田雪冰　張闖博　溫紅梅

【摘要】 目的：總結(jié)微創(chuàng)左心室室壁瘤折疊減容術(shù)（Revivent）的手術(shù)配合和圍手術(shù)期的護理經(jīng)驗。方法：選取2017年3-11月廈門大學附屬心血管醫(yī)院擬行Revivent的患者14例，圍手術(shù)期給予患者全面護理，包括術(shù)前準備和討論，器械和藥品準備，術(shù)中的輸液管理，輸液和體溫管理，麻醉護理，導(dǎo)管室護理配合等各個方面。結(jié)果：手術(shù)過程順利，14例患者均康復(fù)出院。結(jié)論：通過回顧手術(shù)過程，總結(jié)手術(shù)配合經(jīng)驗，術(shù)中應(yīng)注重多部門的溝通與配合，通過系統(tǒng)培訓(xùn)，模擬演練，總結(jié)經(jīng)驗，來保證手術(shù)順利完成。

【關(guān)鍵詞】 室壁瘤； 微創(chuàng)； 雜交手術(shù)； 護理配合

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.042 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）24-00-03

室壁瘤是急性心梗的常見并發(fā)癥之一[1]，為急性心肌梗死發(fā)生后，心肌得不到有效的再灌注治療，發(fā)生壞死并被瘢痕組織代替，節(jié)段性室壁活動異常，形成的一個壁薄、向外膨出、與周圍正常心肌組織分界明顯的瘤體[2]，在我國的發(fā)生率約為4%～22%[3]。室壁瘤常見于左心室。心室減容術(shù)是目前有效的治療方法。傳統(tǒng)的心室減容術(shù)需要正中開胸建立體外循環(huán)，在心臟停跳的狀態(tài)下切開心室，創(chuàng)傷大，手術(shù)風險高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者恢復(fù)慢、死亡率高[4]。新開展的微創(chuàng)雜交左室減容術(shù)（Revivent）不需要傳統(tǒng)開胸和心臟停搏，由心內(nèi)心外醫(yī)生在雜交術(shù)間共同完成，以外科左側(cè)肋間微創(chuàng)切口和內(nèi)科介入右側(cè)頸內(nèi)靜脈為入路，通過Revivent TCtm系統(tǒng)將鉚釘植入心臟瘢痕組織，并收緊鉚釘達到左室減容效果，是一種新型的雜交手術(shù)[5-6]。截至2017年11月，全世界Revivent的開展不足200例，而在2017年3-11月筆者所在醫(yī)院完成了14例，手術(shù)完成例數(shù)居全球首位。Revivent與傳統(tǒng)手術(shù)在麻醉、術(shù)中配合等方面有眾多不同之處，尤其需要跨部門之間的協(xié)作，現(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者14例，男12例，女2例，年齡39～75歲，平均（57.1±12.3）歲，體重55～89 kg，平均（69.5±10.3）Kg。14例患者均為左室室壁瘤患者，其中冠心病支架植入術(shù)后11例，冠心病3例，左心室射血分數(shù)（EF）24%～45%，平均（32.3±6.4）%，術(shù)前心功能分級（NYHA）Ⅲ級10例，Ⅳ級4例。14例患者均有明確的心梗病史。

14例手術(shù)均在導(dǎo)管室雜交手術(shù)間完成，采用全身麻醉，切皮前行左心室造影，然后以外科左側(cè)肋間微創(chuàng)切口和內(nèi)科介入右側(cè)頸內(nèi)靜脈為手術(shù)入路，在心臟不停跳情況下，通過Revivent TCtm系統(tǒng)將鉚釘植入心臟瘢痕組織。心內(nèi)鉚釘通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈經(jīng)到右心房穿過三尖瓣到肺動脈口的軌道用介入手段置入到室間隔，心外鉚釘經(jīng)左肋間小切口，穿刺瘢痕組織，一左一右，一內(nèi)一外，兩面夾擊逐步收緊鉚釘使室壁瘤折疊夾閉，通過2-4對鉚釘將無功能區(qū)域全部隔離，見圖1，達到解剖上的左室減容，鉚釘全部放好后，檢查有無出血，放置左胸腔引流管，清點物品關(guān)閉肋間切口，拔除左右頸部、腹股溝部鞘管，轉(zhuǎn)送至心外重癥監(jiān)護室監(jiān)護。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

1.2.1.1 術(shù)前訪視與評估 導(dǎo)管室護士常規(guī)術(shù)前一天訪視患者，查閱病歷，全面了解患者的一般資料，手術(shù)史，心功能分級，心衰情況，用藥狀況等；向患者及家屬介紹麻醉和手術(shù)過程以及成功案例，減輕患者恐懼和焦慮[7-8]。囑患者常規(guī)禁食禁水8 h[9]。

1.2.1.2 術(shù)前討論 術(shù)前參與主刀醫(yī)生組織的討論，成員包括心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、麻醉師和手術(shù)護士；內(nèi)容包括規(guī)劃術(shù)間儀器設(shè)備布局，內(nèi)外科醫(yī)生站位，導(dǎo)管手術(shù)室器械臺開臺位置，并模擬練習手術(shù)過程。

1.2.1.3 術(shù)間準備 雜交手術(shù)所需儀器多，參與手術(shù)人員多，各儀器需提前合理放置并全面擦拭消毒。麻醉機位于患者頭側(cè)偏左位置，彩超機位于麻醉機的左側(cè)，內(nèi)科操作臺位于患者右側(cè)，外科操作臺位于患者左側(cè)，見圖2。

1.2.1.4 器械和物品準備 設(shè)備：電刀，除顫儀，彩超機，食道超聲探頭，血液回收機，升溫儀，輸液加溫儀，心排儀。器械：除常規(guī)基礎(chǔ)手術(shù)器械外，還需肋間小切口撐開器，乳突撐開器。一次性物品：一次性體外自動除顫電極，一次性軟組織牽開器、止血粉、止血紗，術(shù)中所需各類針線、各種導(dǎo)管以及穿刺套件等。其他緊急備用物品：胸骨鋸、緊急開胸器械，人工心肺機，ECMO穿刺管道和穿刺套件等搶救所需儀器和物品。

1.2.1.5 藥品準備 術(shù)間準備麻醉藥品，搶救藥品，抗凝藥和止血用生物蛋白黏合劑，局部麻醉藥如羅哌卡因。

1.2.2 術(shù)中配合

1.2.2.1 分工與配合 由于本手術(shù)為新型雜交手術(shù)，需要導(dǎo)管室和手術(shù)室護士協(xié)作配合共同完成。本手術(shù)均由3名導(dǎo)管室護士和2名手術(shù)室護士共同參與。導(dǎo)管室護士中，器械護士1名，負責配合導(dǎo)管介入操作，器械臺置于患者頭部右側(cè)；巡回護士2名，1名負責高壓泵的操作、術(shù)中一次性物品的供給、術(shù)中活化凝血時間（ACT） 的監(jiān)測，1名擔任主巡回，負責整個術(shù)間的管理、病歷書寫記錄和收費。手術(shù)室護士中，器械護士1名，配合外科操作，擺放器械臺置患者身體左側(cè)；巡回護士1名，負責外科部分的術(shù)中供給，物品清點。

1.2.2.2 巡回護士配合 （1）輸液管理。輸液主要由麻醉師負責，巡回護士于患者入室后協(xié)助麻醉師穿刺橈動脈進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，并妥善固定，協(xié)助準備穿刺包、麻醉穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置鞘管、穿刺左頸內(nèi)靜脈放置三腔深靜脈 置管，穿刺完成后妥善固定各管道。（2）體溫管理。人體在全麻狀態(tài)下，體溫很難維持在正常水平[10]。術(shù)中低溫可增加患者心臟做功，增加氧耗，加重心臟負擔，還可導(dǎo)致術(shù)中滲血多及多種并發(fā)癥[11]。本手術(shù)有內(nèi)外科兩個入路，即頸部入路和左側(cè)肋間入路，并需要穿刺股動脈，消毒范圍廣泛，更難維持患者正常體溫[12]。因此，為確?；颊唧w溫正常，術(shù)前將室溫調(diào)至24℃～25℃，升溫儀調(diào)至38℃擋位；手術(shù)期間采用升溫儀接一次性加溫毯對患者進行術(shù)中保溫處理[13]，麻醉輸液采用加溫輸液器進行加溫。如果術(shù)中出血多需沖洗，提前備好溫鹽水。（3）體位擺放?；颊咂脚P位，注意保持功能位，避免神經(jīng)損傷。各種管線較多，擺放體位時注意保護皮膚，根據(jù)皮膚情況選擇保護性敷料對受壓部位進行保護；兩側(cè)手臂管線處、三通、尿管、電刀連接部位用一次性棉花墊予以保護；足部用足跟墊抬高。（4）急救備物管理。室壁瘤患者大多病情重，反復(fù)心衰，患者術(shù)中隨時可能會心律失常，所以在患者進入手術(shù)室后即刻為患者貼上胸外自動除顫板并連接好除顫儀，除顫電極分別貼在右乳頭下方和左側(cè)肩胛部位，并常規(guī)檢測除顫儀性能。

1.2.2.3 麻醉護理配合 （1）麻醉配合。本組14例患者均采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉。室壁瘤患者在麻醉過程中易出現(xiàn)心律失常和血流動力學變化，麻醉開始前備好搶救藥品：腎上腺素、多巴胺、肝素。麻醉開始后注意觀察患者生命體征，協(xié)助麻醉師麻醉誘導(dǎo)、氣管插管；在患者頭側(cè)開三腔中心靜脈導(dǎo)管包，協(xié)助麻醉完成右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺鞘管的放置，以備術(shù)中內(nèi)科醫(yī)生置入漂浮導(dǎo)管建立介入軌道用。協(xié)助完成左側(cè)頸內(nèi)靜脈三腔深靜脈導(dǎo)管的放置。（2）食道三維超聲護理配合 術(shù)中全程需要經(jīng)食道心臟彩超監(jiān)測，觀察三尖瓣功能以及其他心臟指標。護士準備心臟彩超機放置于患者頭側(cè)靠左位置，備好成人三維探頭，并檢查其完整性；協(xié)助麻醉師將探頭插入食管；使用牙套保護超聲探頭，連接彩超機開機。

1.2.2.4 器械護士配合 雜交手術(shù)需要內(nèi)外科相互配合，器械護士由導(dǎo)管室和手術(shù)室各1名護士共同完成。導(dǎo)管室器械護士站位于患者右側(cè)，手術(shù)室器械護士站位于患者左側(cè)。器械護士的具體術(shù)中配合如下：（1）開臺備物?；颊呷胧液螅中g(shù)室器械護士提前洗手上臺，準備好各種物品，整理器械臺，備好止血的心外毛氈片，其大小根據(jù)醫(yī)生要求剪裁，準備2-0普里靈縫線8843穿好毛氈片，4-0普里靈縫線8975穿好毛氈片，備一個花生米大小紗布球用長彎鉗夾持，備好臺上用的肝素鹽水。（2）消毒鋪巾。根據(jù)手術(shù)需要協(xié)助外科醫(yī)生消毒鋪巾，消毒范圍從上至下唇，下至大腿上1/3，兩側(cè)至液中線。鋪巾露出右側(cè)頸部，左側(cè)肋間，右側(cè)腹股溝三處手術(shù)操作部位避免遮擋。（3）左心室造影。導(dǎo)管室器械護士配合內(nèi)科醫(yī)生行股動脈穿刺，行左心室造影，根據(jù)造影結(jié)果再次確定放入鉚釘?shù)奈恢门c數(shù)量，并再次確認外科左側(cè)肋間開口的具體位置。（4）肋間切開。手術(shù)室器械護士協(xié)助外科肋間切開，暴露并分離心包，遞圓針絲線懸吊心包，遞變高型軟組織牽開器牽開并保護切口，遞微創(chuàng)肋間小切口牽開器撐開切口暴露心尖。（5）建立軌道置入鉚釘。導(dǎo)管室器械護士提前備好6F、14F穿刺鞘管及導(dǎo)絲，并用肝素鹽水沖洗，內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路至肺動脈建立鉚釘置入軌道，置入2-4對鉚釘，收緊鉚釘折疊心室瘢痕組織，全程在DSA輔助下進行。導(dǎo)管室器械護士每30分鐘從股動脈抽一次血監(jiān)測ACT。（6）評估手術(shù)效果。導(dǎo)管室器械護士協(xié)助再次行左心室造影觀察手術(shù)效果，并用術(shù)中食道彩超再次評估減容效果。（7）外科關(guān)胸。外科檢查有無出血，如心室壁穿刺處有出血，遞4-0帶毛氈片普理靈線縫補止血，遞止血紗覆蓋，醫(yī)生確認未再出血后，放置左胸腔引流管，手術(shù)室器械護士提前備羅哌卡因用生理鹽水稀釋好，進行肋間切口局部封閉，達到術(shù)后止痛效果。清點器械和敷料無誤后，1-0薇喬關(guān)閉肋間切口，引流管接胸腔引流瓶。

2 結(jié)果

本組14例患者均順利完成微創(chuàng)雜交左室減容術(shù)，經(jīng)彩超評估均減容效果理想，見圖3。其中1例患者于術(shù)中出現(xiàn)心室顫動，予體外自動除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律；1例患者術(shù)后出現(xiàn)胸液多，再次入手術(shù)室開胸止血；1例患者術(shù)后發(fā)生皮下氣腫、氣胸，后自行吸收。本組14例患者經(jīng)過治療與護理均治愈出院。

3 討論

微創(chuàng)雜交左室減容術(shù)是治療室壁瘤的一種有效的新型的雜交手術(shù)，本醫(yī)院實施的14例手術(shù)效果滿意。相比傳統(tǒng)的心室減容術(shù)，微創(chuàng)雜交左室減容術(shù)的護理配合有更多需要注意的護理問題，包括：（1）護理人員應(yīng)采取針對性的護理措施，做好術(shù)前訪視與評估，改善患者情緒；（2）必須緊跟醫(yī)療團隊參加術(shù)前的模擬練習、病例討論，熟悉整個手術(shù)過程，加強跨部門間的溝通；（3）做好物品準備，充分做好搶救的準備；外科護士要充分備好各種止血耗材，以防術(shù)中穿刺心室出血緊急止血需要；

（4）整個手術(shù)過程中要給予患者細致的護理，加強內(nèi)外科護士的配合，建立小組微信群，隨時溝通準備情況，分工明確，各負其責，不斷總結(jié)經(jīng)驗，避免疏漏。（5）由于新開展的技術(shù)手術(shù)時間無法精確估計，在手術(shù)體位的安放上要注意保護功能位，預(yù)防神經(jīng)損傷，采用預(yù)防壓瘡的各項護理措施，保護皮膚受壓處以及管線接觸部位。由于目前實施例數(shù)有限，對于室壁瘤微創(chuàng)雜交左室減容術(shù)的手術(shù)配合和圍手術(shù)期的護理還有待進一步總結(jié)和探討。另外，隨著雜交手術(shù)的開展，心臟內(nèi)外科的合作越來越多，未來可能會有既熟悉內(nèi)科介入配合又熟悉外科手術(shù)配合的雜交護士的產(chǎn)生。

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（收稿日期：2018-04-13）