許承瓊　鐘國華　何小娟　劉建鵬　龐劍鋒

摘要 目的：探討在CT定位下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（CT-TBNA）對縱隔腫大淋巴結(jié)診斷的價值。方法：在胸部CT片定位下，對縱隔腫大淋巴結(jié)合并管腔內(nèi)病變11例及縱隔腫大淋巴結(jié)合并管腔外病變30例患者行支氣管鏡檢查及經(jīng)支氣鏡針吸活檢（TBNA），觀察支氣管鏡檢查及兩者聯(lián)合檢查的陽性結(jié)果。結(jié)果：支氣管鏡檢查陽性6例，兩者聯(lián)合檢查陽性36例。結(jié)論：支氣管鏡檢查聯(lián)合TBNA檢查使縱隔腫大淋巴結(jié)患者的陽性率明顯提高。

關(guān)鍵詞 CT定位；支氣管針吸活檢術(shù)；縱隔腫大淋巴結(jié)

經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（CT-TBNA）是診斷肺門及縱隔病變活檢常用方法之一，對縱隔淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺占位患者，在支氣管鏡常規(guī)檢查（包括鉗檢+刷檢）同時應(yīng)用經(jīng)支氣鏡針吸活檢（TBNA）方法，能提高支氣管鏡診斷陽性率，提高臨床診斷水平?，F(xiàn)將我院開展經(jīng)CT定位對縱隔淋巴結(jié)腫大患者行支氣管鏡常規(guī)檢查及聯(lián)合TBNA檢查情況報告如下。

資料與方法

2015年7月-2017年12月收治呼吸內(nèi)科住院患者41例，行胸部CT檢查提示縱隔淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺占位病變，其中男22例，女19例；年齡38～76歲，平均（55±3.5）歲；縱隔腫大淋巴結(jié)合并管腔內(nèi)病變11例，縱隔腫大淋巴結(jié)合并管腔外病變30例。排除患嚴(yán)重心、肺、腎疾病患者，無TBNA禁忌證，術(shù)前簽署知情同意書。

TBNA的定位方法：術(shù)前根據(jù)胸部CT增強(qiáng)掃描片按Wang氏TBNA定位方法行進(jìn)定位。①在胸部CT片上確認(rèn)隆突、各支氣管分嵴及主動脈弓作為標(biāo)志點(diǎn)；②測量縱隔腫大淋巴結(jié)與上述標(biāo)志點(diǎn)間的距離，確定進(jìn)針的角度和深度；③根據(jù)CT片測出的標(biāo)志點(diǎn)與淋巴結(jié)間距離和所定進(jìn)針角度確定進(jìn)針點(diǎn)。

操作方法：①常規(guī)支氣管鏡檢查：術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)鼻腔直接滴入2%利多卡因表面麻醉藥及1%麻黃素滴鼻液收縮鼻黏膜血管。術(shù)前靜脈注射5～10mg地佐辛及靜脈注射3mg咪達(dá)唑侖以鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，應(yīng)用電子支氣管鏡（OlympusFB-T150）經(jīng)鼻或口進(jìn)鏡，檢查氣管及各支氣管，如管腔內(nèi)見腫物或管腔內(nèi)表面粗糙者行鉗檢及刷片檢查，并根據(jù)CT定位經(jīng)氣管鏡行TBNA術(shù)；如管腔內(nèi)未見腫物者，根據(jù)胸部CT定位經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）及腫大淋巴相應(yīng)部位行黏膜咬檢、刷片及TBNA術(shù)，所有檢查獲得病理標(biāo)本或淋巴細(xì)胞液行病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。②TBNA方法：根據(jù)胸部CT定位，氣管鏡到達(dá)氣管內(nèi)預(yù)穿刺部位后，先檢查穿刺針（王針W122型細(xì)胞學(xué)、W420型組織學(xué)穿刺針或W-319組織學(xué)穿刺針）情況，然后將穿刺針由活檢孔進(jìn)入，直視穿刺針前端再將活檢部推出，可見活檢部長約0.5cm，隨支氣管鏡選定穿刺點(diǎn)，并固定，再伸出活檢部分，使穿刺針與纖支鏡成為一個整體，稍用力向前推進(jìn)，有突破感，并確定穿刺針已透過氣道壁后，助手在穿刺針的尾端接1個20mL空注射器，抽吸至20mL，持續(xù)30s左右，操作者在保證穿刺針活檢部不退出氣道黏膜時將穿刺來回穿刺及抖動8～15次，以增加獲取標(biāo)本量；然后退出針芯，確定穿刺針活檢部位已完全退回保護(hù)套內(nèi)，拔針。將穿刺針內(nèi)標(biāo)本直接噴涂在玻片上，涂勻后立即用95%的酒精固定，送細(xì)胞學(xué)檢查；如有條形組織或組織碎片則將其置于福爾馬林中固定，送病理學(xué)檢查。

結(jié)果判斷：穿刺陽性，即穿刺淋巴組織和細(xì)胞液能明確診斷的標(biāo)本；穿刺陰性，即穿刺淋巴組織和細(xì)胞液不能明確診斷的標(biāo)本。陽性率=陽性標(biāo)本例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，均數(shù)用（x±s）表示，計量資料采用t檢查；計數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)。以P<0.005表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

41例患者，其中經(jīng)支氣管鏡檢查（鉗檢+刷檢）陽性6例，陽性率14.6%；經(jīng)支氣管鏡檢查聯(lián)合TBNA陽性36例（其中腺癌22例，小細(xì)胞癌2例，鱗癌3例，淋巴細(xì)胞6例，結(jié)核3例），診斷陽性率87.8%，與支氣管鏡檢查（鉗檢+刷檢）診斷陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表1。

本組TBNA檢查病例術(shù)后未發(fā)生發(fā)熱、縱隔氣腫、縱隔內(nèi)出血及縱隔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

臨床工作中，經(jīng)常遇到縱隔、肺門、氣管及支氣管周圍淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺內(nèi)占位性病變，在胸部CT定位下行TBNA能明確縱隔腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)。

本組研究資料顯示41例縱隔腫大淋巴結(jié)伴或不伴肺占位病變者，其中縱隔腫大淋巴結(jié)伴管腔內(nèi)病變11例，縱隔腫大淋巴結(jié)伴管腔外病變30例，應(yīng)用支氣管鏡常規(guī)檢查（包括鉗檢+刷檢），診斷陽性率14.6%（6/41），大多數(shù)病例管腔內(nèi)未見腫瘤病變，故未能從支氣管鏡直視鉗檢及刷檢獲得更多的陽性標(biāo)本，故陽性率偏低。TBNA術(shù)陽性73.1%（30/41），經(jīng)支氣管鏡檢查聯(lián)合TBNA術(shù)，陽性率87.8%（36/41）?？梢?，TBNA能使經(jīng)支氣管鏡檢查診斷的陽性率明顯提高。本研究TBNA陽性率與張祥杰等文獻(xiàn)報告相似。朱峰等報告，剖胸探查或縱隔鏡檢查術(shù)可明確縱隔腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，但縱隔鏡很難檢查主動脈弓下及隆突下腫大淋巴結(jié)的病變區(qū)域，而CT-TBNA解決了這一難題，而且剖胸探查或縱隔鏡檢查術(shù)，手術(shù)風(fēng)險大、費(fèi)用高、痛苦多，患者不易接受。近年來，EBUS-TBNA在直視下獲得病理或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，從而達(dá)到確診目的。肖鑫武報告EBUS-TBNA陽性率85.2%，與本研究相似。但EBUS設(shè)備費(fèi)用貴，技術(shù)要求高，不易在基層醫(yī)院開展。CT-TBNA在縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大患者的應(yīng)用，其臨床上意義較鉗檢及刷檢查方法更具有優(yōu)越性，擴(kuò)大了支氣管鏡檢查的范圍，其使支氣管鏡的檢查范圍由管腔內(nèi)病變擴(kuò)展至縱隔區(qū)及肺門區(qū)等管腔外病變。本研究CT-TBNA檢查的41例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌27例，其中小細(xì)胞癌2例，腺癌22例，鱗癌3例；良性病變9例，其中縱隔淋巴結(jié)結(jié)核3例，淋巴炎癥細(xì)胞6例；不能確定診斷5例。本研究資料可以看出，CT-TBNA對縱隔及肺門區(qū)病變的診斷及肺癌的分期有重要意義。

有報道，CT-TBNA術(shù)檢查的陽性率低，可能與術(shù)者操作技術(shù)不熟練、胸部CT片的定位及患者解剖標(biāo)志支氣管鏡下定位不準(zhǔn)確有關(guān)，只要熟悉胸部CT片影像學(xué)定位，熟練操作，就能獲得較高陽性率。本組資料顯示，無發(fā)熱、縱隔感染、縱隔血腫、縱隔氣腫、呼吸困難及心跳呼吸驟停等并發(fā)癥?？梢姡珻T-TBNA對縱隔淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺占位患者的診斷有較高的陽性率，對患者治療手段及治療方案的選擇有重要意義，同時具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦少、確診率高等優(yōu)點(diǎn)，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。