童 歡，胡光煦，安 薇，龍 芳，王 凱

(湖北省第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430033)

不合理用藥是個全球性的問題，會導(dǎo)致患病率和死亡率升高，細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，不良反應(yīng)發(fā)生率升高，醫(yī)療資源過度消耗，患者和政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷加重。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，實(shí)行基本藥物制度可以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的處方行為，增強(qiáng)用藥合理性，使患者獲得正確的藥物治療。2009年8月18日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室召開國家基本藥物制度啟動實(shí)施會議并在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先推廣該項(xiàng)制度。但全國醫(yī)院部分調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，大部分三級甲等醫(yī)院在執(zhí)行國家基本藥物政策的過程中都存在一些困難和問題[1-4]，導(dǎo)致國家基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例低于原衛(wèi)計委要求的25%～30%?，F(xiàn)回顧性分析湖北省第三人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)PDCA循環(huán)實(shí)施前后基本藥物使用情況，為公立醫(yī)院實(shí)施國家基本藥物政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與方法

利用PDCA循環(huán)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，對我院基本藥物的使用情況進(jìn)行干預(yù)。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，調(diào)取PDCA循環(huán)實(shí)施前(2016年)、PDCA循環(huán)實(shí)施后(2017年)全院基本藥物使用數(shù)據(jù)，包括藥品通用名、規(guī)格、品種數(shù)、給藥途徑及銷售金額等，進(jìn)行匯總分析。我院的基本藥物目錄范圍參照《國家基本藥物目錄》(2012年版)[5]、《中國國家處方集》(2010年版)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)和《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南·化學(xué)藥品和生物制品》(2012年版)等制訂。

1.2 PDCA循環(huán)管理方案

1.2.1 計劃階段(P階段)：(1)調(diào)查研究。在HIS中對全院基本藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)我院國家基本藥物和省增補(bǔ)基本藥物共379個品種，其中化學(xué)藥品和生物制品288種，中成藥91種?；舅幬锱鋫淦贩N數(shù)占藥物總品種數(shù)的35.9%，符合國家標(biāo)準(zhǔn)；基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例<25%，不符合2013年全國衛(wèi)生工作會議提出的“三級醫(yī)院基本藥物銷售額要達(dá)到25%～30%”的要求。(2)原因和影響因素分析。①人員因素，對國家基本藥物認(rèn)識不足，未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。②機(jī)器因素，HIS中沒有對基本藥物進(jìn)行標(biāo)記，醫(yī)師不清楚哪些是基本藥物。③材料因素，對臨床各科室是否優(yōu)先使用基本藥物未統(tǒng)計和反饋。④方法因素，醫(yī)院對國家基本藥物政策執(zhí)行力度不大，沒有監(jiān)督和管理方案，沒有建立優(yōu)先使用基本藥物和合理用藥的獎罰制度和量化考核機(jī)制。⑤環(huán)境因素，沒有優(yōu)先使用基本藥物的自覺性。

1.2.2 實(shí)施管理階段(D階段)：針對我院基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例不達(dá)標(biāo)的原因，制訂并執(zhí)行如下管理措施[6]。(1)將基本藥物政策執(zhí)行和合理用藥相關(guān)知識進(jìn)行每年4次全院培訓(xùn)，并安排臨床藥師深入臨床科室宣教。(2)在HIS中標(biāo)記基本藥物，便于醫(yī)師分辨和開具基本藥物。(3)持續(xù)在內(nèi)網(wǎng)藥學(xué)專欄宣傳國家基本藥物政策，加強(qiáng)宣傳力度，提高醫(yī)師和患者優(yōu)先使用基本藥物的自覺性。(4)將基本藥物的使用納入績效考核，正向引導(dǎo)醫(yī)師的用藥行為，促進(jìn)合理用藥。(5)制訂了各科室基本藥物目標(biāo)考核辦法和各科室醫(yī)師考核辦法，結(jié)合各科室基本藥物歷史數(shù)據(jù)，對2016年基本藥物考核目標(biāo)進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，將基本藥物使用情況列入各臨床科室病區(qū)及門診績效考核范圍。對于基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例未達(dá)標(biāo)者，每個百分點(diǎn)扣減科室獎金1 000元，全年達(dá)標(biāo)后返還；對于1個季度不達(dá)標(biāo)者，在全院質(zhì)量分析會上進(jìn)行通報批評；對于連續(xù)2個季度不達(dá)標(biāo)者，由分管院長對科室主任進(jìn)行誡勉談話；對于連續(xù)3個季度不達(dá)標(biāo)者，扣除科室主任津貼；建立醫(yī)師考核檔案，對于不合理用藥的醫(yī)師實(shí)行扣分制度，其結(jié)果影響年終考核和職稱評定。(6)設(shè)置藥劑科基本藥物上報人員，負(fù)責(zé)每月分析及公示上報情況。

1.2.3 檢查階段(C階段)：藥學(xué)部組織專人每月對各病區(qū)、門診各科室使用金額及用藥數(shù)量等信息進(jìn)行分析匯總。醫(yī)務(wù)處按照各科室基本藥物目標(biāo)考核辦法和各科室醫(yī)師考核辦法，對各科室進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管考核。內(nèi)網(wǎng)每月公示的數(shù)據(jù)顯示，我院門診各月基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例達(dá)到了衛(wèi)計委25%～30%的要求，但住院部距離25%～30%的要求有差距，因此，重點(diǎn)對住院部基本藥物銷售金額進(jìn)行統(tǒng)計、考核。PDCA循環(huán)實(shí)施前(2016年)某月我院基本藥物使用情況及住院部基本藥物使用情況見表1—2。

表1 PDCA循環(huán)實(shí)施前(2016年)某月我院基本藥物使用情況Tab 1 Application of essential drugs in certain a month of 2016

1.2.4 總結(jié)階段(A階段)：藥事管理和藥物治療學(xué)委員會協(xié)同醫(yī)務(wù)處每月對基本藥物使用情況在內(nèi)網(wǎng)上公示，并按考核條例進(jìn)行考核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，其中各月基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例之間比較采用t檢驗(yàn)；PDCA循環(huán)實(shí)施前后的藥占比、基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例、門診患者抗菌藥物使用率及住院患者抗菌藥物使用率等指標(biāo)的比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與PDCA循環(huán)實(shí)施前(2016年)比較，PDCA循環(huán)實(shí)施后(2017年)我院基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例明顯升高，從24.15%升至28.22%，已達(dá)到原衛(wèi)計委要求的25%～30%；PDCA循環(huán)實(shí)施后(2017年)，我院藥占比、門診抗菌藥物使用率及住院抗菌藥物使用率均出現(xiàn)不同程度的下降，與實(shí)施前的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。在醫(yī)院的不斷調(diào)控和持續(xù)改進(jìn)下，2016年下半年基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例逐漸升高，從2016年11月起就達(dá)到了原衛(wèi)計委要求的25%～30%，并持續(xù)上升，見圖1。

3 討論

國家制定基本藥物政策的目標(biāo)是保證用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)型，最大限度地發(fā)揮藥物的治療效能，同時將不良反應(yīng)降到最小限度。

2016年我院參加三級甲等醫(yī)院復(fù)評，其中有2個條款對基本藥物有明確規(guī)定，由此醫(yī)院加大了對基本藥物使用情況的考核力度。利用PDCA循環(huán)對基本藥物制度實(shí)施進(jìn)行推動[7]，針對實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，制訂考核條例并實(shí)施。2016年初，以2016年1月基本藥物使用數(shù)據(jù)為基點(diǎn)，擬定考核目標(biāo)指數(shù)，門診各科室在基數(shù)上增加2%，住院部各科室增加3%[8-9]。經(jīng)過1個季度的考核，發(fā)現(xiàn)門診基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例達(dá)到了25%～30%的要求，故將重點(diǎn)放在對住院部基本藥物使用指標(biāo)的考核；半年后，結(jié)合各科藥物使用情況和基本藥物配備情況，再次對住院部考核目標(biāo)指數(shù)進(jìn)行了微調(diào)。經(jīng)過調(diào)整，我院基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例于當(dāng)年11月達(dá)到了25%～30%的要求，并持續(xù)升高。

表2 PDCA循環(huán)實(shí)施前(2016年)某月我院住院部基本藥物使用情況Tab 2 Application of essential drugs for inpatients in certain a month of 2016

表3 PDCA循環(huán)實(shí)施前后我院合理用藥評價指標(biāo)比較(n/N)Tab 3 Comparison of evaluation indexes of rational drug application before and after implementation of PDCA cycle(n/N)

圖1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后各月我院基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例Fig 1 Proportion of consumption sum of essential drugs to the total amount of drug consumption sum before and after implementation of PDCA cycle in each month before and after implementation

我院實(shí)施PDCA循環(huán)1個周期后，藥占比由42.58%降至37.89%，抗菌藥物使用率明顯降低，抗菌藥物、激素及注射劑的濫用現(xiàn)象開始得到遏制，促進(jìn)了合理用藥水平的提高?？梢?，合理用藥是國家推行基本藥物制度的目標(biāo)之一[10-12]。

國家基本藥物實(shí)施過程中也存在問題，影響了合理用藥水平的提高：(1)基本藥物品種數(shù)偏少，適應(yīng)性有待加強(qiáng)，缺藥情況主要反映在兒科、婦科及神經(jīng)科等科室，上述科室用藥太局限，選擇余地太小[13]。(2)部分基本藥物集中采購價格太高，統(tǒng)一配送不及時。(3)群眾對國家基本藥物制度的推行和零差率的熟知率低。

因此，應(yīng)進(jìn)一步完善國家基本藥物制度，適當(dāng)增補(bǔ)品種，合理定價，保證配送，促進(jìn)合理用藥水平的提高。長期以來，由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的詬病和醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過群眾收入的增長率，使群眾對醫(yī)院的信任度降低，就診率明顯下降。隨著國家基本藥物制度的推行，醫(yī)保范圍覆蓋率提高，零售藥店的低價優(yōu)勢不再突出，在一定程度上改善了患者對醫(yī)院的信任度，特別是合理使用藥物為醫(yī)院樹立了良好的口碑和形象。