滕建鋒　楊五一　胡建斌

摘要 目的：探討微創(chuàng)前入路治療肱骨近端3部分骨折的手術(shù)方法和療效。方法：收治肱骨近端3部分骨折患者40例，采用微創(chuàng)經(jīng)三角肌入路鎖定鋼板治療，隨訪10～18個(gè)月。結(jié)果：該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、出血量少，切口全甲級(jí)愈合，均達(dá)到骨性愈合，肩肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)，無(wú)肱骨頭壞死及腋神經(jīng)損傷。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)三角肌入路聯(lián)合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，手術(shù)入路安全、無(wú)腋神經(jīng)損傷、手術(shù)創(chuàng)傷小、切口感染風(fēng)險(xiǎn)極低、骨折愈合率高、無(wú)肩肘關(guān)節(jié)功能障礙。

關(guān)鍵詞 微創(chuàng)經(jīng)三角肌入路；肱骨近端3部分骨折；鎖定接骨板；腋神經(jīng)損傷

肱骨近端骨折是臨床常見的上肢骨折之一，在臨床約占全身骨折的5%。其中3部分骨折均主張手術(shù)治療。由于肱骨近端骨折保守治療易并發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙、肱骨頭壞死，加之大部分患者合并有肱骨近端骨質(zhì)疏松，手術(shù)治療肱骨近端骨折已成為治療的首選方法。隨著人們對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能要求越來(lái)越高，微創(chuàng)理念在骨科的廣泛應(yīng)用，接骨板的不斷發(fā)展和進(jìn)步，微創(chuàng)經(jīng)三角肌入路鎖定鋼板治療肱骨近端骨折受到創(chuàng)傷骨科的醫(yī)師重視。該手術(shù)方法無(wú)須暴露腋神經(jīng)，手術(shù)入路安全，可早期進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。我院從2013年1月-2016年10月對(duì)40例肱骨近端骨折采用微創(chuàng)經(jīng)三角肌入路鎖定鋼板的治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年1月-2016年10月收治肱骨近端3部分骨折40例，男22例，女18例；年齡24～63歲，平均43.5歲；右側(cè)骨折28例，左側(cè)骨折12例；摔倒致傷24例，車禍致傷16例，均無(wú)神經(jīng)血管損傷，無(wú)其他合并傷。傷時(shí)至手術(shù)時(shí)間3～5d，平均4d。

手術(shù)方法：仰臥位，術(shù)肢外展于可透視手術(shù)臺(tái)，均采用超聲監(jiān)測(cè)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，切口近端取上臂外側(cè)經(jīng)三角肌入路，長(zhǎng)約4cm，逐層切開皮膚、皮下，分離三角肌肌束，顯露骨折斷端，清理骨折斷端軟組織血痂，復(fù)位骨折滿意后，克氏針臨時(shí)固定，C臂透視復(fù)位滿意，用窄骨膜剝離器作肌肉下隧道，置肱骨近端鎖定解剖鋼板，不全擰入滑動(dòng)孔螺釘，C臂透視調(diào)節(jié)鋼板高低及鋼板左右側(cè)距滿意后，遠(yuǎn)端經(jīng)皮用鎖定套筒鉆入克氏針固定鋼板，先鎖定結(jié)構(gòu)螺釘及平行螺釘，根據(jù)應(yīng)力原則及穩(wěn)定性擰入近遠(yuǎn)端鎖釘。C臂透視鋼板放置位置好，骨折復(fù)位滿意，螺釘長(zhǎng)短適中后，用可吸收線修復(fù)肩袖并固定于鋼板邊緣縫合孔。鹽水反復(fù)沖洗切口，置負(fù)壓引流后關(guān)閉切口。

圍手術(shù)期處理：術(shù)前常規(guī)洗澡，備皮，術(shù)前30min應(yīng)用抗生素，術(shù)后24h內(nèi)追加1次，麻醉作用消失后常規(guī)應(yīng)用24mg氯諾昔康24h泵入，床下活動(dòng)時(shí)，前臂托帶懸吊固定，疼痛減輕后給予主動(dòng)肩關(guān)節(jié)鐘擺鍛煉，3周去除吊帶，后給予主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后1d復(fù)查肱骨近端正位片及穿胸位片，術(shù)后4、8、12、16周復(fù)查X線，指導(dǎo)功能鍛煉，若骨折愈合改每2個(gè)月復(fù)查X線，指導(dǎo)功能鍛煉。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間：70-130min，平均90min；未輸血，出血40～100mL，平均60mL，切口均甲級(jí)愈合，無(wú)感染，無(wú)腋神經(jīng)損傷癥狀。隨訪時(shí)間10～20個(gè)月，平均14個(gè)月；骨折愈合時(shí)間12～20周，平均16周。X線復(fù)查無(wú)鋼板螺釘斷裂，無(wú)延遲愈合及骨不連，無(wú)肱骨頭壞死。肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均>95分，肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分均>95分。

討論

手術(shù)入路的選擇：肩峰一喙突一三角肌止點(diǎn)是治療肱骨近端骨折手術(shù)入路的經(jīng)典。但隨著內(nèi)固定物的更新，MIPPO技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)三角肌內(nèi)中間肌束的微創(chuàng)入路已成為肱骨近端手術(shù)入路的主旋律。肩部血供特點(diǎn)：①肱骨頭主要發(fā)自旋肱前動(dòng)脈的弓形動(dòng)脈，自肱二頭肌外側(cè)上行，于結(jié)節(jié)間溝處進(jìn)入肱骨頭肌大結(jié)節(jié)；②旋肱后動(dòng)脈發(fā)出的內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供給大結(jié)節(jié)后側(cè)及肱骨頭后下方的小部分區(qū)域；③腋動(dòng)脈及其分支在肩袖附著處也提供肱骨頭血供。腋神經(jīng)發(fā)自臂叢后束，穿過四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌深面，肌支分布于三角肌、小圓肌，皮支分布于肩部及臂外側(cè)。肩峰前下緣至腋神經(jīng)的平均距離為5～7cm。據(jù)以上解剖特點(diǎn)，肩峰一喙突一三角肌止點(diǎn)入路容易損傷肩部血供，出現(xiàn)肱骨頭壞死，骨折不愈合，延遲愈合，創(chuàng)傷大，出血多，不易損傷腋神經(jīng)；三角肌內(nèi)中間肌束入路不易破壞血供，骨折愈合快，肱骨頭壞死率低，損傷小，但手術(shù)操作時(shí)一定要經(jīng)骨面插入鋼板，避免腋神經(jīng)損傷。

內(nèi)固定物的選擇：肱骨近端三部分骨折可選用克氏針、三葉草鋼板、普通解剖鋼板、鎖定解剖鋼板、專家型肱骨近端髓內(nèi)釘?？耸厢樄潭?，固定強(qiáng)度不夠，針尾易出現(xiàn)激惹，易并發(fā)骨髓炎，僅適用于兒童骨折；三葉草鋼板因與解剖不符，固定不貼附，易出現(xiàn)肩峰撞擊、損傷血供而淘汰；普通解剖鋼板插板困難，不能提供角穩(wěn)定，放置時(shí)需貼附骨面，通過螺釘加壓增加鋼板與骨面之間的摩擦力來(lái)提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，損傷了血供，影響骨愈合，因近端螺釘不能穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)而降低了把持力，加之肱骨近端骨折多發(fā)于骨質(zhì)疏松患者，易出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，鋼板邊緣沒有縫合孔，不能修復(fù)肩袖；專家型肱骨近端髓內(nèi)釘學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，價(jià)格昂貴，插入時(shí)易損傷肩袖，釘尾過高會(huì)出現(xiàn)肩峰撞擊，臨床選用甚少；肱骨近端鎖定解剖鋼板具有以下優(yōu)點(diǎn)：接骨板輪廓與肱骨近端更為匹配；接骨板近端多向螺釘孔的設(shè)計(jì)使得螺釘把持力更強(qiáng)，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者；鎖釘?shù)某山欠€(wěn)定性，通過釘板間的鎖定起到內(nèi)固定支架作用，鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力，保證了骨折區(qū)的血供；鋼板邊緣的縫合孔可將肩袖進(jìn)行縫合固定，提高了固定的穩(wěn)定性。

手術(shù)要點(diǎn)及體會(huì)：①切口不要過長(zhǎng)或隨意向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口，避免損傷腋神經(jīng)；②插入鋼板時(shí)務(wù)必緊貼骨面，保證鋼板在腋神經(jīng)下面穿過；③滑動(dòng)孔螺釘應(yīng)不全擰人，以方便調(diào)整鋼板的高低；④鋼板遠(yuǎn)端位置要確定在骨面；⑤近端擰釘時(shí)先擰入結(jié)構(gòu)螺釘再擰入平行螺釘；⑥要重視肩袖的修補(bǔ)并固定于鋼板的邊緣孔；⑦若內(nèi)側(cè)壁不完整或肱骨頭塌陷，需進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨。

總之，微創(chuàng)經(jīng)三角肌入路鎖定鋼板治療肱骨近端骨折安全，骨愈合快。但需要強(qiáng)調(diào)的是精湛的手術(shù)技術(shù)、滿意的術(shù)后x線檢查結(jié)果并不等同于成功的治療，整個(gè)治療過程應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、依從性、骨折“個(gè)性”等全面考慮，在每例患者的診療中，術(shù)前需精心準(zhǔn)備，細(xì)致閱片，分析受傷機(jī)制，術(shù)中才能防范任何意外，術(shù)后需根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行個(gè)性化功能鍛煉。在手術(shù)操作中，需要從體位擺放、透視確認(rèn)，到復(fù)位固定，每個(gè)環(huán)節(jié)做到精益求精，才能獲得高滿意率。