng)脈瘤切除人工血管置換術(shù)，術(shù)中見腹主動(dòng)脈下段一動(dòng)脈瘤，大小5 cm×7 cm。術(shù)后送檢腹主動(dòng)脈瘤組織培養(yǎng)檢出類鼻疽伯克霍爾德菌，對(duì)亞胺培南、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲口惡唑敏感，術(shù)后病理檢查結(jié)果為病變符合感染性腹主動(dòng)脈瘤。術(shù)后繼續(xù)頭孢他啶抗感染3周，體溫持續(xù)正常，腹痛明顯緩解，于2013年12月12日出院，予復(fù)方磺胺甲口惡唑0.96 g，q6h，口服3個(gè)月，未再出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛癥狀。

1.2.4 隨訪情況 隨訪2年，患者未再出現(xiàn)上述癥狀，2015年3月12日復(fù)查腹主動(dòng)脈CTA示腹主動(dòng)脈至雙側(cè)髂總動(dòng)脈水平人工血管影管腔通暢，人工血管覆蓋范圍內(nèi)未見對(duì)比劑外漏。見圖4。

1.3 病例3

1.3.1 病史 患者男性，68歲，農(nóng)民，因“腹痛3個(gè)月余，加重5天”于2016年6月20日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左腹部持續(xù)性鈍痛，向左后背放射，與體位無關(guān)，無發(fā)熱，5天前腹痛加重，在外院經(jīng)鎮(zhèn)痛解痙等對(duì)癥處理無效，并出現(xiàn)排血便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示腹主動(dòng)脈透壁潰瘍并假性動(dòng)脈瘤形成，既往有高血壓病病史。體查：體溫36.5℃，脈搏89次／min，呼吸20次／min，血壓115／53 mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音及少許濕啰音。腹部隆起，腹壁靜脈無曲張，未觸及異常搏動(dòng)。

1.3.2 輔助檢查 C反應(yīng)蛋白165.51 mg／L，血常規(guī)五分類：白細(xì)胞12.91×109／L、中性粒細(xì)胞百分比85.2%，血紅蛋白97 g／L。心臟彩超提示：主動(dòng)脈瓣局部鈣化并中度狹窄伴輕度反流，升主動(dòng)脈增寬。CT檢查提示：腹主動(dòng)脈粥樣硬化，腹主動(dòng)脈異常改變，考慮為動(dòng)脈瘤形成，見圖5。

圖4 病例2出院后腹主動(dòng)脈CTA復(fù)查結(jié)果Figure 4 CAT reexamination findings of abdominal aorta of case 2 after discharge

圖5 病例3入院后腹部CT檢查結(jié)果Figure 5 Abdominal CT examination findings of case 3 after admission

1.3.3 診療經(jīng)過 患者6月26日突發(fā)便血、嘔血，復(fù)查血紅蛋白低至68 g／L，考慮感染性腹主動(dòng)脈瘤破裂，血液至腸道引起消化道癥狀，予輸血、止血治療，并急診在全麻下行腹主動(dòng)脈Y型人工血管搭橋＋感染性腹主動(dòng)脈瘤切除＋十二指腸修補(bǔ)＋空腸造瘺術(shù)。送檢腹主動(dòng)脈組織培養(yǎng)出類鼻疽伯克霍爾德菌。經(jīng)頭孢他啶2.0g，q8h，治療3周，患者體溫正常，腹痛緩解，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞5.53×109／L、中性粒細(xì)胞百分比66.5%，血紅蛋白98 g／L，C反應(yīng)蛋白43.25 mg／L。于2016年7月27日出院，繼續(xù)使用復(fù)方磺胺甲口惡唑0.96 g，q6h，口服6個(gè)月。

1.3.4 隨訪情況 2016年8月26日復(fù)查腹主動(dòng)脈CTA示腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后改變，橋血管通暢，未見造影劑外漏，見圖6，隨訪一年未再出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱癥狀。

圖6 病例3出院后腹部CTA復(fù)查結(jié)果Figure 6 Abdominal CT reexamination findings of case 3 after discharge

2 文獻(xiàn)綜述

應(yīng)用PubMed、Springer Link、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫等檢索工具檢索1990—2017年國內(nèi)外診斷明確、資料完整的類鼻疽伯克霍爾德菌感染性動(dòng)脈瘤患者的病例報(bào)道。

首例類鼻疽感染性動(dòng)脈瘤報(bào)道于1998年［2］，一例患有高血壓病的70歲男性在臺(tái)灣確診該病。自此以后，類鼻疽伯克霍爾德菌成為東南亞地區(qū)尤其是臺(tái)灣、新加坡、馬來西亞感染性動(dòng)脈瘤的重要病原體［3］。泰國東北部的一項(xiàng)總結(jié)性報(bào)道［4］共納入14年來40例感染性動(dòng)脈瘤患者，其中17例為類鼻疽伯克霍爾德菌致感染性動(dòng)脈瘤，80%患者為男性，平均年齡63歲，最主要的并發(fā)疾病是高血壓和腎疾病。其中類鼻疽伯克霍爾德菌是最主要的病原體，占42.5%，腹主動(dòng)脈是最主要的受累血管節(jié)段，約占87.5%，其后依次為胸主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈。動(dòng)脈瘤部位的局限性疼痛，查體可觸性搏動(dòng)和發(fā)熱是最主要的臨床特征。17例類鼻疽伯克霍爾德菌致感染性動(dòng)脈瘤患者與其他22例其他病原體致感染性動(dòng)脈瘤患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、主動(dòng)脈瘤部位、陽性培養(yǎng)標(biāo)本來源、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)和病死率之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而類鼻疽伯克霍爾德菌感染性動(dòng)脈瘤組患者在術(shù)后并發(fā)癥和菌血癥明顯升高。除泰國以外，中國臺(tái)灣［2，5］、新加坡［3，6－8］、韓國［9］、美國［10］、丹麥［6］、印度［11］、中國香港［12］、巴西［13］等國家和地區(qū)共報(bào)道20例類鼻疽伯克霍爾德菌致感染性動(dòng)脈瘤個(gè)案，由于泰國的文獻(xiàn)只作了整體總結(jié)性的描述，針對(duì)每例患者自身的病史并未作詳細(xì)介紹，無法像以上國家及地區(qū)的病例獲取具體的病史、治療、預(yù)后詳情，故本文僅對(duì)國內(nèi)外文獻(xiàn)及本文共23例確診類鼻疽感染性動(dòng)脈瘤患者具體資料進(jìn)行匯總，見表1。

表1 23例類鼻疽伯克霍爾德菌感染性主動(dòng)脈瘤病例資料匯總Table 1 Data summary of 23 cases of infectious aneurysms caused by B.pseudomallei

續(xù)表1（Table 1，Continued）

另總結(jié)歸納以上23例患者的臨床特點(diǎn)，包括性別比例、發(fā)病年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、病變節(jié)段、手術(shù)率、病死率等方面，其中男性患者占95.7%，平均發(fā)病年齡（62.2±5.8）歲，主要基礎(chǔ)疾病是高血壓病和糖尿病，均占39.1%，主要分布于新加坡、中國臺(tái)灣、印度等沿海熱帶亞熱帶區(qū)域，部分非類鼻疽疫區(qū)的散發(fā)病例發(fā)病前有到相關(guān)疫區(qū)旅游史。有7例為農(nóng)民，2例為建筑工人和園丁，共9例（39.1%）患者有接觸類鼻疽伯克霍爾德菌污染疫水的高危因素。23例患者臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為發(fā)熱的占60.9%，病灶部位疼痛占69.6%，惡心、嘔吐占8.7%，有排尿困難占8.7%。動(dòng)脈瘤主要病變節(jié)段是腹主動(dòng)脈（65.2%），其次是胸主動(dòng)脈（17.4%）和主動(dòng)脈弓（13.0%），91.3%的患者接受了手術(shù)治療，病死率21.7%。

3 討論

感染性動(dòng)脈瘤是一種罕見的、致命性疾病，可發(fā)生于主動(dòng)脈的任何節(jié)段，其發(fā)病率占所有動(dòng)脈瘤的0.7%～2.6%，但病情兇險(xiǎn)，病死率可高達(dá)70%，東亞國家比西方國家發(fā)病率略高。感染性動(dòng)脈瘤的病原體取決于當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)，最常見的致病菌為沙門菌屬、葡萄球菌屬、鏈球菌屬；較稀有的致病菌有布氏桿菌、結(jié)核分枝桿菌等［16］。類鼻疽病主要累及肺、肝、脾、前列腺等部位，常引起多發(fā)膿腫及嚴(yán)重膿毒血癥，好發(fā)于北緯20°～南緯20°的地區(qū)。類鼻疽病導(dǎo)致的感染性動(dòng)脈瘤非常罕見，澳大利亞北部的一項(xiàng)研究［17］發(fā)現(xiàn)，感染性動(dòng)脈瘤是類鼻疽病的罕見表現(xiàn)，約占1%～2%，并有高發(fā)病率、高病死率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。

類鼻疽伯克霍爾德菌相關(guān)肺炎、肝脾膿腫、骨關(guān)節(jié)感染在海南省較為常見，亦有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，但中國內(nèi)地目前尚未見類鼻疽伯克霍爾德菌感染性動(dòng)脈瘤的報(bào)道。本文報(bào)告的3例患者均為中老年農(nóng)民，居住于海南省沿海市縣，符合類鼻疽病的高危因素。主要伴隨疾病為高血壓病，但并無糖尿病、肝硬化、慢性腎病、長期使用糖皮質(zhì)激素等導(dǎo)致免疫功能受損的基礎(chǔ)疾病，亦無臨近部位感染蔓延、感染性栓塞、外傷貫通等情況，考慮為隱源性感染性腹主動(dòng)脈瘤。在臨床表現(xiàn)方面，病變節(jié)段均為腹主動(dòng)脈，符合本文總結(jié)的類鼻疽感染性動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)，均無嚴(yán)重膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，亦無肝脾膿腫、肺炎等其他部位感染，3例患者均進(jìn)行了腹膜后解剖外血管旁路術(shù)重建主髂動(dòng)脈。血管重建完成后再行瘤腔清創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)前術(shù)后均予相應(yīng)的抗感染治療，包括早期的強(qiáng)化治療和后續(xù)的口服清除治療，隨訪1～2年均未出現(xiàn)吻合口瘺、其他部位感染或動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，無一例患者死亡。本文中3例患者治療效果良好的經(jīng)驗(yàn)考慮與其基礎(chǔ)免疫功能完善，早期使用了能覆蓋類鼻疽伯克霍爾德菌的藥物如頭孢他啶和亞胺培南／西司他丁，并及時(shí)手術(shù)清除感染瘤腔有關(guān)，后期多次隨訪敦促患者完成長達(dá)3～6個(gè)月的口服磺胺類藥物治療也是其未復(fù)發(fā)的重要原因。然而，一旦患者合并糖尿病、肝硬化、慢性腎病，則可能出現(xiàn)感染性休克、腹腔膿腫、主動(dòng)脈腸瘺、肺炎等多種并發(fā)癥甚至死亡，故急診科、心血管內(nèi)科、血管外科醫(yī)生應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，高度重視此類患者，在抗感染、及時(shí)手術(shù)同時(shí)應(yīng)積極控制血糖、糾正肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病。

人類感染類鼻疽伯克霍爾德菌的主要途徑是該菌經(jīng)傷口或黏膜、呼吸道而進(jìn)入體內(nèi)，伴有基礎(chǔ)疾病等免疫功能低下的患者尤其易感，因此，對(duì)于居住于類鼻疽疫區(qū)或曾到相關(guān)地區(qū)旅行且患有糖尿病、肝硬化、腎功能不全、高血壓、動(dòng)脈硬化的中老年男性患者，尤其是農(nóng)民、建筑工人等易接觸疫區(qū)土壤或水源的職業(yè)人群和皮膚黏膜破損者，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、相應(yīng)部位疼痛或觸及搏動(dòng)性腫塊等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕類鼻疽伯克霍爾德菌感染性動(dòng)脈瘤的可能，及時(shí)多次進(jìn)行血培養(yǎng)、胸腹部增強(qiáng)CT、血管CTA等相關(guān)檢查，早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋類鼻疽伯克霍爾德菌，在藥物治療上可遵照澳大利亞類鼻疽病治療方案［1］。初期強(qiáng)化治療的一線藥物至少包含頭孢他啶或亞胺培南、美羅培南等，而β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林／克拉維酸鹽）則作為二線藥物，靜脈用藥1～2周。如果有化膿性感染并發(fā)癥，則延長至6周。病原菌清除治療可采用口服包括復(fù)方磺胺甲口惡唑和阿莫西林／克拉維酸3～6個(gè)月。在感染控制后盡快手術(shù)治療，切除瘤腔、重建血管、充分引流，以提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率和病死率。