紀(jì) 灝，張 靜，竇 穎，范小紅

（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030）

醫(yī)院感染又稱醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，不僅對患者的健康和預(yù)后造成嚴(yán)重影響，還會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在美國，每年有將近200萬患者罹患醫(yī)源性感染，而其中大約有9萬患者死亡，由此帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失為280億～450億美元［1］。發(fā)展中國家每100例患者有15.5%發(fā)生醫(yī)院感染，比歐洲和美國報(bào)告的結(jié)果高［2］。而國內(nèi)研究［3］顯示，醫(yī)院感染導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用增加達(dá)70%。醫(yī)院感染導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加，其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)即為社會和家庭對感染性疾病直接的經(jīng)濟(jì)支出；間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指因感染性疾病本身及其導(dǎo)致的傷殘、死亡而損失的勞動時間或降低勞動能力所引起社會和家庭目前價(jià)值與將來價(jià)值的損失，是社會勞動力有效工作時間的減少和工作能力的降低。因此，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更能反映出感染性疾病對社會危害程度的大小，是一種勞動力價(jià)值降低狀況的體現(xiàn)［4］。關(guān)于間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究，國內(nèi)外大部分采用人力資本法，即在計(jì)算勞動生產(chǎn)力時間損失的基礎(chǔ)上，結(jié)合人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）計(jì)算疾病短期或長期傷殘、早死以及患者陪護(hù)誤工所帶來的間接經(jīng)濟(jì)成本［5－9］。但是以工資為依據(jù)評價(jià)生產(chǎn)力能力的理論尚不健全，因其是基于市場功能完好且無失業(yè)存在的假設(shè)之上，生產(chǎn)力僅用工資來反映也不盡合理［4］。世界銀行在《1993年世界發(fā)展報(bào)告——投資與健康》中廣泛使用了“全球疾病負(fù)擔(dān)”（global burden of disease，GBD）這一概念。GBD以傷殘調(diào)整壽命年 （disability-adjusted life year，DALY）為單位進(jìn)行測量［10］。DALY 是由美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和世界衛(wèi)生組織專家于1993年發(fā)展使用的新疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)。DALY將疾病造成的早死和傷殘失能合并考慮，用一個指標(biāo)來描述疾病的兩方面負(fù)擔(dān)，其包括早死所致生命損失（years of life lost ，YLL）和 傷 殘 所 致 生 命 損 失（years of lived with disability，YLD）兩 部 分［11］。DALY是生命數(shù)量和生命質(zhì)量以時間為單位的綜合度量，是進(jìn)一步研究間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要基礎(chǔ)。

本研究通過DALY和人力資本法計(jì)算2016年1月1日—2017年12月31日某三甲專科醫(yī)院獲得性重癥肺炎（severe healthcare-associated pneumonia，SHAP）間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并根據(jù)其致病菌是否為多重耐藥菌進(jìn)行分組比較分析，希望通過此研究為醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評價(jià)方法提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月1日—2017年12月31日，某三甲?？漆t(yī)院住院期間發(fā)生SHAP的患者。

1.2 痰標(biāo)本采集 所有患者的痰標(biāo)本均取自氣管切開或氣管插管患者下呼吸道標(biāo)本，或取自纖維鏡經(jīng)氣管切開處、氣管插管下呼吸道的痰，或經(jīng)無菌吸痰管抽吸下呼吸道的痰，采集到標(biāo)本后即刻送檢。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用法國生物梅里埃公司的VITEK2的全自動微生物分析系統(tǒng)，藥敏結(jié)果根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2017年版進(jìn)行判斷。

1.4 SHAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：按美國胸科學(xué)會2001年指南中提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣；（2）肺浸潤48 h內(nèi)增加＞50%；（3）膿毒性休克或升壓治療大于4 h；（4）急性腎衰竭（4 h內(nèi)肌酐清除率＜80 mL，或無慢性腎衰竭的情況下血肌酐＞2μmol／L）。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率≥ 30次／min；（2）PaO2／FiO2＜250 mmHg（1 mmHg＝0.133 Kpa）；（3）雙側(cè)肺炎或多葉肺炎；（4）收縮壓≤90 mmHg；（5）舒張壓≤60 mmHg。如果患者滿足上述兩條次要標(biāo)準(zhǔn)或一條主要標(biāo)準(zhǔn)，即判斷為重癥肺炎［13］。排除心腦血管系統(tǒng)及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥患者。住院48 h后發(fā)生的重癥肺炎為SHAP。

1.5 多重耐藥菌判斷標(biāo)準(zhǔn) 對3類或3類以上抗菌藥物（每類中至少有1種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）［12］。

1.6 計(jì)算方法 間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＝DALYs×人均國民生產(chǎn)總值×生產(chǎn)力權(quán)重。而DALYs＝Y(jié)LLs＋YLDs。

YLL和YLD的計(jì)算如下式：

式中：D為傷殘權(quán)數(shù)（或稱失能權(quán)重），γ為貼現(xiàn)率，GBD分析中取值0.03；C為年齡權(quán)數(shù)調(diào)節(jié)因子，GBD分析中取值0.1658；β為年齡函數(shù)參數(shù)，GBD分析中取值0.04；α為死亡或傷殘的發(fā)生年齡；L為在傷殘狀態(tài)下的生存時間或死亡的損失時間［14］。傷殘權(quán)數(shù)（或稱失能權(quán)重）取值0～1，死亡為1，本研究參照的是GBD傷殘權(quán)數(shù)項(xiàng)目表，涉及240余項(xiàng)疾病和傷害的傷殘權(quán)數(shù)評分［15－17］，可參照使用的權(quán)重評分來源于感染急性發(fā)作，按輕、中、重度來界定權(quán)重，分別為0.006、0.051、0.133，暨對于重癥肺炎取值為0.133。0～14歲年齡組未參加社會財(cái)富創(chuàng)造，其權(quán)重為0.15；15～44歲和45～59歲創(chuàng)造財(cái)富多，分別 為 0.75、0.80；60 歲 以 上 又 降 為 0.1［18］。2016年國家人均 GDP為53 935元［19］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 19.0數(shù)據(jù)分析軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料分析方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集71例SHAP患者，其中男性58例，女性13例；年齡30～82歲，平均年齡（65.52±9.55）歲。疾病分類：心臟瓣膜及血管手術(shù)15例，食管腫瘤手術(shù)30例，肺部腫瘤手術(shù)25例，氣管腫瘤手術(shù)1例。多重耐藥菌感染患者46例，檢出致病菌共55株，其中多重耐藥不動桿菌屬細(xì)菌25株，多重耐藥銅綠假單胞菌13株，產(chǎn)β-超廣譜內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌11株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌6株；非多重耐藥菌感染患者25例，其中7例未檢出致病菌。

2.2 DALY的損失 71例SHAP患者，損失DALY172.35年，平均疾病負(fù)擔(dān)為2.43 DALY，其中男性為2.30 DALY，女性為3.00DALY；男性與女性平均疾病負(fù)擔(dān)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－0.455，P＞0.05）。見表1。

表1 不同年齡組SHAP患者所致DALY損失情況Table 1 Loss of DALY caused by SHAP patients of different age groups

2.3 所致間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) SHAP患者各年齡組生產(chǎn)力不同，其權(quán)重亦不同。根據(jù)各年齡組的生產(chǎn)力權(quán)重，以及從中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站上所查我國2016年人均GDP為53 935元，按公式：間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＝人均國民生產(chǎn)總值×DALY×生產(chǎn)力權(quán)重，71例SHAP患者總體間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為3 651 414.07元，人均51 428.37元。詳見表2。

2.4 多重耐藥菌感染組和非多重耐藥菌感染組患者間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比較 根據(jù)SHAP致病菌是否為多重耐藥菌進(jìn)行分組，71例SHAP患者46例被分為多重耐藥菌感染組，其中男性38例，女性8例；總DALY為154.72年，平均疾病負(fù)擔(dān)為3.36 DALY；總間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為3 552 824.71元，人均77 235.32元。25例被分為非多重耐藥菌感染組，其中男性20例，女性5例；總DALY為1 7.7 0年，平均疾病負(fù)擔(dān)為0.71 DALY；總間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為98 929.60元，人均3 957.18元；兩組SHAP患者的手術(shù)切口分類、性別、年齡段分布均有可比性（P＞0.05），平均疾病負(fù)擔(dān)和人均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表2 不同年齡組SHAP患者所致間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)Table 2 Indirect economic burden due to SHAP patients of different age groups

表3 多重耐藥菌感染組與非多重耐藥菌感染組SHAP患者間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比較Table 3 Comparison in indirect economic burden of SHAP patients between MDRO infection group and non－MDRO infection group

3 討論

疾病負(fù)擔(dān)中的DALY是對疾病引起的非致死性健康結(jié)果與早死的綜合評價(jià)，一個DALY表示損失了一個健康生命年［20］。計(jì)算一給定人群的DALY，就是將該人群的YLLs和YLDs進(jìn)行綜合計(jì)算，再以生命年的年齡相對值（年齡權(quán)數(shù)）和時間相對值（Discounting rate，貼現(xiàn)率）做加權(quán)調(diào)整。

DALY計(jì)算中大部分值都是GBD推薦的固定值，而傷殘權(quán)數(shù)取值0～1，因此，對傷殘的定義遠(yuǎn)比對死亡的定義困難。不同的疾病可產(chǎn)生不同的傷殘，同一種疾病亦可導(dǎo)致不同的傷殘，同一種傷殘的后果實(shí)際上還受到社會因素的影響。在十九世紀(jì)九十年代GBD以22個指示性傷殘癥狀，用人數(shù)交換法來確定其從0（完全健康）到1（相當(dāng)于死亡）的傷殘嚴(yán)重程度權(quán)數(shù)，并將傷殘權(quán)數(shù)歸并為7個傷殘等級，再以此為標(biāo)準(zhǔn)，對100多種疾病的傷殘后果分別確定其傷殘權(quán)數(shù)［21］。隨著時代的發(fā)展，GBD對于傷殘權(quán)數(shù)的研究方法進(jìn)行了改良，疾病和傷害類別也增加到300余種，有明確匹配的傷殘權(quán)數(shù)240余項(xiàng)。但在感染性疾病分類中病種數(shù)很少，僅有腦炎、睪丸炎、結(jié)核病、艾滋病等少數(shù)病種，沒有明確的醫(yī)院感染性疾病分類。在傷殘權(quán)數(shù)項(xiàng)目表中，可以參照的僅為感染性疾病分類中的“急性發(fā)作”這一項(xiàng)，根據(jù)輕、中、重度分級，傷殘權(quán)數(shù)分別為0.006、0.051、0.133。

一項(xiàng)關(guān)于全球下呼吸道感染GBD合作研究［22］匯總統(tǒng)計(jì)了2015年世界195個國家和地區(qū)下呼吸道感染的疾病負(fù)擔(dān)，病原體涵蓋流感病毒、呼吸道合胞病毒、乙型流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌，其中使用的傷殘權(quán)數(shù)評分也無分類匹配，均取自前面提及的傷殘權(quán)數(shù)項(xiàng)目表中“感染急性發(fā)作”這一項(xiàng)。數(shù)據(jù)中全球人均疾病負(fù)擔(dān)為0.35 DALY，我國病例數(shù)18 722 000例，疾病負(fù)擔(dān)4 806 000 DALY，人均為0.26 DALY。有學(xué)者［23］對哥倫比亞2008年成年人肺炎鏈球菌感染進(jìn)行疾病負(fù)擔(dān)的研究，其肺炎的傷殘權(quán)數(shù)參照南美洲國家智利的疾病負(fù)擔(dān)研究中的取值0.521，病例數(shù)為55 758例，其傷殘嚴(yán)重程度的評估明顯高于 GBD，結(jié)果總疾病負(fù)擔(dān)51 847.80 DALY，人均為0.93 DALY。

歐洲一項(xiàng)醫(yī)療保健相關(guān)感染（HAI）的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究［24］涉及6種感染性疾病，分別為醫(yī)療相關(guān)肺炎、原發(fā)性血流感染、尿路感染、手術(shù)部位感染、艱難梭菌感染及新生兒敗血癥，研究中最關(guān)鍵的傷殘權(quán)數(shù)也是參照GBD的“感染急性發(fā)作”，結(jié)果顯示醫(yī)療相關(guān)肺炎患者的人均疾病負(fù)擔(dān)是2.2 DALY，最高為新生兒敗血癥，達(dá)12.1 DALY，但醫(yī)療相關(guān)肺炎在整個歐洲人群6種感染疾病負(fù)擔(dān)中所占比例超過1／3，因此是最需要預(yù)防和控制的。

本研究評估2016—2017年SHAP患者死亡或傷殘?jiān)斐傻募膊∝?fù)擔(dān)，DALY的計(jì)算中傷殘權(quán)數(shù)參照GBD的“感染急性發(fā)作”這一項(xiàng)，重度分級統(tǒng)一為0.133，最終患者平均疾病負(fù)擔(dān)為2.43 DALY，高于全球下呼吸道感染GBD合作研究［22］中我國下呼吸道感染以及哥倫比亞肺炎鏈球菌肺炎的平均疾病負(fù)擔(dān)，其原因可能為全球研究樣本中大量含有病毒性感染或以社區(qū)獲得性感染居多。與Cassini等［24］研究中醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎平均疾病負(fù)擔(dān)（2.2 DALY）接近，因其樣本為患者在醫(yī)院或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診療過程中所發(fā)生的肺炎，和社區(qū)獲得性肺炎相比，病情更嚴(yán)重且預(yù)后更差［25］。本研究依據(jù)患者SHAP致病菌是否為多重耐藥菌進(jìn)行分組比較，結(jié)果多重耐藥菌組平均疾病負(fù)擔(dān)高于非多重耐藥菌組（3.36 DALY vs 0.71 DALY，P＜0.05），進(jìn)一步說明在日常醫(yī)療工作中多重耐藥菌感染是住院日數(shù)延長、醫(yī)療費(fèi)用增加以及病死率增高的危險(xiǎn)因素之一，要比普通重癥肺炎感染患者多損失至少2個健康生命年。

本研究應(yīng)用DALY和人力資本法計(jì)算疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4，26－27］，通過公式 DALY×人均國民生產(chǎn)總值×生產(chǎn)力權(quán)重計(jì)算SHAP患者的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示，SHAP患者平均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為51 428.37元，損失已經(jīng)接近我國2016年的人均國民生產(chǎn)總值。多重耐藥菌感染患者平均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為77 235.32元，高于非多重耐藥菌感染患者（3 957.18元），超過2016年的人均國民生產(chǎn)總值，是普通重癥肺炎感染患者的近20倍。

目前，國內(nèi)DALY結(jié)合人力資本法計(jì)算醫(yī)院感染間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究還很少，基本都是用于慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性病調(diào)查，其主要原因：一是醫(yī)院獲得性感染調(diào)查樣本規(guī)模和結(jié)構(gòu)等可靠的流行病學(xué)數(shù)據(jù)來源較困難；二是DALY計(jì)算較復(fù)雜，特別是傷殘權(quán)數(shù)的代表性問題，暨如何取值，不同國家地區(qū)會有差異，所以GBD的權(quán)數(shù)是否適合我國國情，也值得商榷。本研究根據(jù)自身醫(yī)院的特點(diǎn)，從醫(yī)院感染比例最高的醫(yī)院獲得性肺炎入手，著重對SHAP進(jìn)行評估，但是本研究的樣本量較少，感染發(fā)病率和死亡率的代表性以及初步醫(yī)院感染間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)結(jié)果的可靠性還有待大樣本量來檢驗(yàn)。建議上級衛(wèi)生部門聯(lián)合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不斷完善醫(yī)療相關(guān)感染大數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)一的醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評價(jià)方法或指南。