陳新顏　顧曉薇

【摘要】 目的：應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）評價(jià)缺鐵性貧血（IDA）患者左心房容積和功能的變化，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：60例IDA患者按照血紅蛋白（Hb）濃度分為兩組：A組

33例Hb>90 g/L、B組27例Hb<90 g/L。健康成年人作為C組30例。脈沖多普勒測量舒張期二尖瓣口前向血流舒張?jiān)缙贓峰及二尖瓣環(huán)側(cè)壁峰值速度E′，計(jì)算E/E′值。應(yīng)用RT-3DE測定左心室收縮末期左心房最大容積（LAVmax）、左心室舒張末期左心房最小容積（LAVmin）、左心房主動(dòng)收縮前左心房容積（LAVpre），所有測值用體表面積（BSA）校正得出LAVImax、LAVImin、LAVIpre。計(jì)算心房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAAEF）、被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAPEF）及左心房整體射血分?jǐn)?shù)（LAEF），對比分析三組結(jié)果，并對上述參數(shù)與E/E′值進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果：與C組比較，B組的LAVImax、LAVImin、LAVIpre、LAAEF均顯著增大（P<0.05），LAPEF、LAEF均顯著降低（P<0.05），A組除LAAEF和E/E′增大外其他項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化。而患者E/E′值與LAVImax、LAVImin、LAVIpre呈顯著性正相關(guān)（P<0.05），與LAAEF、LAPEF、LAEF呈顯著性負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：IDA患者常具有左心房結(jié)構(gòu)與功能的改變，應(yīng)用RT-3DE技術(shù)可進(jìn)行有效的臨床評估，并可間接反映左心室舒張功能狀況。

【關(guān)鍵詞】 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖； 缺鐵性貧血； 左心房容積與功能

Study on Left Atrial Volume and Function in Patients with Iron Deficiency Anemia by Real-time 3D Echocardiography/CHEN Xinyan，GU Xiaowei.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：0-022

【Abstract】 Objective：To evaluate the change of left atrial volume and function in patients with iron deficiency anemia（IDA） by real-time 3D echocardiography（RT-3DE）.Method：A total of 60 patients with IDA were selected，according to the degree of hemoglobin（Hb） ther were divided into light-level anemia（group A，Hb>90 g/L） and middle-level anemia（group B，Hb 60-90 g/L）.Another 30 healthy people were selscted as group C.The peak flow velocity of mitral valve（E） and left ventricular lateral wall mitral annulus（E′） were measured and E/E′ was calculated.The LAmaximum volume（LAVmax），LAminimum volume（LAVmin），LA volume pre contraction（LAVpre） were measured by RT-3DE，then adjusted by body surfsce area（LAVImax，LAVImin，LAVIpreA）.Then LA total ejection（LAEF），LA passive ejection fraction（LAPEF），LA active ejection fraction（LAAEF） were calculated.Result：Compared with group C，LAVImax，LAVImin，LAVIpreA，LAAEF in group B were increased（P<0.05），while LAPEF，LAEF were reduced（P<0.05）；LAAEF and

E/E′ in group A was incresed（P<0.05），the other indexes had no obvious differences（P>0.05）.The LAVImax，LAVImin，LAVIpre had positive correlation with E/E′（P<0.05），LAAEF LAPEF，LAEF had negative correlation with E/E（P<0.05）.Conclusion：LA function and structure are changed in IDA patients，RT-3DE can evaluate effectively patients with IDA，and indirectly reflect the change of left ventricular diastolic function.

【Key words】 Real-time 3D echocardiography； Iron deficiency anemia； Left atrial volume and function

First-authors address：Affiliated Hospital of Jiangnan University， Wuxi 214062，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.005

缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）可以是一種獨(dú)立疾病或其他疾病的伴隨癥狀，常因營養(yǎng)因素、機(jī)體慢性失血、消化系統(tǒng)手術(shù)后鐵吸收障礙等因素導(dǎo)致，長期的慢性貧血可能引發(fā)心臟結(jié)構(gòu)及功能的異常。早期由于血紅蛋白降低，為滿足機(jī)體的需求，心排出量增加。隨著病情進(jìn)展，心臟負(fù)荷的增加常導(dǎo)致左心室肥厚、心腔擴(kuò)大以及功能減退，嚴(yán)重的貧血性心肌病或可繼發(fā)心力衰竭[1]。目前利用二維超聲對左心室重構(gòu)的研究較多，而關(guān)注左心房容積與功能報(bào)道較少。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time 3-dimensional echocardiography，RT-3DE）采用全矩陣陣列換能、高通量數(shù)據(jù)及三維空間定位技術(shù)，能夠立體、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)和功能，消除在二維重建過程中人為因素的影響從而精確、可靠地評價(jià)心功能的定性及定量參數(shù)[2]。本研究應(yīng)用RT-3DE評價(jià)了IDA患者的左心房容積與功能情況，并探討其與左心室舒張功能的關(guān)聯(lián)性，為臨床綜合評估患者心臟功能提供一定資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月-2017年12月江南大學(xué)附屬醫(yī)院確診的IDA患者60例，年齡21～66歲，男女比例1︰5。其中婦科疾病35例（子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜疾病、功能失調(diào)性子宮出血等），消化系統(tǒng)疾病13例（消化性潰瘍、胃部分切除術(shù)后等），其他疾病12例（原因待查）。納入標(biāo)準(zhǔn)：有缺鐵的依據(jù)；男性血紅蛋白（Hb）<120 g/L，女性Hb<110 g/L，孕婦Hb<100 g/L；平均紅細(xì)胞體積（MCV）<80 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）<27 pg，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）<32%。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性、高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、甲亢、感染性疾病等導(dǎo)致的心臟病，胃腸道惡性腫瘤術(shù)后接受化療的患者，有家族病史及其他慢性病史者。將60例患者根據(jù)Hb濃度分為兩組：A組33例，Hb≥90 g/L；B組27例，Hb<90 g/L。另選取30例健康人作為對照C組，體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖及血液常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)均正常。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 儀器 Philips iE33彩色多普勒超聲儀，采用S5-1二維心臟探頭（頻率2.0～3.5 MHz）及X3-1三維探頭（頻率1～3 MHz），并配備QLAB超聲分析工作站。

1.2.2 方法 常規(guī)記錄被檢查者性別、年齡，靜坐5 min后測量心率、血壓，體表面積（body surface area，BSA）=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體重（kg）-0.152 9）。所有受測者均為竇性心律，為排除患者心率對數(shù)據(jù)獲得的影響，囑其取左側(cè)臥位，操作過程中保持平穩(wěn)呼吸，心率60～100次/min，同步記錄心電圖。常規(guī)頻譜多普勒測量二尖瓣口舒張期血流頻譜E峰、A峰。二維超聲心動(dòng)圖測定收縮期左房前后徑（LAD）、舒張期室間隔（IVSd）及左心室后壁厚度（LVPWd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。切換至TDI模式，測量二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁峰值速度：舒張?jiān)缙诜逯担‥′），計(jì)算E/E′比值。三維超聲心動(dòng)圖參數(shù)測量：使用X3-1探頭，清晰顯示心尖四腔心切面，獲取左心房全容積圖像并存儲(chǔ)。QLAB工作站下應(yīng)用3DQ模式繪制左房容積，得到左心房最大容積（LAVmax）、左心室舒張末期左心房最小容積（LAVmin）、左心房主動(dòng)收縮前左心房容積（LAVpre），根據(jù)美國超聲協(xié)會(huì)推薦指南[3]，應(yīng)用BSA進(jìn)行校正后得出LAVImax、LAVImin、LAVIpre。左房功能相關(guān)參數(shù)的計(jì)算：左房整體射血分?jǐn)?shù)（LAEF）=[（LAVmax-LAVmin）/LAVmax]×100%，左房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAPEF）=[（LAVmax-LAVpre）/LAVmax]×100%，左房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAAEF）=[（LAVpre-LAVmin）/LAVpre]×100%。所有指標(biāo)數(shù)據(jù)均取三個(gè)連續(xù)的心動(dòng)周期的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA）及LSD-t檢驗(yàn)，分類資料的比較采用字2檢驗(yàn)（Fisher精確概率法），相關(guān)性檢驗(yàn)采用直線相關(guān)（Person）法分析，并作相關(guān)系數(shù)r的假設(shè)檢驗(yàn)。顯著性檢驗(yàn)水平為0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A、B、C三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組常規(guī)心臟超聲參數(shù)及左心房容積參數(shù)比較 與C組比較，A組患者E/E′、LAAEF均增大（P<0.05），其余指標(biāo)無明顯差異（P>0.05）。與A、C組比較，B組LAD、E/E′、LAVImax、LAVImin、LAVIpre、LAAEF均明顯升高（P<0.05），LAPEF、LAEF均明顯降低（P<0.05），Dd、LVDs、IVSd、LVPWd均無明顯差異（P>0.05）。見表2。

2.3 左心房容積、功能與左心室舒張功能參數(shù)的相關(guān)性 LAVImax、LAVImin、LAVIpre與E/E′值呈顯著性正相關(guān)（r=0.841、0.685、0.729，P<0.05），其中LAVImax的相關(guān)系數(shù)最高；LAAEF、LAPEF、LAEF與E/E值呈顯著性負(fù)相關(guān)（r=-0.653、-0.478、

-0.639，P<0.05）。

3 討論

心臟受累是IDA患者常見的并發(fā)癥之一。研究表明，貧血與動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，Hb的減少還可激發(fā)交感神經(jīng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)使循環(huán)阻力增加、血管收縮和水鈉潴留[4-5]。當(dāng)Hb<70 g/L，病程超過3個(gè)月時(shí)臨床開始出現(xiàn)心悸、胸痛、心律不齊等貧血性心肌病相關(guān)癥狀，病程越長癥狀越明顯，甚至引發(fā)急性心力衰竭而危及性命[6]。IDA患者早期主要通過代償增加心搏量及心率來提高心排出量，增加血液攝氧量。但長期的慢性貧血將使心臟負(fù)荷不斷增加，心肌供血量及氧供量逐漸減少，引起心肌細(xì)胞變性、心肌運(yùn)動(dòng)異常，最終導(dǎo)致心臟整體功能下降。同時(shí)，患者體內(nèi)的微循環(huán)鐵離子缺乏及鐵的代謝紊亂還可以協(xié)同促發(fā)心力衰竭，使病死率增加[7]。故及時(shí)評估IDA患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化對指導(dǎo)臨床治療、改善預(yù)后有積極的意義，左心房容積和功能異常?？蓪膊∵M(jìn)行早期預(yù)測[8-9]。

RT-3DE是一種檢測心臟結(jié)構(gòu)與功能的新技術(shù)，能夠獲得心動(dòng)周期的不同時(shí)相下左心房整體的立體、實(shí)時(shí)形態(tài)，與傳統(tǒng)二維超聲技術(shù)相比，采集的左心房全容積圖像更精確、測定的左心房容積最接近于真實(shí)的左心房容積[10-12]。在心動(dòng)周期中，左心房功能十分重要，在舒張期為左心室的充盈提供必不可少的條件，且發(fā)揮調(diào)控作用，臨床對左心房的研究中，一般認(rèn)為左房的大小變化對其功能影響最重要[13]，左房容積指標(biāo)相比面積與直徑能更準(zhǔn)確地反映其功能[14]。故筆者應(yīng)用RT-3DE技術(shù)檢測了TDA患者的左心房容積相關(guān)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)貧血程度可明顯影響患者的左房狀況，輕度貧血患者左心房結(jié)構(gòu)尚無顯著改變，但當(dāng)貧血程度加重造成機(jī)體隨著左心室負(fù)荷增加，左房負(fù)荷增加，進(jìn)而引起左房慢性增大，表現(xiàn)為中重度貧血組的LAD及 LAVImax、LAVImin、LAVIpre均明顯高于正常人或輕度貧血者。其機(jī)制可能為中、重度IDA的慢性長期貧血使血載氧量持續(xù)、慢性減少，代償性的高排血量型血循環(huán)使心臟長期處于高心排血量的狀態(tài)，左室充盈壓升高，左心房前、后負(fù)荷增加。為維持左室充盈量，左心房通過持續(xù)增強(qiáng)心肌的收縮及拉伸以提高其泵血能力，最終導(dǎo)致左房結(jié)構(gòu)和容積的改變。

左心房通過儲(chǔ)備功能、管道功能和助力泵功能在心動(dòng)周期中發(fā)揮生理作用，其中儲(chǔ)備功能在左心室的舒張期起重要作用，助力泵功能為維持左心室充盈功能的重要一環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)輕度IDA患者LAAEF已開始增高，說明左心室舒張末期左心房主動(dòng)向左心室射血的輔泵功能得到增強(qiáng)，在心臟功能代償期，為了滿足機(jī)體的需要，左心房心肌細(xì)胞通過發(fā)生形變以維持功能需要，通過增強(qiáng)主動(dòng)收縮力來保證正常心排出量，符合Frank-Starling機(jī)制[15]。而隨著超負(fù)荷時(shí)間延長，心肌細(xì)胞依靠機(jī)械性能發(fā)揮已不足以維持正常的容積，心肌發(fā)生重構(gòu)，從而使左心房收縮及舒張功能均下降。由于左房壁比左室壁更薄，LAPEF的變化可反映左心房早期的功能異常，而LAEF反映左房整體功能，本研究發(fā)現(xiàn)，在中重度IDA患者中兩者均明顯降低。說明心肌慢性缺氧并心臟負(fù)荷增加使心室順應(yīng)性下降，心室舒張期內(nèi)壓力增加影響對左心房血液的主動(dòng)抽吸作用，使心房血泵入心室受阻，長期房腔滯留血液增多及主動(dòng)收縮能力減弱同樣導(dǎo)致左心房整體功能下降及容積增大。

臨床實(shí)踐中，超聲心動(dòng)圖是目前唯一可被用于診斷舒張功能異常的無創(chuàng)性成像技術(shù)[16-17]，其中

E/E′是評價(jià)左室舒張功能的重要指標(biāo)[18]，舒張功能障礙引起的主要病理生理變化是充盈壓升高，故左室充盈壓與舒張功能之間顯著相關(guān)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)E/E′值與左心房LAVImax、LAVImin、LAVIpre、LAAEF、LAPEF、LAEF等指標(biāo)均具有顯著相關(guān)性，表現(xiàn)為IDA患者隨著貧血程度加重，左心房容積與功能參數(shù)發(fā)生改變，E/E′值亦相應(yīng)改變，左室舒張功能出現(xiàn)減退，左心室重構(gòu)時(shí)左心房的整體射血功能也明顯下降。故提示通過RT-3DE測量左心房的相關(guān)參數(shù)尤其是LAVImax與LAVImin，均是評價(jià)左室舒張功能的顯著預(yù)測因子，可間接反映左心室的舒張功能狀況，有助于臨床綜合評估患者心臟功能[20-21]。

綜上所述，RT-3DE技術(shù)憑借其操作無創(chuàng)性，數(shù)據(jù)更精確，分辨率更高，可呈現(xiàn)三維立體圖像，并且不依賴空間及時(shí)間等實(shí)相性的優(yōu)點(diǎn)為臨床評估心臟結(jié)構(gòu)與功能提供了一種簡單、無創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)性強(qiáng)的測量方法，具有巨大應(yīng)用價(jià)值，適用于對IDA患者疾病發(fā)展過程中左心功能變化的長期隨訪。

參考文獻(xiàn)

[1]田家瑋.心肌疾病超聲診斷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：263-269.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（下冊）[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2418-2419.

[3] Lang R M，Bierig M，Devereux R B，et al.Recommend ations for chamber quantification：a report from the American society of echocardiographys guidelines and standards committee and the chamber quantification writing group，developed in conjunction with the European association of echocardiography，a branch of the European society of cardiology[J].J Am Soc Echocardiogr，2005，18（12）：1440-1463.

[4] Shah R，Agarwal A K.Anemia associated with chronic heart failure：current concepts[J].Clin Interv Aging，2013，8：111-122.

[5] Schneider A L，Jonassaint C，Sharrett A R，et al.Hemoglobin，anemia and cognitive function：the atherosclerosis risk in communities study[J].Gerontol A Biol Sci Med Sci，2016，71（6）：772-779.

[6]馮云，杜香洲.貧血性心臟病的臨床分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21（10）：108-109.

[7] Ponikowski P，van Veldhuisen D J，Comin-Colet J，et al.

Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and irondeficiency[J].Eur Heart J，2015，36（11）：657-668.

[8] Paran D，Caspi D，Levartovsky D，et al.Cardiac dysfunction in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome[J].Ann Rheum Dis，2007，66（4）：506-510.

[9] Prichett A M，Jacobsen S J，Mahony D W，et al.Left atrial volume as an index left atrial size：A popular-based study[J].J Am Coll Cardiol，2003，41（6）：1036-1043.

[10]黃丹青，張連仲.經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在二尖瓣疾病中應(yīng)用進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2015，29（9）：835-836.

[11] Miyasaka Y，Tsujimoto S，Maeba H，et al.Left atrial volume by real-time three-dimensional echocardiography：validation by 64-slice multidetector computed to mography[J].J Am Soc Echocardiogr，2011，24（6）：680-686.

[12] Le Blanc N，Scollan K，Sisson D.Quantitative evaluation of left atrial volume and function by one-dimensional，two-dimensional and three-dimensional echocardiography in a population of normal dogs[J].J Vet Cardiol，2016，18（4）：336-349.

[13] Tsang T S，Barnes M E，Gersh B J，et al.Left atrial volume as amorphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden[J].Am J Cardiol，2002，90（12）：1284-1289.

[14] Cameli M，Lisi M，Righini F M，et al.Novel echocardiogrophic techniques to assess left atrial size，anatomy and function[J].Cardiovase Ultrasound，2012，10（2）：4-16.

[15] Melenovsky V，Hwang S J，Redfield M M，et al.Left atrial re-modeling and function in advanced heart failure with preserved or reduced ejection fraction[J].Circulation：Heart Failure，2015，8（2）：295-303.

[16] Piotrponikowski P，Voors A A，Anker S D，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J].Eur Heart J，2016，18（27）：2129-2200.

[17] Michalaki B，Trzcinski P，Kupczynska K，et al.The difference in the relationship between diastolic dysfunction，selected biomarkers and collagen turn-over in heart failure patients with preserved and reduced ejection fraction[J].Cardiol J，2016，24（1）：35-42.

[18]陳少敏，馮新恒，李衛(wèi)虹，等.E/Em比值對心房顫動(dòng)患者舒張性心力衰竭的診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（3）：465-469.

[19] Badkoubeh R S，Jenab Y，Zoroufian A，et al.Doppler tissue ima-ging：a non-invasive technique for estimation of left ventricular end diastolic pressure in severe mitral regurgitation[J].The Journal of Tehran Heart Center，2010，5（3）：122.

[20] Abhayaratna W P，Seward J B，Appleton C P，et al.Left atrial size：physiologic determiants and clinical applications[J].Joural of the American College of Cardiology，2006，47（12）：2357-2363.

[21]黃茜雯.左房容積指數(shù)在舒張性心衰中的診斷價(jià)值及與E/E之間關(guān)系[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2010.

（收稿日期：2018-05-22） （本文編輯：程旭然）