蘇洽玉

(中山市東鳳人民醫(yī)院藥劑科，廣東 中山 528425)

合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(rational drug monitoring system，PASS)是一套能夠?qū)μ幏?醫(yī)囑)進行及時監(jiān)控，向醫(yī)師和藥師提供藥物信息查詢的數(shù)據(jù)庫軟件系統(tǒng)[1]。PASS在對處方(醫(yī)囑)進行實時監(jiān)控的同時，將監(jiān)測結(jié)果分別以綠燈、橙燈、紅燈和黑燈進行警示，其中，綠燈代表所開具的處方合理或系統(tǒng)暫未發(fā)現(xiàn)問題，橙燈代表所使用的藥物應(yīng)謹慎，紅燈代表所開具的藥物對于該診斷為慎用或不推薦聯(lián)合使用，黑燈代表禁忌證下用藥，一般情況下，橙燈、紅燈和黑燈警示的處方(醫(yī)囑)，均定為不合理處方(醫(yī)囑)[2]。本研究對中山市東鳳人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)PASS監(jiān)測結(jié)果進行回顧性分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來源于2016年1月1日至2017年3月31日我院所有處方和醫(yī)囑，共700 824份，對其中PASS監(jiān)測出的不合理用藥處方和醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 問題處方和醫(yī)囑的警示級別及類型分布

700 824份處方和醫(yī)囑中，PASS警示的問題和醫(yī)囑共60 761份(占8.67%)。60 761份問題處方和醫(yī)囑中，黑燈警示46份(占0.08%)，紅燈警示58 714份(占96.63%)，橙燈警示2 001份(占3.29%)；涉及給藥途徑的處方和醫(yī)囑數(shù)居首位，其次依次為劑量范圍、藥物相互作用、成人用藥、配伍濃度、兒童用藥及重復(fù)用藥等，見表1。

表1 問題處方和醫(yī)囑涉及類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medical prescriptions and orders

2.2 問題處方和醫(yī)囑數(shù)排序居前10位的科室及其問題警示級別分布

問題處方和醫(yī)囑主要分布于兒科、急診科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科及重癥醫(yī)學(xué)室等科室，見表2。

表2 問題處方和醫(yī)囑數(shù)排序居前10位的科室及其問題警示級別分布Tab 2 Top 10 departments ranked by irrational medical prescriptions and orders and distribution of warning levels

2.3 主要問題類型處方和醫(yī)囑數(shù)排序居前3位的科室

主要問題類型處方和醫(yī)囑數(shù)排序居前3位的科室見表3。

表3 主要問題類型處方和醫(yī)囑數(shù)排序居前3位的科室Tab 3 Top 3 departments ranked by number of main irrational medical prescriptions and orders

2.4 主要問題類型處方和醫(yī)囑數(shù)排序居前3位的藥品

主要問題類型處方和醫(yī)囑數(shù)排序居前3位的藥品多為一些常用的注射劑和口服制劑，見表4。

表4 主要問題類型處方和醫(yī)囑數(shù)排序居前3位的藥品Tab 4 Top 3 drugs ranked by number of main irrational medical prescriptions and orders

2.5 黑燈警示涉及藥品及原因

黑燈警示處方和醫(yī)囑多為胃腸道用藥、抗菌藥物等的用法與用量問題和兒童用藥方面的問題，見表5。

3 討論

3.1 問題處方和醫(yī)囑的警示級別及科室分布

PASS是根據(jù)用藥指南和藥品說明書對臨床用藥實施動態(tài)監(jiān)控。由表1可見，我院問題處方和醫(yī)囑的警示級別分別為黑燈、紅燈和橙燈；其中，紅燈警示處方和醫(yī)囑數(shù)所占比例最高，為96.63%，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[3]。問題處方和醫(yī)囑主要集中于兒科門診和急診科，所占比例分別為23.42%、20.34%，而上述科室的疾病以藥物治療為主，上述科室就診患者數(shù)在全院就診患者中所占比例較大，可見，警示燈的出現(xiàn)與用藥狀況呈相關(guān)性。不合理用藥的主要原因是用藥劑量、給藥途徑不合理，相關(guān)處方和醫(yī)囑數(shù)分別占35.02%、35.62%。用藥劑量不合理處方和醫(yī)囑主要分布在兒科門診(2 146份)、內(nèi)二科門診(1 779份)和內(nèi)一科門診(1 439份)，上述科室的疾病以藥物治療為主，且主要患者為嬰幼兒和老年患者，病情比較復(fù)雜，個體化給藥非常重要，而PASS則按照正常人的劑量進行監(jiān)控，所以會出現(xiàn)警示燈。給藥途徑不合理處方和醫(yī)囑主要分布在兒科門診(8 761份)、重癥醫(yī)學(xué)室(1 813份)和兒科(1 630份)。重癥醫(yī)學(xué)室患者病情危重，為了減少不良反應(yīng)、提高藥物療效，臨床常以持續(xù)靜脈泵入的方式給藥[4-5]；兒科通常以呼吸道感染患者為主，而霧化吸入的給藥方式可快速改善患兒的癥狀，同時減輕藥品帶來的不良反應(yīng)[6-8]，受到患兒及家屬的青睞。上述給藥途徑屬于超說明書用藥，因此，PASS會出現(xiàn)警示。

表5 黑燈警示涉及藥品及原因Tab 5 Drugs and causes of black light warning

3.2 問題處方和醫(yī)囑涉及的藥品

由表4可見，給藥劑量不合理處方和醫(yī)囑主要涉及左氧氟沙星片(4 244份)、注射用頭孢拉定(粉末劑)(1 334份)和雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(1 220份)。其中，注射用頭孢拉定(粉末劑)單次劑量>1 g被警示為紅燈，雷貝拉唑鈉腸溶膠囊1日2次給藥被警示為紅燈，左氧氟沙星片1日2次給藥被警示為紅燈。左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，可通過增加單次給藥劑量來增加療效，而不是增加給藥頻次。但根據(jù)藥品說明書，雷貝拉唑鈉腸溶膠囊用于根治幽門螺桿菌時，要求1日2次給藥；用于嚴重感染時，頭孢拉定1次1 g的給藥方法符合該藥說明書的相關(guān)規(guī)定。給藥途徑不合理處方和醫(yī)囑主要涉及氯化鈉注射液(14 299份)、利多卡因注射液(2 646份)和氯化鉀注射液(1 037份)。其中，氯化鈉注射液外用時被警示為紅燈，利多卡因用于局部麻醉被警示為紅燈，氯化鉀注射液口服被警示為紅燈。一般情況下，氯化鉀注射液主要注射給藥，但目前已有相關(guān)循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，氯化鉀注射液口服也是安全、有效的[9]。相關(guān)研究結(jié)果表明，3%的氯化鈉注射液霧化吸入輔助治療嬰幼兒毛細支氣管炎是一種安全、高效的理想治療方法[10]；氯化鈉注射液沖洗鼻腔可以促進兒童功能性鼻竇手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)[11]。利多卡因注射液作為酰胺類局部麻醉藥，在外科、婦科等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中被廣泛用于局部麻醉，并取得了滿意的效果[12-13]。

3.3 黑燈警示情況

本調(diào)查結(jié)果顯示，黑燈警示處方和醫(yī)囑數(shù)占問題處方和醫(yī)囑總數(shù)的比例為0.08%，低于相關(guān)文獻報道的5.08%[14]。由表5可見，黑燈警示處方和醫(yī)囑所在科室主要涉及急診科、內(nèi)科和婦科；不合理用藥類型主要為用法與用量不適宜，共29份(占黑燈警示處方和醫(yī)囑總數(shù)的63.04%)；存在用藥禁忌16份(占黑燈警示處方和醫(yī)囑總數(shù)的34.78%)；存在配伍禁忌1份(占黑燈警示處方和醫(yī)囑總數(shù)的2.17%)。黑燈警示的主要原因是臨床大劑量、超療程用藥以及兒童、妊娠期婦女用藥不合理。其中，左氧氟沙星、奧沙普秦及多西環(huán)素禁用于兒童的警示應(yīng)引起臨床注意，也建議臨床嚴格按照藥品說明書中的用法與用量和用藥禁忌合理使用藥品，保證臨床用藥的安全、有效。但黑燈警示也存在不足之處，如枸櫞酸鉍鉀膠囊使用時間>7 d會被警示為黑燈，而根據(jù)藥品說明書，該藥治療幽門螺桿菌感染的療程一般為7～14 d；戊酸雌二醇片劑量>1 mg會被警示為黑燈，而戊酸雌二醇為雌激素類藥物，臨床上用藥目的不同，其劑量也有差異[15-17]。

3.4 PASS有待進一步更新和完善

PASS能對臨床用藥實行實時監(jiān)控和審查，在一定程度上確保臨床用藥的安全、有效。但是，系統(tǒng)中的部分數(shù)據(jù)信息與藥品說明書不符，不能實現(xiàn)個體給藥監(jiān)測，也不能綜合考慮患者的病情、給藥方式和用藥時間，這些都可導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果出現(xiàn)錯誤。同時，藥品說明書更新較慢，可導(dǎo)致系統(tǒng)對部分問題的判斷依據(jù)滯后，可導(dǎo)致PASS出現(xiàn)許多非必要的警示。因此，PASS應(yīng)不斷更新、完善，提高監(jiān)測的準確率；藥師也應(yīng)加強對處方和醫(yī)囑的審查、核對，及時發(fā)現(xiàn)問題，積極與臨床醫(yī)師溝通，進一步提高臨床合理用藥水平。