付賀賀，何小芹，葉一舵

(福建師范大學(xué) 心理學(xué)院，福州 350117 )

引言

兒童患病不僅對(duì)兒童自身帶來不利的影響，也會(huì)給家長帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。尤其那些病程長、治療難度大、費(fèi)用高的疾病，給一個(gè)家庭帶來的傷害更是非常巨大。兒童患精神疾病對(duì)病人家屬來說是一件極大的負(fù)性生活事件[1]。研究發(fā)現(xiàn)精神遲滯患兒父母[2]、腦癱患兒父母[3]、心理行為障礙兒童父母[4]、注意缺陷障礙兒童父母[5]的心理健康水平都比普通人差。

反之，家長的心理健康又會(huì)直接關(guān)系到兒童疾病的治療與康復(fù)效果[6]。因此，關(guān)注兒童患者家長的心理健康狀況具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。一方面，有利于根據(jù)兒童患者家長的心理健康狀況，及時(shí)采取相應(yīng)的排解與疏導(dǎo)措施以提高兒童患者家長的心理健康水平；另一方面，對(duì)兒童疾病的治愈也會(huì)有一定積極的作用。

文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)關(guān)于研究兒童患者家長心理健康狀況的文獻(xiàn)很多，但具體研究的兒童患者家長群體不一，有軀體疾病兒童患者家長[7][8][9]，也有精神障礙兒童患者家長[10][11][12]，研究質(zhì)量也參差不齊，很難根據(jù)某一篇文獻(xiàn)得出國內(nèi)兒童患者家長的整體心理健康水平。因此本研究將近十年來國內(nèi)發(fā)表的此類文獻(xiàn)盡可能多地收集起來，按照元分析方法考察中國兒童患者家長的總體心理健康狀況。根據(jù)劉曉蓓、孫才智等人的研究發(fā)現(xiàn)，男性患兒家長和女性患兒家長的心理健康水平存在差異[13][14]，因此本研究同時(shí)對(duì)不同性別患兒家長的心理健康狀況做亞組分析。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)收集

1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)研究對(duì)象為兒童患者的家長，非普通兒童家長、學(xué)生家長、兒童本身等；(2)研究工具為癥狀自評(píng)量表(SCL-90)；(3)報(bào)告了癥狀自評(píng)量表總分、各因子得分和標(biāo)準(zhǔn)差；(4)報(bào)告時(shí)間為2007年1月1日至2018年2月20日。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)報(bào)告數(shù)據(jù)不全面或者有明顯錯(cuò)誤致使結(jié)論不可信的文獻(xiàn)；(2)同份數(shù)據(jù)多篇發(fā)表的文獻(xiàn)，其中只保留一篇。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索

在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和中國維普數(shù)據(jù)庫以“家長”為“篇名”檢索詞，以“癥狀自評(píng)量表”或“SCL-90”為“摘要”或“文摘”檢索詞，共檢索到發(fā)表時(shí)間在2007年初至2018年初文獻(xiàn)98篇。按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)逐篇排查這98篇文獻(xiàn)。依次考慮“文獻(xiàn)為實(shí)證型研究文獻(xiàn)”“研究對(duì)象為某種疾病兒童患者家長”“研究工具為SCL-90”“報(bào)告了SCL-90總分和各因子分”“相同數(shù)據(jù)文獻(xiàn)取其一”等條件，分別剔除文獻(xiàn)3篇、5篇、1篇、54篇、3篇，最終篩出符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)30篇。調(diào)查對(duì)象樣本總數(shù)2010人，各研究樣本最多106人，最少30人。實(shí)際納入分析文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間跨度2007-2017年。

1.1.3 變量編碼

按照收集到相關(guān)文獻(xiàn)的特點(diǎn)對(duì)性別變量進(jìn)行編碼，設(shè)置為亞組。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

1.2.1 效應(yīng)量的計(jì)算與比較標(biāo)準(zhǔn)

效應(yīng)量的計(jì)算：本研究的效應(yīng)量

本研究采用 Cohen's 的d值作為元分析的效應(yīng)量[15]。納入的研究文獻(xiàn)主要報(bào)告了兒童患者家長在SCL-90 各個(gè)因子上的平均得分和總分,并與常模的相應(yīng)得分進(jìn)行比較。計(jì)算公式為 d = (m1-m2)/SD, m1為實(shí)驗(yàn)組的平均數(shù),在本研究中指納入元分析的患兒家長樣本的 SCL-90 各因子得分均值或總分; m2為對(duì)照組的平均數(shù),在本研究中指全國常模和健康兒童家長的 SCL-90 各因子得分均值或總分；SD指兩相比較的家長和常模的聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)差,即兩者方差的加權(quán)平均值的平方根 。

合并效應(yīng)量計(jì)算及統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)：合并效應(yīng)量是將各單獨(dú)研究的效應(yīng)量通過一定的統(tǒng)計(jì)方法合并為更加抽象和代表性的總體的效應(yīng)量，這是元分析的最終統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。合并之前需要對(duì)納入元分析的各個(gè)研究的效應(yīng)量的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn), 選用 Q、P、I2作為異質(zhì)性檢驗(yàn)的指標(biāo)。Q、P顯著、I2大于56%則表示各研究間異質(zhì)；如果Q、P不顯著、I2小于31%則表示各研究間同質(zhì)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇統(tǒng)計(jì)分析模型,如果各個(gè)研究是同質(zhì)的, 則選用固定效應(yīng)模型, 反之, 則選用隨機(jī)效應(yīng)模型[16]。合并效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)通過計(jì)算出合并效應(yīng)量的 95%置信區(qū)間看其是否包含“0”來做統(tǒng)計(jì)推斷, 如果包含, 則效應(yīng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 否則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外也結(jié)合了 Cohen 的效果量大小評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 大于0.8 為大效應(yīng); 0.2-0.7之間為中效應(yīng); 小于0.2 為小效果量[15]。

本研究以1986年金華，吳文源，張名園[17]發(fā)表的SCL-90量表的全國常模和健康兒童家長的SCL-90量表得分作為比較標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理

所有計(jì)算通過Stata SE12.0、Excel2010進(jìn)行，包括兒童患者家長SCL-90研究結(jié)果與中國正常人SCL-90常模的比較、兒童患者家長SCL-90研究結(jié)果與健康兒童家長SCL-90研究結(jié)果的比較以及設(shè)計(jì)家長性別差異的亞組分析。通過敏感性分析判斷結(jié)果的穩(wěn)定性，通過漏斗圖、Begg秩相關(guān)法和Egger直線回歸法檢測發(fā)表偏倚性。

2 結(jié)果

2.1 兒童患者家長SCL-90元分析效應(yīng)量(與常模與健康兒童家長的比較)

將納入研究的兒童患者家長SCL-90數(shù)據(jù)結(jié)果與健康兒童家長和全國常模分?jǐn)?shù)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果如表1所示。在異質(zhì)性檢驗(yàn)上，與常模比較的SCL-90總分和所有因子Q檢驗(yàn)的P值均小于0.10的差異顯著水平，I2也都大于50%，即選取的研究間存在異質(zhì)性，所以在進(jìn)行Meta分析時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型；與健康兒童家長比較的SCL-90總分和所有因子Q檢驗(yàn)的P值中只有強(qiáng)迫和精神病性兩個(gè)因不存在異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型，其余的7個(gè)因子和總分采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

與1986年全國常模比較，合并后的各平均效應(yīng)量d均為正，且置信區(qū)間均不包含0，具有統(tǒng)計(jì)意義。其中總分的平均效應(yīng)達(dá)0.05顯著水平，其余9個(gè)因子中除了軀體化因子外均達(dá)0.05顯著水平。按照Cohen提出的效應(yīng)量的大小判斷的標(biāo)準(zhǔn)，總分和焦慮因子達(dá)到大效應(yīng)，分別為2.44(95%CI：1.47,3.48)、0.87(95%CI：0.514,1.226)；剩下7個(gè)因子強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性達(dá)到中效應(yīng)，分別為0.494(95%CI：0.235,0.754)、0.752(95%CI：0.503,0.946)、0.725(95%CI：0.503,0.946)、0.411(95%CI：0.179,0.644)、0.514(95%CI：0.232,0.796)、0.336(95%CI：0.123,0.550)、0.428(95%CI：0.636,1.204)。

與健康兒童家長的測試結(jié)果比較，合并后的平均效應(yīng)量d均為正，且置信區(qū)間均不包含0，具有統(tǒng)計(jì)意義?？偡趾?個(gè)因子的平均效應(yīng)量d均達(dá)到顯著水平(P<0.05)。其中抑郁因子達(dá)大效應(yīng)，為0.933(95%CI：0.412,1.453)；總分和剩下8個(gè)因子軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性達(dá)中效應(yīng)，為0.569(95%CI：0.402,0.736)、0.544(95%CI：0.288,0.672)、0.528(95%CI：0.413,0.644)、0.433(95%CI：0.268,0.598)、0.711(95%CI：0.322,1.091)、0.430(95%CI：0.211,0.649)、0.381(95%CI：0.161,0.601)、0.573(95%CI：0.396,0.751)、0.452(95%CI：0.337,0.567)。

表1 與全國常模和正常兒童家長進(jìn)行比較的效應(yīng)量及異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果

注：Pa表示效應(yīng)量顯著性檢驗(yàn)的P 值, Pb表示異質(zhì)性檢驗(yàn)的p值。Pb※表示異質(zhì)性不顯著，則該模型選用固定效應(yīng)模型，其余選用隨機(jī)效應(yīng)模型，異質(zhì)性檢驗(yàn) P<0.05。下同。

2.2 影響效應(yīng)量的亞組分析

共5篇文獻(xiàn)比較了不同性別的兒童患者家長的SCL-90分?jǐn)?shù)的差異。將男性家長作為實(shí)驗(yàn)組，女性家長作為對(duì)照組，對(duì)不同性別兒童患者家長的SCL-90得分狀況進(jìn)行亞組分析，結(jié)果如表2所示。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了抑郁因子外，其余8個(gè)因子和總分的Q檢驗(yàn)的P值均小于0.10的差異顯著水平，因此只對(duì)抑郁因子進(jìn)行固定效應(yīng)模型，其余8個(gè)因子和總分采用隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果顯示，總分和九個(gè)因子效應(yīng)量的95%CI均包含0，均不具備統(tǒng)計(jì)意義。說明兒童患者男性家長與女性家長的心理健康水平差異不顯著。

表2 性別亞組特征的貧困大學(xué)生SCL-90分?jǐn)?shù)的合并效應(yīng)量

2.3 敏感性分析與發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

敏感性分析是評(píng)價(jià)Meta分析結(jié)果的可靠性。 按照發(fā)表年份對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分層分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分層后的結(jié)論與未分層結(jié)論一致，說明本研究結(jié)果的穩(wěn)定性較好。

本研究使用漏斗圖法、Begg秩相關(guān)法和Egger直線回歸法來檢測發(fā)表偏倚性。漏斗圖顯示因子均分的散點(diǎn)分布對(duì)稱，Begg秩相關(guān)法分析結(jié)果z=1.52，p=0.129，Egger直線回歸法分析結(jié)果t=1.47，p=0.153。三個(gè)分析結(jié)果均說明發(fā)表不存在偏倚性。

3 討論

3.1 兒童患者家長的總體心理健康水平顯著低于普通人

與常模相比，兒童患者家長的SCL-90總分與9個(gè)因子的效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且均大于0。其中總分的平均效應(yīng)達(dá)0.05顯著水平，其余9個(gè)因子中除了軀體化因子外均達(dá)0.05顯著水平?？偡趾徒箲]因子達(dá)到大效應(yīng)；剩下7個(gè)因子強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性達(dá)到中效應(yīng)。說明與全國常模相比，兒童患者家長總體心理健康水平很低，除了軀體化外其他8個(gè)方面焦慮、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性的心理健康問題都很突出，其中最突出的是焦慮方面。韓月明等人關(guān)于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒家長心理健康狀況的調(diào)查結(jié)果顯示兒童患者家長的整體心理健康狀況差于普通人，并且9個(gè)因子中就軀體化因子與常模分?jǐn)?shù)差異也是不顯著[18]；張宛俠等針對(duì)先天性白內(nèi)障患兒家長心理健康狀況的研究結(jié)果也是如此[19]。但也有一些研究顯示雖然總體上兒童患者家長的心理健康差于普通人，然而在軀體化因子上差異是顯著的[7][12][11]。這說明總體上中國兒童患者家長心理健康在軀體化因子上與普通人無差，但應(yīng)該視具體情況而定，依舊有一部分患者家長出現(xiàn)軀體化癥狀?？偟膩碚f，這個(gè)結(jié)果與納入元分析的29篇文獻(xiàn)中，采用1986年全國常模作比較的多數(shù)研究結(jié)果大致相同，兒童患者家長的總體心理健康水平顯著低于普通人，令人堪憂。

3.2 兒童患者家長的心理健康水平顯著低于健康兒童家長

與健康兒童家長的測試結(jié)果比較，合并后的平均效應(yīng)量d均為正，且置信區(qū)間均不包含0，具有統(tǒng)計(jì)意義?？偡趾?個(gè)因子的平均效應(yīng)量d均達(dá)到顯著水平(P<0.05)。其中抑郁因子達(dá)大效應(yīng)；總分和剩下8個(gè)因子軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性達(dá)中效應(yīng)。說明兒童患者家長的心理健康水平顯著低于健康兒童家長的心理健康水平，其中心理問題最突出地表現(xiàn)在抑郁方面。納入元分析的文獻(xiàn)很多是以癥狀比較嚴(yán)重的孤獨(dú)癥、腦癱、糖尿病等兒童患者的家長為研究對(duì)象，相對(duì)于普通疾病的家長或者健康兒童的家長，其心理健康勢必受到更大的影響。此外，兒童患者家長相比于健康兒童家長更易出現(xiàn)抑郁癥狀。林瀟驍?shù)热薣20]最近在《心理科學(xué)進(jìn)展》上發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛與抑郁癥具有高度共病性。雖然抑郁癥狀與抑郁癥存在本質(zhì)的差別，但是抑郁癥狀的出現(xiàn)如果不加以及時(shí)疏導(dǎo)也可能惡化成抑郁癥。由于慢性疼痛與抑郁癥具有高度共病性，抑郁的兒童患者家長很可能存在受慢性病折磨的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 兒童患者家長的心理健康狀況不存在性別差異

性別亞組分析結(jié)果顯示，兒童患者家長的心理健康狀況不存在性別差異。這個(gè)結(jié)果說明，與傳統(tǒng)觀念上的性別差異不同，當(dāng)遭遇到孩子患病這樣的負(fù)性社會(huì)事件時(shí)，男性家長與女性家長同樣承受著莫大的精神痛苦，男性家長與女性家長一樣都可能出現(xiàn)抑郁和焦慮等癥狀。但考慮到本次亞組分析的文獻(xiàn)只有5篇，數(shù)量較少，可能在綜合代表性上存在一定不足。因此，不能關(guān)于性別是否會(huì)影響到兒童患者家長的心理健康仍需進(jìn)一步探討。

結(jié)論

本研究通過元分析綜合近十年來中國兒童患者家長的心理健康狀況，最終結(jié)果如下：

與全國常模相比，兒童患者家長的心理健康水平很低，心理健康問題主要表現(xiàn)在焦慮、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等8方面，其中最突出的是焦慮；與健康兒童家長相比，兒童患者家長各方面的心理健康水平都很低，尤其在抑郁方面。兒童患者男性家長與女性家長的心理健康水平差異不顯著。