阿布都熱合曼·阿布都熱依木　拜合提牙爾·依馬木

摘要 目的：探討開腹和腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的近期、中期療效及安全性、可行性。方法：收治低位直腸癌患者148例，分別施行開腹手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)。結(jié)果：腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于開腹組，且術(shù)后下床時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間均明顯優(yōu)于開腹組（P<0.05）。結(jié)論：在中低位直腸癌治療中，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)的優(yōu)勢明顯多于開腹手術(shù)，具有肯定的近、中期療效。

關(guān)鍵詞 開腹；腹腔鏡；全直腸系膜切除術(shù)；中低位直腸癌

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但是，由于直腸的位置較深，并且存在復(fù)雜的解剖關(guān)系，腫瘤徹底清除手術(shù)困難，具有較高的復(fù)發(fā)率。中下段直腸癌靠近肛管括約肌，手術(shù)中如何保留肛門及其功能是一個難題，也是手術(shù)方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)為45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢。在1982年由Heald等首次提出全直腸系膜切除（TME）這一術(shù)式，并被視為直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡的應(yīng)用也日益廣泛。為進(jìn)一步評價腹腔鏡下行直腸癌TME手術(shù)的安全性和療效，本研究對收治的低位直腸癌患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年1月-2017年12月收治腫瘤下緣離肛門2～5cm的低位直腸癌患者148例，男88例，女60例；年齡32～82歲，平均（56.9±2.90）歲；Dukes分期Ⅰ期37例，Ⅱ期64例，Ⅲ期47例。其中開腹組及腹腔鏡組均74例，男44例，女30例。兩組患者年齡、性別、腫瘤分期、病程等分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無腹部手術(shù)史；②為中低位直腸癌，即腫瘤組織距離肛門<10cm；③病理檢查為原發(fā)性直腸癌；④術(shù)前未規(guī)律放化療；⑤未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他器官或系統(tǒng)腫瘤，或其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②多發(fā)性的直腸癌；③腫瘤組織浸潤周邊系膜等影響手術(shù)者。

治療方法：兩組患者均由同一組人員實(shí)施手術(shù)。①手術(shù)方法：全程使用超聲刀分離，首先分離乙狀結(jié)腸系膜，直到腸系膜血管根部完全游離，夾閉血管。在骶骨胛水平進(jìn)行直腸后游離，經(jīng)過尾骨尖游離至肛門部位。直腸前游離沿直腸前方的腹會陰筋膜向下進(jìn)行，充分暴露和切除遠(yuǎn)端直腸系膜?？山惶孢M(jìn)行直腸側(cè)壁分離與前壁分離。保肛手術(shù)中腫塊切除與腸段吻合：距腫瘤下緣2～5cm處用線性切割吻合器切斷腸管；于左下腹或中下腹作4cm小切口，取出腸段，在腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結(jié)腸，近端結(jié)腸置入吻合器釘座，荷包縫合。回納腸段，重新建立氣腹，在腹腔鏡下行直腸低位吻合。②行常規(guī)操作。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)操作時間、保肛率、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間等情況。其中，手術(shù)的操作時間以麻醉單記錄為準(zhǔn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

148例低位直腸癌患者手術(shù)均順利，麻醉滿意，腹腔鏡組及開腹組保肛率分別為48.65%與44.59%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與開腹組相比，腹腔鏡組的術(shù)中出血量，手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間等方面，腹腔鏡組明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

討論

從全球來看，CRC是第3位常見惡性腫瘤，第4位常見癌癥致死原因。美國的CRC發(fā)生率為39人/10萬人，死亡率為15人/10萬人。我國CRC發(fā)生率為29人/10萬人，死亡率為14人/10萬人，城鄉(xiāng)差距明顯，城市發(fā)病率比農(nóng)村高1.18倍，城市死亡率比農(nóng)村高1.05倍。近年來隨著生活方式的改變，我國CRC發(fā)生率不斷上升，2013中國腫瘤登記年報(bào)顯示腫瘤發(fā)病排位CRC首次躍居第2位，超過胃癌。目前，我國CRC存在直腸癌比例高、低位直腸癌比例高、青年人比例高、早診率低的“三高一低”的流行病學(xué)特點(diǎn)。

研究結(jié)果顯示，在直腸惡性腫瘤的治療中采用腹腔鏡微創(chuàng)全系膜切除技術(shù)安全可靠，腫瘤根治性效果肯定。但是，該手術(shù)方法在中低位直腸癌患者的治療中手術(shù)的安全性以及療效是否同樣良好尚未明確，成為外科醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注焦點(diǎn)。與開腹TME相比，腹腔鏡TME優(yōu)勢很多：①腹腔鏡能夠放大手術(shù)中局部視野，清晰地呈現(xiàn)出疏松結(jié)締組織間隙，更好地達(dá)到TME標(biāo)準(zhǔn)，還可避免盆腔自主神經(jīng)損傷；②能夠減少甚至避免對腫瘤組織的擠壓，更符合無瘤原則；③將手術(shù)中對腹腔內(nèi)臟器及腸管可能造成的損傷降到最低，避免術(shù)后腸黏連的發(fā)生；④可實(shí)現(xiàn)更低位吻合，可實(shí)施結(jié)腸與齒狀線的吻合術(shù)。

綜上所述，中低位直腸癌采用微創(chuàng)直腸全系膜切除術(shù)治療安全有效，不僅能夠降低術(shù)中出血量，還能減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短腸道功能恢復(fù)時間。