王 苑，呂少誠(chéng)，張雪靜，唐 靜，高艷平，崔 臣，韓桂杰

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100020）

肝移植是目前終末期肝病患者的唯一有效的治療手段，近年來(lái)技術(shù)也日趨成熟。肝移植作為腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)，肺部感染是患者術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥和導(dǎo)致患者死亡的首要原因［1－2］。加強(qiáng)圍手術(shù)期呼吸道管理，是促進(jìn)肝移植術(shù)后患者快速康復(fù)、降低肺部感染的重要手段之一。集束化干預(yù)方案是一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理的集合［3］，其共同實(shí)施比單獨(dú)應(yīng)用更能改善患者的預(yù)后［4］。我科通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行呼吸道集束化管理，幫助患者改善肺功能，有效清理呼吸道，從而達(dá)到減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月—2017年12月某院肝膽外科行肝移植的患者為研究對(duì)象。按研究時(shí)間分組，2016年1月—2017年3月的患者為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施；2017年4—12月的患者為試驗(yàn)組，實(shí)施集束化肺部管理。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，并征得北京朝陽(yáng)醫(yī)院肝膽外科的許可。

1.2 研究方法 該院肝膽外科自2017年4月成立肝移植肺部感染管理小組，經(jīng)討論后制定集束化肺部管理措施并予以實(shí)施。肺部感染管理小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)老師、護(hù)理組長(zhǎng)、醫(yī)生組長(zhǎng)、主管醫(yī)生。組織護(hù)士培訓(xùn)肺部病理生理知識(shí)、肺部評(píng)估、肺部物理治療相關(guān)知識(shí)，振動(dòng)排痰儀和經(jīng)鼻高流量吸氧的使用方法和注意事項(xiàng)。小組成員查閱文獻(xiàn)、反復(fù)討論并結(jié)合臨床制定集束化肺部管理措施。兩組之間具體護(hù)理措施詳見表1。

表1 兩組肝移植患者護(hù)理措施的比較Table 1 Comparison of nursing measures between two groups of patients with liver transplantation

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)主要包括肺不張、肺部感染、因肺部感染重返重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）例數(shù)、第一次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、患者對(duì)護(hù)士的滿意度。肺不張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：為胸部X線攝片檢查顯示肺組織局部密度增高，呈均勻致密的毛玻璃狀；相應(yīng)肺葉體積縮小；葉段性肺不張一般呈鈍三角形，寬而鈍的面朝向胸膜面，尖端指向肺門［5］。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行診斷［6］；排除

發(fā)病前肺部感染，患者出現(xiàn)下述5項(xiàng)中任意3項(xiàng)者即可診斷為并發(fā)肺部感染。（1）咳嗽、膿痰、呼吸深快等呼吸道癥狀；（2）雙肺聽診有干濕啰音和（或）不同程度的肺實(shí)變體征；（3）體溫升高≥38.5℃，伴有外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高≥1.0×109／L；（4）X線胸片呈炎性改變；（5）痰培養(yǎng)獲得致病菌?；颊邔?duì)護(hù)士滿意度的評(píng)價(jià)：本項(xiàng)調(diào)查包括患者對(duì)護(hù)士的專業(yè)性、技術(shù)水平、巡視情況、協(xié)助情況四個(gè)方面，評(píng)價(jià)分為不滿意、比較滿意、滿意、非常滿意。總滿意率為非常滿意＋滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組資料的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對(duì)照組（2016年1月—2017年3月）共110例肝移植患者，試驗(yàn)組（2017年4—12月）共67例肝移植患者。兩組患者性別、年齡、病情、終末期肝病模型（MELD）評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），資料具有可比性。見表2。

表2 兩組肝移植患者一般資料比較Table 2 Comparison of general data between two groups ofpatients with liver transplantation

2.2 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組肝移植患者肺部感染發(fā)病率、肺不張并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組肝移植患者因肺部感染重返ICU比率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組肝移植患者肺部并發(fā)癥的比較［例（%）］Table 3 Comparison of pulmonary complications between two groups of patients with liver transplantation（No.of cases［%］）

2.3 兩組患者第一次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組肝移植患者第一次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組肝移植患者第一次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s，h）Table 4 Comparison of first ambulation time and length of hospital stay between two groups of patients with liver transplantation（±s，h）

表4 兩組肝移植患者第一次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s，h）Table 4 Comparison of first ambulation time and length of hospital stay between two groups of patients with liver transplantation（±s，h）

組別 第一次下床活動(dòng)時(shí)間 住院時(shí)間試驗(yàn)組（n＝67） 83.81±7.56 30.22±3.23對(duì)照組（n＝110） 91.67±13.93 31.49±4.34 t 4.26 2.06 P 0.000 0.041

2.4 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組肝移植患者對(duì)護(hù)理的總體滿意度（92.5%）優(yōu)于對(duì)照組（78.2%），差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （χ2＝6.26，P＜0.05），見表5。

表5 兩組肝移植患者護(hù)理滿意度比較［例（%）］Table 5 Comparison of satisfaction for nursing between two groups of patients with liver transplantation（No.of cases［%］）

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝移植術(shù)后肺部感染發(fā)病率約為19.9%～48.3%，病死率24.1%～40.0%［1，7］，而肺部感染是引起肝移植術(shù)后死亡的主要原因之一［8］，因此，需要加強(qiáng)圍手術(shù)期肺部管理。集束化治療是按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)組合而成，如果集中應(yīng)用，效果往往大于其中某項(xiàng)措施的單個(gè)應(yīng)用。肝移植患者圍手術(shù)期的呼吸道集束化管理是將患者整個(gè)病程中零散的措施進(jìn)行梳理、規(guī)范、整合。包括術(shù)前宣教、有效咳嗽、肺部評(píng)估、胸部物理治療、術(shù)后規(guī)范化的鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)等。

集束化護(hù)理涉及到護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，只有全體醫(yī)護(hù)人員及患者共同統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，提高防范意識(shí)，明確手術(shù)后預(yù)防感染的具體措施，才能最大限度地控制肺部感染的發(fā)生［9］。因此，實(shí)施前對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)護(hù)理措施的培訓(xùn)，確保護(hù)理措施落實(shí)的有效性、規(guī)范性、統(tǒng)一性。良好的健康宣教有助于患者獲取知識(shí)，改變觀念。開展多種形式的健康教育，對(duì)患者關(guān)于肺部功能鍛煉、早期下床活動(dòng)知識(shí)的傳遞起到了強(qiáng)化作用，更好地督促患者配合術(shù)后的恢復(fù)。培訓(xùn)并應(yīng)用聽診技術(shù)，護(hù)士給予患者肺部聽診，能使護(hù)士與患者密切接觸，護(hù)士掌握聽診技巧可提高對(duì)患者病情觀察的效果［10］，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，給予前瞻性護(hù)理。經(jīng)鼻高流量氧療裝置可輸出21%～100%的恒定氧濃度，37℃左右溫度以及100%相對(duì)濕度的高流量氣體，保護(hù)黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的功能，維持氣道通暢［11］。振動(dòng)排痰儀可提供力度均勻，頻率穩(wěn)定的垂直、水平兩種力量，增加患者舒適度，痰液容易排出，患者易于接受，治療效果明顯［12］。通過(guò)健康教育，盡早的肺部評(píng)估，給予痰液濕化，充分的痰液引流，降低肺部感染的發(fā)生。試驗(yàn)組肝移植患者肺部感染發(fā)病率為6.0%，低于對(duì)照組的16.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

肺部康復(fù)鍛煉可增加肺容積、改善肺局部的血供和氧氣供應(yīng)，改善肺彌散功能，提高肺的抗感染能力，可適用于所有類型的肺部病變患者。周麗華等［13］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后均使用呼吸訓(xùn)練器、嚴(yán)格進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練的患者，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯減少。原因?yàn)樾g(shù)前的訓(xùn)練可使患者掌握呼吸及咳嗽技巧，術(shù)后能減輕不當(dāng)呼吸及咳嗽引起的疼痛，使患者主動(dòng)深呼吸及咳嗽，增加痰液排出，促使患側(cè)殘余肺組織復(fù)張，減少殘肺炎癥及不張。而以呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，可保證深而慢的呼吸節(jié)律，使得吸入到肺部的氣體量增多，氣體在肺組織中的分布更為均勻，從而避免肺泡出現(xiàn)塌陷萎縮，避免肺不張的發(fā)生［14］。醫(yī)務(wù)人員術(shù)前應(yīng)向患者說(shuō)明呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練的重要性，取得患者及家屬的配合，并加強(qiáng)指導(dǎo)和訓(xùn)練。試驗(yàn)組肝移植患者肺不張發(fā)生率為7.5%，低于對(duì)照組的18.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

有效的控制疼痛是患者術(shù)后咳嗽和盡早活動(dòng)鍛煉的重要前提。科室規(guī)范疼痛評(píng)估和疼痛管理，將患者的疼痛評(píng)分控制在4分以內(nèi)，使患者術(shù)后可以正常進(jìn)行咳嗽、深呼吸以及術(shù)后下床活動(dòng)等功能鍛煉。李晶等［15］研究發(fā)現(xiàn)早期積極活動(dòng)可刺激通氣／灌注增加，促進(jìn)分泌物的清除，增強(qiáng)上呼吸道生理性防御功能，防止肺部感染，促進(jìn)體力恢復(fù)。臥床期間，患者麻醉清醒后即在床上運(yùn)動(dòng)，每2 h翻身活動(dòng)一次，行雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)患者主動(dòng)性活動(dòng)，并為下床活動(dòng)打好基礎(chǔ)。制定早期下床活動(dòng)方案，并對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，幫助患者早期下床活動(dòng)。試驗(yàn)組肝移植患者第一次下床活動(dòng)時(shí)間為（83.81±7.56）h，患者對(duì)早期下床活動(dòng)方案的依從率為89.6%。對(duì)照組肝移植患者第一次下床活動(dòng)時(shí)間為（91.67±13.93）h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。呼吸道集束化管理在細(xì)節(jié)中也體現(xiàn)了人文關(guān)懷。通過(guò)護(hù)士的宣教幫助患者建立對(duì)呼吸道管理的正確認(rèn)知，通過(guò)監(jiān)督和協(xié)助獲得患者積極的配合，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，患者滿意度提高。試驗(yàn)組肝移植患者對(duì)護(hù)理工作的總體滿意度為92.5%，對(duì)照組為78.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究尚存在一定的局限性，僅開發(fā)了預(yù)防肝移植術(shù)后患者肺部感染的集束化干預(yù)方案，驗(yàn)證了干預(yù)方案的可行性、可操作性、科學(xué)性，以及對(duì)肝移植術(shù)后患者肺部感染、肺不張的影響。下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并采用更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)方法，增加隨訪時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證肝移植術(shù)后患者肺部感染的集束化方案的可行性。

綜上所述，肝移植術(shù)后肺部感染的致病因素多而復(fù)雜，且對(duì)患者危害較大。通過(guò)術(shù)前宣教、有效咳嗽、肺部評(píng)估、胸部物理治療、術(shù)后規(guī)范化的鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)等集束化管理，可降低肝移植術(shù)后患者肺部感染發(fā)病率，值得臨床推廣。