李 鍵 高曉平 陳和木 宋 娟 王 冬 符俊杰 吳毅文 施 磊

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種常見的脊柱疾病。有2%～3%的人罹患有腰椎間盤突出癥，35歲以上人群患病率約4.8%，女性約占2.5%[1]。LDH患者通過(guò)保守治療?？扇〉幂^好治療效果，只有10%～20%的患者需要手術(shù)干預(yù)[2]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練作為臨床開展較為廣泛的LDH康復(fù)訓(xùn)練方法之一，可通過(guò)減少擾動(dòng)和保持結(jié)構(gòu)的完整性來(lái)穩(wěn)定脊柱和骨盆、保持正確身體姿勢(shì)、提高軀體控制力和平衡性、預(yù)防損傷等[3]。研究[4]表明，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可進(jìn)一步降低LDH患者疼痛指數(shù)、改善腰背部核心肌群的耐疲勞性和兩側(cè)多裂肌肌力不平衡性，改善患者日常生活能力。相較于現(xiàn)有的LDH康復(fù)治療過(guò)于強(qiáng)調(diào)治療人員的積極干預(yù)，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練更關(guān)注患者的主動(dòng)性，不依賴復(fù)雜的需要專人操作的康復(fù)設(shè)備，利于患者堅(jiān)持訓(xùn)練。本研究以LDH患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究探討核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的康復(fù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年3月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的有單側(cè)下肢放射痛的腰椎間盤突出癥患者91例，其中男性55例、女性36例；年齡30～65歲，平均年齡(47.40±10.08)歲；病程6～326 d，平均病程(161.66±88.93)d。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組46例、對(duì)照組45例，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，在恢復(fù)期給予腰部核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均經(jīng)腰椎CT或MRI檢查證實(shí)為L(zhǎng)3/4、L4/5、L5/S1任意節(jié)段椎間盤突出；②均系首次診斷為腰椎間盤突出癥；③30歲≤年齡≤65歲；④病程≤1年，且未行任何形式的有創(chuàng)治療；⑤入組前1周，未接受任何藥物、物理因子、牽引和手法等治療；⑥患者積極配合治療并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱側(cè)彎、骨折、結(jié)核或腫瘤、肢體殘疾等相關(guān)疾病者；②有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器疾患者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、認(rèn)知功能障礙等不能配合治療者；④因腰椎間盤突出接受過(guò)小針刀等有創(chuàng)治療者；⑤有明確手術(shù)指征者；⑥其他原因不能配合治療和隨訪者。

兩組患者在性別、年齡、責(zé)任椎間盤節(jié)段[5]、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療[6]，即急性期要求患者平臥硬板床休息，應(yīng)用20%甘露醇 250 mL，1次/天，脫水以減輕神經(jīng)根壓迫；非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥鎮(zhèn)痛治療；甲鈷胺 0.5 mg，3次/天，以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。急性期治療一般持續(xù)3～7 d，相關(guān)治療后，患者神經(jīng)根水腫和無(wú)菌性炎癥所致疼痛癥狀可明顯減輕，也即進(jìn)入腰椎間盤突出癥恢復(fù)期，此時(shí)患者可逐步離床活動(dòng)，接受部分物理治療?；謴?fù)期患者主要接受包括腰背部低中頻脈沖電治療、遠(yuǎn)紅外線治療、腰背肌電按摩，每次均為20 min、2次/天；腰椎間盤突出癥恢復(fù)期推拿治療[7]：采用中醫(yī)傳統(tǒng)手法包括點(diǎn)、按、揉、推等肌松類手法和拔伸、牽拉等牽伸類手法，進(jìn)行腰背部推拿治療，1次/天，每次30 min等綜合康復(fù)治療。此外，所有患者均接受腰椎非手術(shù)脊柱減壓治療，即采用美國(guó)產(chǎn)SDS9800系統(tǒng)進(jìn)行腰椎減壓治療，減壓力量為個(gè)人體質(zhì)量10%，減壓力作用椎間盤為設(shè)定的各患者的責(zé)任椎間盤，減壓治療1次/天，每次45 min，每周5次，持續(xù)2周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，觀察組患者在恢復(fù)期接受腰部核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。訓(xùn)練前先進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，包括四肢牽伸、腰背肌牽伸、起立蹲、原地跑跳等，持續(xù)5 min。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在物理治療床上進(jìn)行，主要內(nèi)容包括[4，8-11]：①平臥骨盆中立位，膝關(guān)節(jié)伸直，正常呼吸，呼氣時(shí)將肚臍拉向脊柱，保持2 s后還原(見圖1)；②橋式運(yùn)動(dòng)：平臥骨盆中立位，膝關(guān)節(jié)屈 90°，臀大肌收緊向上抬起臀部直至膝、髖、肩呈一條直線，保持2 s后還原。抬起時(shí)呼氣，下放時(shí)吸氣，呼氣時(shí)將肚臍拉向脊柱(見圖2)；③俯臥位，臀大肌、豎脊肌等收緊，四肢抬離床面，脊柱后伸10°～15°，維持動(dòng)作 5 s后還原。保持正常呼吸，抬起時(shí)呼氣，還原時(shí)吸氣(見圖3)；④四點(diǎn)跪位，雙手、雙膝間距與肩同寬，抬起右上肢和左下肢，保持5 s后還原，重復(fù)動(dòng)作。換另一邊重復(fù)相同動(dòng)作(見圖4)；⑤側(cè)臥位，下方肘撐起，使肩、髖、踝呈一條直線，保持5 s后還原，重復(fù)動(dòng)作。抬起時(shí)呼氣并將肚臍拉向脊柱，下放時(shí)吸氣。換另一側(cè)重復(fù)相同動(dòng)作(見圖5)；⑥單側(cè)肘、足位撐起，上方手向上伸展，同側(cè)下肢伸膝髖外展使得下肢盡可能抬高，保持5 s后還原，重復(fù)動(dòng)作(見圖6)；換另一側(cè)重復(fù)相同動(dòng)作。以上6種9個(gè)動(dòng)作為一組，單次訓(xùn)練每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5次。每天訓(xùn)練為一組動(dòng)作反復(fù)3次，每次間隔5 min，共約40 min。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練每天2次，每周訓(xùn)練5天，持續(xù)2周。

圖1 平臥骨盆中立位，膝關(guān)節(jié)伸直

圖2 橋式運(yùn)動(dòng)

圖3 俯臥位，四肢抬離床面

圖4 四點(diǎn)跪位，交叉伸展

圖5 側(cè)方肘撐起，肩、髖、踝呈直線

圖6 側(cè)方肘足撐起，上方伸展

1.3 療效評(píng)定 分別在治療前、治療2周結(jié)束時(shí)、隨訪6個(gè)月后采用功能障礙指數(shù)量表(oswestry disability index,ODI)評(píng)估患者疼痛程度及其對(duì)日常生活活動(dòng)的影響；采用單橋耐力試驗(yàn)(unilateral hip bridge endurance test,UHBE)評(píng)估患者核心穩(wěn)定性。所有患者均完成全部療程的康復(fù)治療和門診隨訪，無(wú)一例失訪。

1.3.1 ODI量表[12]該量表包含疼痛程度、自我照料、社會(huì)生活等10個(gè)方面內(nèi)容，每方面均有6個(gè)備選項(xiàng)，分別計(jì)0～5分，分值越大，表明功能障礙程度越重。最終計(jì)分=所得總分/所回答問(wèn)題總數(shù)×100%。

1.3.2 UHBE單橋耐力試驗(yàn)[13]UHBE具體評(píng)估方法為：①患者平臥于硬板床上，雙上肢屈曲交叉呈抱胸狀，雙下肢屈膝屈髖、雙足踏床。②囑患者臀部抬離床邊直至雙側(cè)髖關(guān)節(jié)呈伸直位，即橋式運(yùn)動(dòng)；③隨機(jī)伸展一側(cè)膝關(guān)節(jié)至該側(cè)下肢呈伸直位，且保持雙側(cè)大腿平行；④當(dāng)患者骨盆無(wú)法保持中立位，在橫斷面或矢狀面上出現(xiàn)超過(guò)10°的變化時(shí)，測(cè)試終止；⑤記錄患者在這一姿勢(shì)下保持骨盆中立位的時(shí)間；⑥用同樣方法測(cè)試另一側(cè)下肢，記錄時(shí)間，計(jì)算平均值。基于該方法評(píng)估患者核心穩(wěn)定性的結(jié)果與基于實(shí)驗(yàn)室測(cè)量的結(jié)果高度相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后及隨訪6個(gè)月后ODI評(píng)分的比較 治療后,觀察組患者ODI評(píng)分較對(duì)照組改善明顯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療后相比，隨訪6個(gè)月后觀察組與對(duì)照組患者ODI評(píng)分增高程度相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.2 兩組患者治療后及隨訪6個(gè)月后UHBE時(shí)間的比較 治療后，觀察組UHBE時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療后相比，隨訪6個(gè)月后兩組患者UHBE時(shí)間均不同程度降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者治療前、后、隨訪6個(gè)月后ODI評(píng)分比較

表3 兩組患者治療后、隨后6個(gè)月后UHBE時(shí)間比較

3 討論

脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)由被動(dòng)亞系(椎體、椎間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊，脊柱韌帶和椎間盤等)、主動(dòng)亞系(參與維持脊柱穩(wěn)定的核心肌群)及神經(jīng)控制亞系等3個(gè)部分組成[14]。3個(gè)亞系相輔相成，共同維持脊柱的穩(wěn)定性，如因某種因素致一個(gè)亞系功能減退，另外2個(gè)亞系的功能需相應(yīng)的增強(qiáng)方可維持脊柱的整體穩(wěn)定性。腰椎間盤突出癥患者因被動(dòng)亞系遭到破壞，核心穩(wěn)定性不足[15]，患者除存在腰腿痛、麻等癥狀外，還伴有本體感覺輸入減少、軀干姿勢(shì)控制能力下降、平衡受限等功能障礙[16-18]。因此，對(duì)于腰椎間盤突出癥患者的康復(fù)治療，除予以腰椎牽引、腰背部手法推拿、物理因子治療等促進(jìn)被動(dòng)亞系功能恢復(fù)的治療措施外，還應(yīng)增強(qiáng)主動(dòng)亞系和神經(jīng)控制亞系的功能以代償、重建腰椎穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)患者早日康復(fù)。

不同于以被動(dòng)亞系為目標(biāo)的手術(shù)干預(yù)和傳統(tǒng)康復(fù)治療，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練著重于主動(dòng)亞系和神經(jīng)控制亞系調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練具有協(xié)調(diào)核心穩(wěn)定肌活動(dòng)、增加本體感覺輸入等作用。通過(guò)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，可促使機(jī)體激活、募集更多核心肌群運(yùn)動(dòng)單位，促進(jìn)脊柱力學(xué)平衡恢復(fù)和核心肌群力量的增強(qiáng)[3,4,19]。本研究基于既往相關(guān)研究[20-23]，設(shè)計(jì)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方案，在相對(duì)穩(wěn)定的支撐面上讓患者保持靜力性姿勢(shì)，進(jìn)而去激活軀干深層的肌肉來(lái)訓(xùn)練核心穩(wěn)定性。具體訓(xùn)練方案兼顧到腹直肌、腹橫肌及腹壓訓(xùn)練、臀大肌、背闊肌、腰大肌、豎脊肌等核心肌群訓(xùn)練。

本組資料顯示，兩組患者在接受相關(guān)康復(fù)治療后，ODI評(píng)分較治療前降低，觀察組患者治療后ODI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。表明康復(fù)治療后，兩組患者腰腿痛對(duì)日常生活的影響程度減輕。這與患者經(jīng)過(guò)康復(fù)治療后，腰腿痛癥狀得到改善有關(guān)。研究同時(shí)顯示，觀察組患者治療后UHBE時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)患者為(21.84±11.54)s，與治療前相比明顯增加(P<0.05)。說(shuō)明康復(fù)治療后，兩組患者核心穩(wěn)定性能力增加。這一方面與患者經(jīng)康復(fù)治療后腰腿痛癥狀改善進(jìn)而核心穩(wěn)定性恢復(fù)有關(guān)。本研究也表明，隨訪6個(gè)月后，所評(píng)估的結(jié)果仍顯示兩組患者ODI評(píng)分和UHBE時(shí)間較治療前仍有較明顯改善，提示患者雖出院未能繼續(xù)規(guī)范康復(fù)治療，但前期的康復(fù)治療效果仍持續(xù)存在。而與治療后相比，隨訪6個(gè)月后患者的ODI評(píng)分有所增加，UHBE時(shí)間相對(duì)減少(P<0.05)，表明康復(fù)治療效果的消退，提示堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的必要性。

與治療后相比，隨訪6個(gè)月后兩組患者ODI評(píng)分的增高程度和UHBE時(shí)間較少程度類似(P>0.05)，提示核心穩(wěn)定性訓(xùn)練與其他康復(fù)治療的臨床療效隨著時(shí)間推移逐漸消退，也反證了康復(fù)訓(xùn)練需要持久、連續(xù)進(jìn)行。

綜上所述，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)LDH患者可以改善患者核心穩(wěn)定性，提高日常生活活動(dòng)能力，值得臨床推廣應(yīng)用。