陳曉平　陳文明　劉秋容　張佳慶

【摘要】 目的：研究糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)用藥在鼻內(nèi)鏡治療鼻息肉中的臨床效果，探討鼻息肉內(nèi)鏡治療效果提升方法。方法：選取2013年1月-2017年11月于本院治療的鼻息肉患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各40例。兩組均采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合手術(shù)前后給予糖皮質(zhì)激素。比較兩組的臨床療效、相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，治療前和手術(shù)后7 d、1、3個(gè)月鼻腔黏膜Lund-Kennedy評(píng)分、鼻氣道阻力，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.646，P=0.009）。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后7 d、1、3個(gè)月，兩組鼻氣道阻力和鼻腔黏膜Lund-Kennedy評(píng)分均明顯低于治療前，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.023，P=0.154）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合手術(shù)前后糖皮質(zhì)激素使用治療鼻息肉能顯著提升臨床療效，降低手術(shù)創(chuàng)傷，改善鼻腔黏膜癥狀以及氣道阻力，且治療安全有效。

【關(guān)鍵詞】 糖皮質(zhì)激素； 鼻內(nèi)用藥； 鼻內(nèi)鏡； 鼻息肉

Effect Observation of Glucocorticoid Intranasal Medication on Nasal Polyps under Nasal Endoscope/CHEN Xiaoping，CHEN Wenming，LIU Qiurong，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：-121

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of glucocorticoid intranasal medication on nasal polyps under nasal endoscope，and to explore the method of improving the therapeutic effect of nasal polyps by endoscopy.Method：A total of 80 patients with nasal polyps treated in our hospital from January 2013 to November 2017 were selected as the study subjects.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The two groups were treated by nasal endoscope surgical treatment，on basis of this，the observation group was given Glucocorticoid before and after operation，the clinical efficacy and related surgical indicators.The Lund-Kennedy scores of nasal mucosa and nasal airway resistance before and after operation 7 d，1 month and 3 months were compared， the occurrence of adverse reactions were recorded between the two groups. Result：The total effective rate in the observation group was 92.5%，which was significantly higher than 70.0% in the control group，the difference was statistically significant （字2=6.646，P=0.009）.The operative time and intraoperative blood loss in the observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The nasal airway resistance and Lund-Kennedy scores of nasal mucosa were significantly lower in the two groups after operation 7 d，1 month and 3 months than those before treatment，and the observation group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （字2=1.023，P=0.154）. Conclusion：The nasal endoscopic surgery combined with Glucocorticoid before and after surgery can significantly improve clinical efficacy， reduce surgical trauma is an effective and safe way to improve clinical efficacy，reduce surgical trauma and ameliorate the nasal mucosal symptoms and airway resistance.

【Key words】 Glucocorticoid； Intranasal medication； Nasal endoscopy； Nasal polyp

First-authors address：Changzhou Wujin Peoples Hospital，Changzhou 213017，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.030

鼻息肉是鼻腔或鼻竇黏膜贅生的于鼻腔黏膜表面突出的增生組織。臨床表現(xiàn)為鼻分泌物增多、鼻阻塞，部分伴有面部腫脹感或疼痛，嚴(yán)重者嗅覺喪失或減退，是常見鼻部疾病，主要患病人群為成人，兒童較少出現(xiàn)。既可表現(xiàn)為單發(fā)也可多發(fā)，常見于上篩竇、頜竇、中鼻甲以及中鼻道等部位[1]。臨床治療方面，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)廣泛開展，手術(shù)技術(shù)已趨于成熟，幾乎已經(jīng)完全取代傳統(tǒng)手術(shù)方式成為鼻息肉的首要治療方式[2]。其在內(nèi)窺鏡的輔助下在可視環(huán)境下完成手術(shù)操作，能夠較為徹底地對(duì)鼻腔內(nèi)息肉病灶進(jìn)行清除，同時(shí)具有切口美觀、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[3]。為進(jìn)一步提升內(nèi)鏡治療的手術(shù)效果，臨床上不僅對(duì)手術(shù)術(shù)式及技術(shù)進(jìn)行革新，近年來(lái)逐漸出現(xiàn)關(guān)于糖皮質(zhì)激素輔助治療的報(bào)道。Gohar等[4]圍手術(shù)期運(yùn)用糖皮質(zhì)技術(shù)術(shù)后療效優(yōu)于單純內(nèi)鏡治療。為進(jìn)一步探究糖皮質(zhì)激素的輔助療效，現(xiàn)研究糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)用藥在鼻內(nèi)鏡治療鼻息肉中的臨床效果，探討鼻息肉內(nèi)鏡治療效果提升方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2017年11月于本院治療的鼻息肉患者80例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[5]；伴明顯膿涕增多、鼻塞癥狀；均同意手術(shù)方案，配合隨訪，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并鼻咽癌、鼻竇癌等惡性腫瘤以及鼻部疾病；認(rèn)知能力差；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各40例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)前CT等常規(guī)檢查，確定鼻腔病情嚴(yán)重程度，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，合理使用腎上腺素（鹽酸腎上腺素注射液，生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021062）進(jìn)行鼻腔鼻道黏膜收縮處理。手術(shù)方式參照麥塞克林格（MesserKlinger）標(biāo)準(zhǔn)鼻息肉手術(shù)術(shù)式，采用圈套器將息肉完全清除，隨后咬除篩泡并將鉤突切除，然后將前組篩竇切除后將后組篩竇開放，將上頜竇自然開口適當(dāng)擴(kuò)大。術(shù)后將適當(dāng)大小的凡士林紗條填塞進(jìn)鼻腔，48 h后取出。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素，手術(shù)前7 d以及術(shù)后4 d～3個(gè)月，使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（GLAXOSMITHKLINE，S.A，輔舒良，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140117），1次/d，每個(gè)鼻孔兩噴，用量約200 ?g/d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組的臨床療效、相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，治療前（用藥前）和手術(shù)后7 d、1、3個(gè)月鼻腔黏膜Lund-Kennedy評(píng)分及鼻氣道阻力，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括喉部刺激、咳嗽和胃腸道反應(yīng)。Lund-Kennedy評(píng)分判定：評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括水腫、鼻漏、結(jié)痂、息肉、瘢痕，以無(wú)癥狀、輕癥、嚴(yán)重評(píng)分分別評(píng)0、1、2分，總分共10分[5]。鼻氣道阻力則采用鼻阻力儀（德國(guó)，ATOMS）檢測(cè)，患者采取標(biāo)準(zhǔn)坐姿，平靜狀態(tài)下進(jìn)行阻力檢測(cè)。臨床療效判定：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》，治愈為治療3個(gè)月后鼻內(nèi)鏡檢查顯示膿性分泌物、黏膜水腫等癥狀完全消失，內(nèi)鏡下竇口開放良好；好轉(zhuǎn)為治療3個(gè)月后鼻內(nèi)鏡檢查顯示膿性分泌物、黏膜水腫等臨床癥狀顯著改善；無(wú)效為相關(guān)臨床癥狀無(wú)明顯改善甚至加重，鼻腔內(nèi)能夠觀察到息肉增生或竇口閉鎖等?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間比較采用重復(fù)方差F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男22例，女18例；

年齡19～56歲，平均（35.65±6.43）歲；病程2～8年，

平均（4.25±0.54）歲。對(duì)照組男23例，女17例；

年齡20～60歲，平均（36.22±6.98）歲；病程2～7年，

平均（4.09±0.60）歲。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.646，P= 0.009），見表1。

2.3 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后鼻氣道阻力比較 治療前兩組鼻氣道阻力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后7 d、1、3個(gè)月，兩組鼻氣道阻力與治療前比較均明顯降低；手術(shù)后1、3個(gè)月，兩組與術(shù)后7 d比較均明顯降低；術(shù)后3個(gè)月，兩組與術(shù)后1個(gè)月比較均明顯降低；且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組治療前后Lund-Kennedy評(píng)分比較 治療前兩組鼻氣道阻力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后7 d、1、3個(gè)月，兩組鼻腔黏膜Lund-Kennedy評(píng)分與治療前比較均明顯降低；手術(shù)后1、3個(gè)月，兩組與術(shù)后7 d比較均明顯降低；術(shù)后3個(gè)月，兩組與術(shù)后1個(gè)月比較均明顯降低；且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.023，P=0.154），見表5。

3 討論

鼻息肉是我國(guó)成年人群常見鼻部疾病，發(fā)病機(jī)制尚未明確，但已知與多種因素有關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為包括感染和感染免疫、細(xì)胞因子作用、鼻息肉上皮細(xì)胞離子調(diào)節(jié)特性以及生物電的變化、呼吸道空氣動(dòng)力學(xué)變化、上呼吸道感染、細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)變化等均影響鼻息肉的發(fā)生及發(fā)展。因此耳鼻喉科學(xué)者更趨向于認(rèn)為鼻息肉的發(fā)病是多種因素共同作用下出現(xiàn)的[6]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是用高分辨率、具有視角變換功能的Hopkins內(nèi)鏡開展的鼻竇手術(shù)，屬于鼻內(nèi)徑路微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)面小、有效清除鼻竇竇口復(fù)合體病變的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛用于鼻部疾病的手術(shù)治療。杜偉強(qiáng)等[7]研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后療效均顯著優(yōu)于常規(guī)手術(shù)及藥物保守治療，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為鼻息肉治療的首選方式。鼻內(nèi)鏡手術(shù)能夠在直視下徹底清除鼻腔內(nèi)息肉組織，同時(shí)能夠降低鼻竇內(nèi)結(jié)構(gòu)以及鼻腔正常組織的損傷，能對(duì)術(shù)后鼻腔功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用[8]。有報(bào)道稱鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)鼻腔內(nèi)息肉以及纖維增生等病變結(jié)構(gòu)進(jìn)行了清除，但尚無(wú)法對(duì)鼻腔內(nèi)炎癥進(jìn)行徹底清除，患者術(shù)后可能出現(xiàn)鼻腔黏膜粘連、水腫等癥狀。Velosoteles等[9]報(bào)道認(rèn)為局部及全身持續(xù)性給予糖皮質(zhì)激素能夠?qū)Ρ窍⑷馀R床癥狀具有一定的改善作用，能加快鼻竇黏膜功能恢復(fù)?；谶@一理論臨床上逐漸有關(guān)于糖皮質(zhì)激素輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的報(bào)道。

本研究自術(shù)前7 d開始使用糖皮質(zhì)激素藥，認(rèn)為糖皮質(zhì)激素使用能夠降低炎性遞質(zhì)釋放速度，鼻黏膜炎癥反應(yīng)減輕，同時(shí)通過(guò)對(duì)血管活性遞質(zhì)釋放的抑制達(dá)到降低鼻腔內(nèi)血管通透性的目的，延緩小血管增生速度[10]，緩解黏膜水腫，一定程度上縮小息肉體積，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷，本研究觀察組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，與孫恒亞等[11]研究一致。同時(shí)筆者在手術(shù)治療期間觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血干擾術(shù)野，術(shù)中不易辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，而觀察組出血更少，整個(gè)手術(shù)過(guò)程更加順利，手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組。術(shù)后使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（輔舒良）噴鼻能夠顯著降低鼻黏膜上皮中嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度，細(xì)胞炎癥因子合成量降低，具有抗炎、消腫以及抗變態(tài)反應(yīng)，丙酸氟替卡松能夠以多種生理機(jī)制對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)產(chǎn)生緩解作用[4]，同時(shí)能夠增加鼻腔內(nèi)血管的通透性，病灶黏膜水腫明顯改善[12-14]；同時(shí)還能促進(jìn)毛細(xì)血管收縮，并能減少細(xì)胞因子以及組織液過(guò)度滲透，對(duì)血管內(nèi)皮屏障具有穩(wěn)定作用，減輕充血和水腫[15-16]。本研究術(shù)后鼻腔黏膜評(píng)價(jià)以及氣道阻力評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，表示手術(shù)前后糖皮質(zhì)激素的使用能夠促進(jìn)鼻腔炎癥反應(yīng)、水腫的消退，促進(jìn)鼻功能恢復(fù)[17-20]。雖然糖皮質(zhì)激素的使用導(dǎo)致兩例胃腸道反應(yīng)的發(fā)生，但兩組不良反應(yīng)并無(wú)明顯差異，證實(shí)其治療的安全性。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合手術(shù)前后糖皮質(zhì)激素使用治療鼻息肉能顯著提升臨床效果，降低手術(shù)創(chuàng)傷，改善鼻腔黏膜癥狀以及氣道阻力，且治療安全有效。

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（收稿日期：2018-03-22） （本文編輯：李瑩瑩）