葉序卷，劉昌林，張貴祥，鄭麗華

宜賓市第二人民醫(yī)院腫瘤科，四川 宜賓644000

據(jù)報道，2015年中國約有4 292 000例新發(fā)腫瘤病例和2 814 000例腫瘤死亡病例[1]。中國胃癌流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃癌的發(fā)病率和病死率分別居所有惡性腫瘤的第2位和第3位[2]。胃癌屬于消化道惡性腫瘤，不僅會造成機體的分解代謝增強，而且會導致上腹部疼痛、餐后飽脹不適等胃腸道癥狀，從而影響患者正常進食，導致患者發(fā)生營養(yǎng)不良[3-4]。已有研究表明，營養(yǎng)風險對腹部外科擇期手術的術后并發(fā)癥、住院時間及住院費用均有影響[5-7]。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會推薦NRS-2002營養(yǎng)風險篩查表作為營養(yǎng)篩查工具[8]。然而，營養(yǎng)風險是否對胃癌患者的短期臨床結(jié)局具有影響尚不清楚。本研究回顧性分析接受開腹胃癌根治術+標準D2式淋巴結(jié)清掃的165例胃癌患者的臨床資料，分析胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素及營養(yǎng)風險對患者短期臨床結(jié)局的影響，以期為胃癌患者的圍手術期營養(yǎng)支持治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年6月至2017年6月于宜賓市第二人民醫(yī)院接受開腹胃癌根治術+標準D2式淋巴結(jié)清掃的胃癌患者的臨床資料。納入標準：①年齡18～80歲；②經(jīng)病理確診為胃癌；③接受開腹胃癌根治術+標準D2式淋巴結(jié)清掃，并常規(guī)行Roux-en-Y消化道重建術；④術前超聲內(nèi)鏡或影像學檢查明確臨床分期，且無遠處轉(zhuǎn)移；⑤術前無糖尿病及心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；⑥圍手術期未接受過放療或化療等輔助治療。排除標準：①接受急診手術的患者；②合并其他系統(tǒng)腫瘤的患者；③接受非根治性手術的患者；④臨床資料不全的患者。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入165例胃癌患者。165例患者中，男110例，女55例；年齡30～79歲，平均（60.39±4.56）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.32±3.26）kg/m2；術前平均血清白蛋白為（38.44±3.34）g/L。根據(jù)NRS-2002營養(yǎng)風險篩查表評分[9]，將≥3分的患者納入營養(yǎng)風險組（n=47），＜3分的患者納入無營養(yǎng)風險組（n=118）。兩組患者的性別、腹部手術史情況、TNM分期、胃切除方式、聯(lián)合臟器切除情況、組織病理學類型、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 手術方法

手術操作均由同一組經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師完成。采用全身麻醉及氣管插管，患者仰臥，麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。取上腹部正中切口，逐層進腹。探查腹腔，根據(jù)腫瘤位置分別行遠端胃大部或全胃切除術+標準D2式淋巴結(jié)清掃，消化道重建采用Roux-en-Y吻合術。

1.3 觀察指標和評價標準

統(tǒng)計所有患者術后30天內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥、術后住院時間、住院費用、出院30天內(nèi)非計劃性再入院情況。其中術后并發(fā)癥為主要的評價指標，包括：①外科并發(fā)癥，如胃出血、吻合口破裂或吻合口瘺、十二指腸殘端破裂、術后梗阻、切口裂開；②內(nèi)科并發(fā)癥，如水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)并發(fā)癥，胃排空障礙，肝、腎功能不全；③感染并發(fā)癥，如切口感染、膈下感染、腹腔感染；④非感染并發(fā)癥。Clavien-Dindo并發(fā)癥分級[10]：1級，不需要藥物、手術、內(nèi)鏡或介入等治療；2級，需要藥物、輸血或全腸外營養(yǎng)治療；3級，需要手術、內(nèi)鏡或介入等治療；4級，危及患者生命，需要重癥監(jiān)護；5級，導致患者死亡。本研究只研究2級及以上術后并發(fā)癥。

表1 兩組患者的基本臨床特征[ n（%）]

評價標準：白蛋白＜35 g/L為低白蛋白血癥；男性血紅蛋白＜120 g/L，女性血紅蛋白＜110 g/L為貧血；BMI＜18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為體重正常，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[10]。

比較營養(yǎng)風險組和無營養(yǎng)風險組患者的術后短期臨床結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（Qn）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后并發(fā)癥影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、術前低白蛋白血癥情況及NRS-2002評分的胃癌患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同性別、貧血情況、BMI、腹部手術史情況、組織病理學類型、腫瘤部位、TNM分期、胃切除范圍、聯(lián)合臟器切除情況的胃癌患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 165例胃癌患者術后并發(fā)癥影響因素的單因素分析

2.2 術后并發(fā)癥影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NRS-2002評分是胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。（表3）

2.3 術后短期臨床結(jié)局的比較

營養(yǎng)風險組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為25.5%，高于無營養(yǎng)風險組的12.7%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.036，P=0.045）。兩組患者嚴重并發(fā)癥、外科并發(fā)癥、內(nèi)科并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥、術后住院時間、住院費用、出院30天內(nèi)非計劃性再入院情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表3 165例胃癌患者術后并發(fā)癥影響因素的多因素分析

表4 營養(yǎng)風險組和無營養(yǎng)風險組患者的術后短期臨床結(jié)局

3 討論

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，較其他惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良問題更為突出。胃癌患者術前因長期的腫瘤疾病的消耗，機體營養(yǎng)攝入和吸收不足，導致其營養(yǎng)風險的發(fā)生率高達40%～80%[12-13]。接受胃癌根治術的胃癌患者由于禁食、手術創(chuàng)傷、感染等應激作用，術后機體處于高分解代謝狀態(tài)，機體蛋白質(zhì)丟失，易出現(xiàn)負氮平衡，從而增加了營養(yǎng)不良的風險，影響患者的術后恢復。營養(yǎng)風險與腫瘤的惡性程度呈正相關，約32%的胃癌患者術前存在營養(yǎng)風險[13]。有研究表明，圍手術期營養(yǎng)不良是腹部大手術預后的危險因素，患者對手術的耐受性下降，從而導致預后不良，住院時間延長，經(jīng)濟負擔加重[14-16]。然而，潛在的營養(yǎng)風險是可以逆轉(zhuǎn)的，因此，早期營養(yǎng)狀態(tài)評估及營養(yǎng)支持治療對手術患者的預后改善具有重要意義[17]。

NRS-2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）于2003年提出和推薦使用的一種營養(yǎng)評價工具[18]。中國從2005年開始將NRS-2002應用于臨床篩查，此后中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會也開始推薦NRS-2002作為營養(yǎng)篩查工具。已有研究證實，NRS-2002評分作為一種術前營養(yǎng)風險篩查方法，可有效預測胃癌手術后并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。但是，關于營養(yǎng)風險與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術后短期臨床結(jié)局的具體關系尚未清楚。術后短期臨床結(jié)局主要表現(xiàn)在術后并發(fā)癥的發(fā)生，若術后出現(xiàn)并發(fā)癥，則會延長術后住院時間，增加住院費用，術后并發(fā)癥的發(fā)生常常可能源于多種因素。Yasuda等[20]研究報道，手術時間、術中出血量、癌胚抗原水平以及腫瘤侵犯胰腺是胃癌患者預后的獨立影響因素。Kim等[21]研究則認為，術前有基礎疾病、術者經(jīng)驗不足、BillrothⅡ式消化道重建術以及男性患者是影響胃癌患者預后的危險因素。本研究結(jié)果顯示，不同年齡、術前低白蛋白血癥情況及NRS-2002評分的胃癌患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與上述研究結(jié)果不同的原因可能是本研究納入的病例由同一治療組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師擔任術者，排除了術前有遠處轉(zhuǎn)移、糖尿病及心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全的患者，且所有患者均常規(guī)行Roux-en-Y消化道重建術。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，NRS-2002評分是胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。年齡和術前低白蛋白血癥等并發(fā)癥評估均包含在NRS-2002之中，存在營養(yǎng)風險意味著患者可能有年齡偏高、存在基礎疾病、營養(yǎng)狀況欠佳、消化和吸收障礙等臨床特點中的一種或幾種。由此可見，營養(yǎng)風險是一個綜合評定指標，能夠較為簡便地預測患者術前的總體狀況和對手術的耐受程度。

術后短期臨床結(jié)局除了術后并發(fā)癥、術后住院時間、住院費用，還包括出院30天內(nèi)非計劃性再入院。本研究將術后并發(fā)癥分為嚴重并發(fā)癥、外科并發(fā)癥、內(nèi)科并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥，分析營養(yǎng)風險與術后各種并發(fā)癥之間的關系。結(jié)果顯示，營養(yǎng)風險組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率高于無營養(yǎng)風險組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組患者嚴重并發(fā)癥、內(nèi)科并發(fā)癥、外科并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥、術后住院時間、住院費用及出院30天內(nèi)非計劃性再入院情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明NRS-2002評分有助于預測胃癌患者的并發(fā)癥總發(fā)生率。本研究結(jié)果提示營養(yǎng)風險與術后住院時間、住院總費用及出院30天內(nèi)非計劃性再入院并無明顯關系，這可能是因為影響患者術后住院時間、住院總費用及出院30天內(nèi)非計劃性再入院的潛在因素較多，例如患者經(jīng)濟狀況、依從性以及心理因素等。

本研究采用的是單中心樣本，且樣本量較小，得出的結(jié)果可能存在偏倚，未來仍需進行多中心、大樣本、前瞻性隨機對照試驗進一步證實。關于營養(yǎng)風險對胃癌患者術后遠期生存率及無瘤生存率的研究可能是一個有重要意義的研究方向。

綜上所述，開腹胃癌根治術前使用NRS-2002營養(yǎng)風險篩查表對胃癌患者進行營養(yǎng)風險評估具有重要意義。營養(yǎng)風險是影響傳統(tǒng)開腹胃癌根治術術后并發(fā)癥的獨立危險因素，存在營養(yǎng)風險的胃癌患者接受傳統(tǒng)開腹手術時，圍手術期需要加強營養(yǎng)支持。