黨亞楠　張偉　惠晶　柏欣　趙曉靜

摘要 近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活方式的改變、人口老齡化的加速，我國2型糖尿?。═2DM）的發(fā)病率逐年增高，加之其無法根治，患者需要長期服藥，以及隨著病程的延長、并發(fā)癥的出現(xiàn)及患者對(duì)生活質(zhì)量的要求逐步提高，尤其對(duì)心理健康問題認(rèn)知度的提升，T2DM伴發(fā)焦慮、抑郁等精神障礙愈加受到重視。為進(jìn)一步改善糖尿病患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，對(duì)合并有焦慮、抑郁等精神障礙的T2DM患者進(jìn)行軀體及心理的綜合治療十分重要。

關(guān)鍵詞 2型糖尿??；焦慮；抑郁

糖尿病是一組由多種病因引起的以血中葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。長期血糖控制不佳可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。目前，隨著人口老齡化的加速，我國人群糖尿病患病率也呈快速增長趨勢(shì)。2007-2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）在我國部分地區(qū)開展的調(diào)查顯示，>20歲人群糖尿病患病率達(dá)9.7%，糖尿病前期比例為15.5%，其中2型糖尿?。═2DM）占>90%。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者數(shù)已達(dá)3.7億，預(yù)計(jì)2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者。糖尿病嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和壽命，同時(shí)給家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病屬于一種心身疾病，心理社會(huì)因素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展、治療、康復(fù)中起重要作用。研究結(jié)果顯示，情緒活動(dòng)會(huì)對(duì)機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用，進(jìn)而影響胰島素分泌，而長期的高血糖易使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等心理障礙。本文擬對(duì)2型糖尿病伴焦慮和（或）抑郁的發(fā)病率、潛在機(jī)制、干預(yù)手段等做一綜述。

當(dāng)代老齡社會(huì)T2DM焦慮、抑郁的發(fā)病現(xiàn)狀及原因

我國是全世界人口最多的國家，目前老年人口規(guī)模大，老齡人口所占的比例不斷增加。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局2010年第6次人口普查結(jié)果，我國（大陸地區(qū)）60歲及以上人口占總?cè)丝?3.26%，其中≥65歲人口8.87%，按照老齡化社會(huì)或國家的定義標(biāo)準(zhǔn)，目前我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，并且老齡群體的規(guī)模正在不斷擴(kuò)大。

人口老齡化意味著帶病生存的概率大幅增加，他們需要各方面的老齡關(guān)懷，T2DM患者亦是如此。研究表明，隨著年齡的增長，T2DM的發(fā)病率逐漸升高，目前我國的糖尿病患者正以1‰的速度增加，其中T2DM占>90%。越來越多的人群遭受著糖尿病帶來的健康威脅，中老年人尤其為著。T2DM伴發(fā)焦慮、抑郁的發(fā)病率亦高于正常人群。陳全花等的研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為31.67%和26.67%。孫學(xué)禮等對(duì)90例T2DM患者進(jìn)行了前瞻性病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)抑郁和焦慮分別占32%和29%，與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致，均高于一般人群中5%焦慮癥的患病率以及4%～7%抑郁癥的患病率。糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者需要長期控制飲食、規(guī)律服藥（或使用胰島素），以及對(duì)并發(fā)癥的擔(dān)憂、背負(fù)經(jīng)濟(jì)壓力等，在血糖控制不良、病情反復(fù)等情況下會(huì)激發(fā)患者的不良情緒，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、消極、悲觀等心理，甚至產(chǎn)生拒絕治療、輕生等想法，使疾病發(fā)展甚至加重。

多種機(jī)制參與T2DM合并情緒障礙

目前糖尿病伴發(fā)情緒障礙的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為既有神經(jīng)生物學(xué)因素，又有社會(huì)心理學(xué)因素。國外有學(xué)者認(rèn)為，情緒抑郁會(huì)對(duì)胰島細(xì)胞的分泌產(chǎn)生抑制作用，降低糖尿病患者糖代謝調(diào)節(jié)能力。焦慮情緒的體驗(yàn)源于下丘腦，焦慮本身可以激活下丘腦一垂體一靶腺軸，使腎上腺分泌的糖皮質(zhì)激素水平增加，引起血糖升高。迄今為止，心理社會(huì)因素對(duì)糖尿病影響的確切機(jī)制尚不明確，但臨床觀察提示心理因素對(duì)糖尿病患者的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后具有重要的影響。有研究表明，客觀社會(huì)支持與T2DM顯著關(guān)聯(lián)，其為保護(hù)性因素，提示T2DM患者對(duì)心理衛(wèi)生幫助和支持的需求。美國一項(xiàng)對(duì)108例T2DM患者1年的隨訪研究顯示，接受壓力控制培訓(xùn)課程的患者HbA_le水平顯著降低。

T2DM合并焦慮、抑郁的診斷現(xiàn)狀

抑郁和焦慮障礙屬于多發(fā)的精神障礙，以軀體癥狀為主要臨床表現(xiàn)之一。研究顯示，>80%的抑郁和焦慮障礙患者就診時(shí)只對(duì)醫(yī)生主訴有軀體癥狀。目前，國內(nèi)對(duì)于精神衛(wèi)生問題的重視程度不足，在綜合醫(yī)院對(duì)于焦慮和抑郁的識(shí)別率普遍較低。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在綜合醫(yī)院只有8.5%抑郁、焦慮患者獲得精神科就診的建議，6.4%的就診者給予了精神類藥物。故關(guān)鍵的情緒問題常常被掩蓋于各系統(tǒng)軀體癥狀之中，導(dǎo)致了對(duì)其焦慮、抑郁障礙的漏診，對(duì)T2DM患者也有同樣的問題。

T2DM合并焦慮、抑郁障礙的治療及干預(yù)

作為一類精神疾患，藥物治療是改善焦慮、抑郁障礙的基礎(chǔ)。帕羅西汀作為新一代抗抑郁藥，可選擇性抑制5-HT的再攝取，提高神經(jīng)突觸間隙內(nèi)5-HT的濃度，從而產(chǎn)生抗抑郁及抗焦慮作用。此外，帕羅西汀不與腎上腺素α₁、α₂或β受體發(fā)生作用，也不與多巴胺D2或組胺H₁受體結(jié)合，且不抑制單胺氧化酶，它只微弱地抑制去甲腎上腺素與多巴胺的再攝取，因而無相關(guān)的不良反應(yīng)。有研究顯示，對(duì)T2DM患者采用常規(guī)藥物合并使用帕羅西汀治療可以明顯改善患者組的焦慮、抑郁情緒。同時(shí)，合并使用帕羅西汀組的糖代謝指標(biāo)亦優(yōu)于常規(guī)治療組。提示對(duì)于伴焦慮、抑郁的T2DM患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)合用抗焦慮和抗抑郁藥。其次，在藥物治療的同時(shí)，社會(huì)心理治療也必不可少。研究表明，T2DM患者存在不同程度的情緒障礙，病程長者程度更嚴(yán)重。因此關(guān)注糖尿病患者的心理健康狀況，在給予藥物治療的同時(shí)，加強(qiáng)心理干預(yù)和心理疏導(dǎo)也至關(guān)重要。

首先，作為醫(yī)務(wù)人員，要幫助患者糾正其對(duì)疾病的認(rèn)知偏差，以熱情的態(tài)度取得患者的信任，給患者以說明、鼓勵(lì)和支持，給予疾病教育及指導(dǎo)關(guān)懷，使患者對(duì)控制疾病充滿信心，從而改善其不良情緒，積極主動(dòng)配合治療；其次通過心理咨詢形式認(rèn)真傾聽患者的傾訴，幫助患者消除情感障礙，愉快地接受治療。與此同時(shí)醫(yī)生應(yīng)積極做好家屬的心理工作，鼓勵(lì)家屬與患者時(shí)時(shí)溝通，為其提供情感支持，調(diào)動(dòng)其積極心理，解除思想負(fù)擔(dān)，從而取得較好的治療效果。

展望

眾多研究發(fā)現(xiàn)合并焦慮、抑郁的T2DM患者的疾病控制遠(yuǎn)不及單純T2DM患者。但由于我國醫(yī)學(xué)發(fā)展等原因?qū)е路蔷駥？漆t(yī)生對(duì)焦慮、抑郁等情緒障礙的識(shí)別率低，大部分患者未得到及時(shí)有效的治療，從而嚴(yán)重影響了合并焦慮、抑郁障礙的T2DM患者治療效果。為進(jìn)一步減輕T2DM患者的疾病痛苦，改善其生活質(zhì)量，臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)T2DM患者合并焦慮、抑郁的甄別及診斷，在藥物治療的同時(shí)積極進(jìn)行心理干預(yù)，制定出更加全面規(guī)范的治療方案。