楊鴻雁

摘要 目的：探討慢性心力衰竭患者的規(guī)范化社區(qū)管理對患者自我管理能力、生活質(zhì)量、6min步行試驗距離和因心衰再入院率的影響。方法：收治慢性心力衰竭患者42例，隨機分成對照組和試驗組。對照組采用常規(guī)管理，試驗組采用規(guī)范化社區(qū)管理，比較兩組管理效果。結(jié)果：管理1年后，試驗組自我管理能力評分、生活質(zhì)量評分、6min步行試驗距離和1年內(nèi)因心衰再入院率均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對慢性心力衰竭患者進行心衰規(guī)范化管理能明顯提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量，增加6min步行試驗距離，減少患者1年內(nèi)因心衰再入院率。

關鍵詞 慢性心力衰竭；規(guī)范管理；效果

慢性心力衰竭是多種心臟疾病的嚴重和終末階段，是當今重要的心血管疾病之一，具有發(fā)病率逐漸上升、死亡率高、反復住院、并發(fā)癥多、治療復雜的特點，使患者經(jīng)濟負擔加重、生活質(zhì)量降低。國外研究顯示，有關慢性心力衰竭患者的教育項目和出院后管理項目已經(jīng)顯示能夠增加患者疾病知識，提高患者對治療的依從性，提高生活質(zhì)量，降低住院率。目前北京市對高血壓、糖尿病的規(guī)范化社區(qū)管理已非常重視，但對慢性心力衰竭卻缺乏規(guī)范化的培訓及管理，患者出院回歸社區(qū)后不能得到好的延續(xù)性照顧。由于患者及家屬缺乏醫(yī)療知識，自我管理能力及服藥依從性較差，缺乏早期識別心衰加重的癥狀和體征的能力，使心衰反復加重再次入院，嚴重影響患者及家屬的生活質(zhì)量。針對這類患者，我中心指定具有心內(nèi)科專長的家庭醫(yī)生團隊按照《中國心力衰竭診斷和治療指南》2014版，對他們進行規(guī)范化管理，現(xiàn)將管理情況報告如下。

資料與方法

2015年收治慢性心力衰竭患者42例，全部入選患者均曾經(jīng)因勞力性氣促伴雙下肢不同程度水腫在北京市二級以上醫(yī)院住院治療，入院時LVEF<50%，出院診斷為慢性心力衰竭，入組時患者處于心衰穩(wěn)定期，心功能NHYA分級Ⅰ～Ⅲ級。其中男28例，女14例；年齡58～73歲，平均64.4歲；其中冠心病心衰35例，高血壓心臟病7例。心功能分級I級7例，Ⅱ級34例，Ⅲ級1例。合并高血壓29例，合并糖尿病18例，合并房顫11例?；颊呔哂行W及以上文化程度。排除標準：①不穩(wěn)定性心力衰竭；②心功能NYHA分級達到4級；③認知功能障礙。

方法：將42例患者隨機分成兩組，試驗組22例，對照組20例。兩組患者性別、年齡、入組時24h平均心室率、6min步行試驗距離、自我管理能力評分及生活質(zhì)量評分等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者全部納入社區(qū)慢病管理，對照組進行常規(guī)管理，建立慢病檔案，每3個月進行1次電話或門診隨訪，合并高血壓者按高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要求進行管理；合并糖尿病者按糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理要求進行管理。試驗組按心衰規(guī)范化管理，除上述常規(guī)管理外，由具有心血管疾病專長的社區(qū)全科醫(yī)生團隊按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》進行規(guī)范文化管理。管理具體內(nèi)容：（1）健康教育：由家醫(yī)團隊中的全科醫(yī)生及預防保健人員通知患者及其家屬來中心參加慢性心力衰竭相關健康教育。內(nèi)容涵蓋：①讓患者了解心衰的基本癥狀和體征，知曉心衰加重的臨床表現(xiàn)，如疲乏加重、運動耐力減低、靜息心率增加15～20次/min、活動后氣急加重、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體重增加等。②掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法，即出現(xiàn)心衰加重征兆，應增加利尿劑劑量；根據(jù)靜息時心率和血壓調(diào)整β-受體阻滯劑。ACEI或ARB的劑量。③知曉應該避免的情況：過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應急狀態(tài)；避免呼吸道及其他各種感染，建議接種流感疫苗；避免不依從醫(yī)囑擅自停藥或減量；避免未經(jīng)醫(yī)生同意擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。④戒煙，限酒，限制鈉鹽攝入，合理飲食；⑤知道需要就診的病情變化等。⑥依據(jù)6min步行試驗確定適合患者的適量合理運動；⑦強調(diào)堅持服用有臨床研究依據(jù)、能改善預后藥物的重要性。（2）每月1次一般性隨訪：由全科醫(yī)生及護士在患者每月來社區(qū)中心取藥時進行一般性隨訪，了解并記錄患者一般情況，包括了解患者的日常生活和運動能力，在家監(jiān)測體重及心率的情況、吸煙飲酒及鈉鹽攝人情況、藥物服用情況及劑量、依從性和不良反應。體檢：測量血壓、體重，查看雙下肢水腫情況，聽診肺部啰音及心率和心律。（3）每3個月1次重點隨訪：由全科醫(yī)生及護士完成，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，加做心電圖、尿常規(guī)和生化、血電解質(zhì)檢查，了解有無電解質(zhì)紊亂，血常規(guī)了解有無貧血。（4）由預防保健人員在北京市流感疫苗接種時間電話通知患者接種流感疫苗。（5）為患者提供暢通的雙向轉(zhuǎn)診服務：當患者因呼吸道感染、心律失?；螂娊赓|(zhì)紊亂等誘因?qū)е滦乃ゼ毙约又爻錾鐓^(qū)診療能力時，利用醫(yī)聯(lián)體資源，為患者提供直接向北京大學人民醫(yī)院和北京大學第三醫(yī)院轉(zhuǎn)診的服務。每年為患者聯(lián)系1次三級醫(yī)院門診復查，包括超聲心動圖檢查。

觀察指標：①24h平均心室率：通過24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，比較管理1年后兩組日常生活活動量情況下患者24h平均心室率的差異；②流感疫苗接種率：比較兩組管理當年流感疫苗接種率160中國社區(qū)醫(yī)師2018年第34卷第22期的情況；③自我管理能力：使用心力衰竭患者自我護理行為量表（EHFScB-9）評價兩組管理1年后EHFcB-9評分的差異。評分表包括與慢性心力衰竭患者管理密切相關的9個問題，每個問題積2～5分，患者根據(jù)當時自身情況勾選最能反映當時狀況的積分選項，9個問題積分總和為最終得分，分值越低自我管理能力越強。④6min步行試驗距離：比較兩組管理1年后6min步行試驗距離的差異；⑤生活質(zhì)量：使用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷表評價兩組管理1年后生活質(zhì)量的變化，問卷包括與慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量相關的19個問題，患者根據(jù)當時自身情況勾選最能反映當時狀況的積分選項，19個問題積分總和為最終得分，總分0～95分，分值越低生活質(zhì)量越高。⑥1年內(nèi)因心衰再入院率：比較兩組患者納入管理1年內(nèi)因心衰再入院例數(shù)的比率。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS16.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，采用x²檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組患者管理1年后比較：與對照組比較，試驗組患者24h平均心室率、生活質(zhì)量評分明顯降低（P<0.05），自我管理能力評分明顯降低（P<0.01），6min步行試驗距離明顯增加（P<0.05），見表1。

與對照組比較，試驗組患者流感疫苗接種率明顯增高（P<0.01），1年內(nèi)因心衰再入院率明顯降低（P<0.05），見表2。

討論

本試驗入選的42例患者中，男28例（67%），明顯多于女性；由冠心病引起的心衰35例（83%）；入選患者平均年齡64.4歲，與“2008年ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南”中提到的較小的年齡組的情況一致。此年齡組心衰的男女性別差異與冠心病的發(fā)病率的男女性別差異相一致，可能與體內(nèi)的雌激素水平有關，雌激素能阻止或延緩心力衰竭的發(fā)展。入組患者69%合并高血壓，43%合并糖尿病。通過本試驗我們發(fā)現(xiàn)按照《中國心力衰竭診斷和治療指南》2014進行規(guī)范化管理的試驗組，與只針對糖尿病、高血壓進行管理的對照組相比，1年內(nèi)心衰再入院率明顯下降，6min步行試驗距離明顯增加，生活質(zhì)量明顯改善。試驗結(jié)果與國外研究顯示的心力衰竭住院患者，出院后3個月內(nèi)再入院率高達15%-30%，其中50%通過干預可避免再次入院的結(jié)果一致。

現(xiàn)就可能原因分析如下：①試驗組強調(diào)β-受體阻滯劑的管理和心室率的控制，β-受體阻滯劑是慢性心力衰竭治療方案“金三角”之一，通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，可以減慢心率，降低心肌耗氧，改善心功能，降低心衰再入院率。心率是衡量β-受體阻滯劑是否達到目標劑量的重要指標。本試驗中，試驗組患者24h平均心室率明顯低于對照組（P<0.05）。②試驗組強調(diào)了體重監(jiān)測和利尿劑的管理；在對患者和家屬進行的健康教育中，強調(diào)了氣促、下肢水腫、體重增加需要就醫(yī)的知識點。本試驗中，試驗組心力衰竭患者自我護理行為量表得分明顯低于對照組（P<0.01），說明自我管理能力較高，差異主要來源于每天監(jiān)測體重，知曉氣促、雙下肢水腫、體重增加需要增加利尿劑用量或就醫(yī)。③強調(diào)流感疫苗的接種，試驗組流感疫苗接種率明顯高于對照組（P<0.01），流感疫苗能預防呼吸道感染，有效防止因呼吸道感染加重心衰而導致的入院。

患者再次入院的原因中，最常見的原因是服藥依從性差，尤其是利尿劑和β-受體阻滯劑的擅自停用或自行減量；其次是沒有每日監(jiān)測管理自己體重和心率的習慣，沒有掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法，不能識別心衰加重的早期癥狀和體征；最后，呼吸道感染也是導致患者心衰加重再次入院的重要原因?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南》2014針對這些常見原因，提出了規(guī)范化管理的具體要求，通過162中國社區(qū)醫(yī)師2018年第34卷第22期本試驗證明非常有效，可以在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中推廣應用。