張國(guó)超，趙格非，高樹庚，薛奇#

1國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京100021

2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海200032

肺癌術(shù)后乳糜胸作為胸外科一種相對(duì)少見的術(shù)后并發(fā)癥，是指術(shù)中胸導(dǎo)管或其屬支損傷致乳糜液在胸膜腔內(nèi)積聚所致，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)及免疫功能障礙而危及患者生命。隨著近年來(lái)肺癌手術(shù)中系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的廣泛開展，肺癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率逐漸上升。文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)外肺癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率差異較大，為0.17%～3.10%[1-5]，一般右側(cè)肺癌根治術(shù)后乳糜胸發(fā)生率更高[4-5]。乳糜胸的主要治療方法包括胸腔閉式引流、低脂飲食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療和手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管治療。然而，由于缺少大樣本、多中心的肺癌術(shù)后乳糜胸報(bào)道和前瞻性研究，目前在肺癌術(shù)后乳糜胸的診治方面沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。因此，研究總結(jié)肺癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的臨床特征和療效，對(duì)指導(dǎo)乳糜胸的治療具有重要意義。本研究對(duì)40例肺癌手術(shù)后乳糜胸患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比分析了肺癌術(shù)后乳糜胸保守治療及手術(shù)治療的臨床療效，對(duì)肺癌術(shù)后乳糜胸的診治經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)，收集2010年1月至2016年5月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科收治的肺癌手術(shù)后乳糜胸患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院行肺癌手術(shù)后確診乳糜胸的患者，術(shù)后患者胸腔引流液為乳白色，pH值為7.4～7.8，甘油三酯含量＞110 mg/dl，蘇丹Ⅲ染色可見脂肪球或脂蛋白分析證實(shí)為乳糜微粒。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺癌術(shù)后出院后出現(xiàn)的乳糜胸以及同期行肺癌+食管癌手術(shù)后出現(xiàn)的乳糜胸患者。肺癌術(shù)后發(fā)生乳糜胸患者共40例，其中男性29例，女性11例；年齡42～83歲，平均（60.75±9.24）歲；體重指數(shù)19.26～33.22 kg/m2，平均（24.64±2.73）kg/m2；體表面積1.57～2.21 m2，平均（1.86±0.14）m2；吸煙指數(shù)≥400者21例，＜400者19例；術(shù)前合并高血壓11例，糖尿病8例，心電圖異常13例，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）11例；既往有胸部外傷史2例，結(jié)核病史1例；所有患者均未接受過(guò)新輔助治療；發(fā)生在右側(cè)肺癌根治術(shù)后的乳糜胸33例，左側(cè)7例；開胸手術(shù)24例，電視輔助胸腔 鏡 手 術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）16例；手術(shù)時(shí)間80～465 min，平均（164.20±66.69）min；術(shù)后住院時(shí)間 7～69天，平均（20.10±11.20）天；術(shù)后出現(xiàn)心律失常8例。術(shù)后病理：肺腺癌19例，肺鱗癌16例，小細(xì)胞肺癌4例，肉瘤樣癌1例；TNM分期：T1期21例，T2期16例，T3期1例，T4期2例；淋巴結(jié)分期：N0期23例，N1期7例，N2期10例；累及段支氣管18例，累及臟層胸膜20例；腫瘤位于右肺上葉20例，右肺中葉6例，右肺下葉12例，左肺上葉3例，左肺下葉5例，復(fù)合肺葉6例。發(fā)現(xiàn)乳糜胸距術(shù)后1～9天，平均3.4天。治療方面，保守治療治愈患者32例，其中單純低脂飲食治愈16例，直接禁食禁水聯(lián)合全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治愈8例，由低脂飲食無(wú)效改為禁食禁水聯(lián)合全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治愈8例，保守治療失敗后行二次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管治愈8例；二次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管時(shí)間為發(fā)現(xiàn)乳糜胸后3～33天，平均12天。

1.2 肺癌術(shù)后乳糜胸臨床診療流程

所有肺癌手術(shù)患者均術(shù)中留置胸腔引流管。術(shù)后第1天如無(wú)特殊情況即可恢復(fù)飲食。術(shù)后無(wú)明顯原因的胸腔引流量增多、術(shù)后胸腔引流量減少后又增加或消失后又出現(xiàn)是乳糜胸的典型癥狀。乳糜胸早期胸腔積液多呈淡血性或淡黃色漿液性，進(jìn)食患者呈典型的乳白色，乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性者可確診，但試驗(yàn)陰性也不能排除乳糜胸，有時(shí)需反復(fù)多次檢查。臨床上如果患者術(shù)后胸腔引流中甘油三酯含量大于110 mg/dl，且引流顏色呈乳白色，則高度懷疑術(shù)后并發(fā)乳糜胸。如果患者術(shù)后第1天胸腔引流量＜300 ml，則需低脂飲食，以中鏈脂肪酸為主；如果術(shù)后第1天胸腔引流量≥300 ml，則直接禁食，予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。低脂飲食的患者繼續(xù)觀察3～4天，如胸腔引流顏色變清亮，每日胸腔引流量＜200 ml，且在患者恢復(fù)正常飲食后沒(méi)有明顯增加后拔除胸腔引流管，繼續(xù)低脂飲食1個(gè)月。對(duì)于術(shù)后引流量較多的患者，常規(guī)在拔管前夾閉胸腔引流管一段時(shí)間。如果低脂飲食后胸腔引流量無(wú)明顯減少，在術(shù)后第4天引流量超過(guò)600 ml，則改為禁食禁水聯(lián)合全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，再繼續(xù)觀察到術(shù)后第10天，如果引流量仍大于600 ml，則考慮外科手術(shù)治療。外科手術(shù)主要是在胸腔鏡下找到乳糜漏的具體位置，手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。有時(shí)術(shù)中很難找到乳糜漏的具體位置，所以手術(shù)之前最好行淋巴造影以明確乳糜漏位置。但臨床中予以淋巴造影的患者很少，通常會(huì)囑患者在術(shù)前1～2 h高脂飲食（喝橄欖油或牛奶200～250 ml），這樣更容易找到乳糜漏的位置，尋找胸導(dǎo)管并游離，在瘺口的遠(yuǎn)、近兩端行雙重結(jié)扎或縫扎。若不能明確位置或懷疑多處損傷，可行膈肌上胸導(dǎo)管走行區(qū)大塊結(jié)扎，即在膈肌上方（通常選擇第8～9胸椎的部位）用不可吸收線或HAMOLOCK夾將奇靜脈和主動(dòng)脈之間的組織大塊集束結(jié)扎，用力輕柔避免切割。結(jié)扎組織內(nèi)包含胸導(dǎo)管、壁層胸膜及其周圍脂肪組織?？偨Y(jié)肺癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的診療流程（圖1），但臨床工作中存在個(gè)體差異，應(yīng)根據(jù)患者具體情況實(shí)施個(gè)體化治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)肺癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的基本資料、術(shù)前臨床特征、術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)資料進(jìn)行分析（病種及手術(shù)方式分類均參照《國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)》ICD-10及ICD-9[6-7]）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖1 肺癌術(shù)后乳糜胸臨床診療流程圖

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均胸腔引流量的比較

手術(shù)治療組的每日平均胸腔引流量明顯多于保守治療組（P=0.005）。保守治療組的每日平均胸腔引流量呈逐漸減少趨勢(shì)，而手術(shù)治療組存在一定的波動(dòng)性，這與乳糜胸發(fā)生的時(shí)間有關(guān)。（圖2）

圖2 保守治療組（ n=32）和手術(shù)治療組（ n= 8）術(shù)后平均胸腔引流量折線圖

2.2 臨床特征的比較

40例肺癌術(shù)后乳糜胸患者共有8例（20.0%）行再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管治療，作為手術(shù)治療組，其余為保守治療組。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙指數(shù)、肺功能、是否有胸部手術(shù)外傷史、肺癌根治術(shù)式、是否累及段支氣管、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤大小、淋巴結(jié)分期、胸腔引流總量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)治療組術(shù)前術(shù)后血清甘油三酯變化值大于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.347，P=0.026）；保守治療組乳糜胸發(fā)生時(shí)間明顯晚于手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.863，P=0.007）。（表1）

3 討論

乳糜胸是胸外科術(shù)后相對(duì)少見但治療比較棘手的并發(fā)癥，主要是因?yàn)榉伟┦中g(shù)行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)導(dǎo)致胸導(dǎo)管受損引起的。在本研究中，所有的患者均施行了系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。為避免術(shù)后乳糜胸，對(duì)腫瘤較大或淋巴結(jié)融合成團(tuán)者需警惕迷走胸導(dǎo)管的存在，尤其在進(jìn)行壁層胸膜周圍解剖時(shí)更應(yīng)仔細(xì)操作，盡量予以條索狀組織結(jié)扎。術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴管破口者，直接大塊組織縫合或結(jié)扎，必要時(shí)縫扎胸導(dǎo)管主干；上縱隔和隆凸下淋巴結(jié)清掃時(shí)，很可能損傷附近的胸導(dǎo)管及其分支，殘留脂肪條索狀組織應(yīng)予以結(jié)扎，并噴灑纖維蛋白膠；后下縱隔和主動(dòng)脈弓下胸導(dǎo)管損傷嚴(yán)重者，應(yīng)縫扎膈上胸導(dǎo)管主干。另外，對(duì)于早期的非小細(xì)胞肺癌，上縱膈淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性較小，可行淋巴結(jié)取樣，而盡量減少系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。

表1 手術(shù)治療組與保守治療組的臨床特征

一些研究已經(jīng)探討了術(shù)后乳糜胸的治療。其主要治療方法包括低脂飲食、禁食禁水聯(lián)合全腸外營(yíng)養(yǎng)、胸膜粘連術(shù)、經(jīng)皮靜脈胸導(dǎo)管栓塞術(shù)以及使用生長(zhǎng)抑素、手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管等，保守治療通常作為首選治療方法。大部分乳糜胸患者通過(guò)胸腔引流及飲食調(diào)節(jié)可以治愈，對(duì)于少數(shù)保守治療無(wú)效的患者需要及時(shí)行手術(shù)治療，但通常伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[2,5]。

在本研究中，40例乳糜胸患者分為保守治療組和手術(shù)治療組，共有8例（20.0%）患者予以再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管治療。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙指數(shù)、肺功能、是否有胸部手術(shù)外傷史、肺癌根治術(shù)式、是否累及段支氣管、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤大小、淋巴結(jié)分期、胸腔引流總量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本組常規(guī)在患者術(shù)前和術(shù)后第1天檢測(cè)患者血液生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組術(shù)前術(shù)后血清甘油三酯變化值大于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026），這提示可以通過(guò)監(jiān)測(cè)血液中甘油三酯變化來(lái)指導(dǎo)是否需要盡早行二次手術(shù)治療。保守治療組乳糜胸發(fā)生時(shí)間明顯晚于手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。在術(shù)后胸腔引流方面，兩組患者術(shù)后胸腔引流總量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.060），但手術(shù)治療組的每日平均胸腔引流量要明顯多于保守治療組（P=0.005），因此術(shù)后胸腔引流量對(duì)早期手術(shù)干預(yù)有一定的指導(dǎo)意義。所有二次手術(shù)患者均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，沒(méi)有患者接受胸膜粘連術(shù)，盡管化學(xué)性胸膜粘連術(shù)被認(rèn)為可以增加保守治療的成功率，但并不是常規(guī)治療手段，其主要胸膜腔內(nèi)注射藥物包括OK-432、四環(huán)素、博來(lái)霉素、滑石粉、高滲葡萄糖、重組白細(xì)胞介素-2等，造成臟層胸膜與壁層胸膜粘連，閉鎖周圍胸膜腔，從而治愈乳糜胸。但同時(shí)會(huì)增加再次手術(shù)時(shí)尋找乳糜漏出點(diǎn)的難度。各文獻(xiàn)報(bào)道胸膜粘連術(shù)的療效并不一致，其療效還有待進(jìn)一步驗(yàn)證[2-4]。在本研究中，術(shù)后乳糜胸患者在低脂飲食的情況下每日引流量仍超過(guò)600 ml，一般建議盡早予以二次手術(shù)。事實(shí)上，研究發(fā)現(xiàn)早期的外科手術(shù)干預(yù)可以減少乳糜胸的病死率[8]。一些研究建議術(shù)后乳糜胸在保守治療無(wú)效時(shí)再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管，但具體手術(shù)干預(yù)的指征和方法并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[2,9-11]。Akin等[2]認(rèn)為如果保守治療后每日胸腔引流量未減少至500 ml或隨后超過(guò)1000 ml需行二次手術(shù)治療；Zabeck等[10]報(bào)道術(shù)后乳糜胸每日引流量超過(guò)900 ml時(shí)建議盡早行二次手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)繼續(xù)保守治療往往失?。籏utlu等[11]建議術(shù)后胸腔引流量連續(xù)幾天每天超過(guò)1000 ml或術(shù)后7天胸腔引流量超過(guò)500 ml應(yīng)予以外科手術(shù)。也有一些學(xué)者對(duì)如何預(yù)防肺癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生做了一些探索，Crucitti等[12]總結(jié)了7項(xiàng)研究并進(jìn)行Meta分析顯示，預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎是減少乳糜胸發(fā)生的有效措施，但大部分研究均為單中心回顧性分析，具體療效尚需更多前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究存在一些不足之處。首先，肺癌術(shù)后乳糜胸的管理上沒(méi)有形成共識(shí)，因此何時(shí)需要再次手術(shù)治療取決于患者的一般情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。第二，本研究?jī)H展示了術(shù)后乳糜胸手術(shù)干預(yù)的預(yù)測(cè)指征，而沒(méi)有研究術(shù)后發(fā)生乳糜胸的預(yù)測(cè)指標(biāo)。最后，本研究?jī)H僅是單中心的小樣本研究，需要大樣本、多中心和前瞻性試驗(yàn)去進(jìn)一步證實(shí)與探討。綜上所述，肺癌術(shù)后乳糜胸患者大部分可以通過(guò)保守治療治愈，外科手術(shù)干預(yù)取決于患者的初始胸腔引流量和保守治療后引流的變化情況。如果保守治療后患者的胸腔引流量無(wú)明顯減少趨勢(shì)時(shí)可盡早選擇外科手術(shù)干預(yù)。乳糜胸出現(xiàn)時(shí)間和甘油三酯變化值對(duì)是否需要盡早行二次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管具有指導(dǎo)意義。