王偉恒 孟慶溪 席焱海 余將明 葉曉健

（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心，上海 200003）

頸椎術(shù)后鄰椎?。╝djacent segment disease,ASD）是頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后遠(yuǎn)期常見并發(fā)癥，是由眾多因素導(dǎo)致的融合部位相鄰節(jié)段退變而致新的神經(jīng)壓迫癥狀[1]。不同文獻(xiàn)報道ASD發(fā)生率差距較大（2.4%～30.3%），嚴(yán)重影響術(shù)后效果，且常規(guī)ASD翻修手術(shù)風(fēng)險大、難度高、患者接受度低，一直是困擾脊柱外科醫(yī)師的難題之一[1-3]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡的迅速發(fā)展，頸椎后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic posterior cervical discectomy,PEPCD）因創(chuàng)傷小、操作精確、效果可靠等優(yōu)點成為手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的一種較好選擇[4,5]。目前我國采用PEPCD治療頸椎術(shù)后神經(jīng)根型頸椎病尚未見報道。現(xiàn)就近期我院收治的1例PEPCD治療頸椎術(shù)后神經(jīng)根型頸椎病患者資料報道如下。

1 臨床資料

患者，男，49歲，因“頸肩及左上肢放射痛3個月，加重2周”于2015年10月3日入院?；颊咴?014年10月因“頸椎病”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（C4-5和C5-6），術(shù)后恢復(fù)良好?，F(xiàn)患者無明顯誘因出現(xiàn)頸肩部及左上肢上臂、前臂、中指酸脹疼痛3個月，加重2周。查體：頸椎曲度變直，頸肩部叩擊痛，伴左側(cè)上臂、前臂后外側(cè)及左手中指酸脹疼痛；雙上肢及雙手肌力5級；Spurling征陽性，左側(cè)Eaton征陽性；肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射未見明顯異常。?？圃u分：頸椎功能障礙指數(shù)（neck disablilty index,NDI）19分；視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）頸肩部3分，上肢7分。頸椎正側(cè)位X線片示：頸椎生理曲度變直，序列尚穩(wěn)，C4-6可見金屬內(nèi)固定器影，位置可（圖1）。頸椎MRI示：頸椎術(shù)后（C4-5和C5-6），C6/7椎間盤突出，偏向左側(cè)，神經(jīng)根明顯受壓（圖2）。頸椎CT示：頸椎術(shù)后觀，諸椎體邊緣可見骨質(zhì)增生，C6/7左側(cè)椎間盤突出，未見明顯鈣化（圖3）。胸片，內(nèi)臟B超及血液檢查結(jié)果未見明顯異常。入院診斷：①神經(jīng)根型頸椎?。–6/7）；②頸椎術(shù)后鄰椎病。

2 治療方法

2.1 診療思路

圖1 頸椎正側(cè)位X線片示頸椎生理曲度變直，序列尚穩(wěn)，C4-6可見金屬內(nèi)固定器影，位置可，頸椎前凸角1.5°

圖2 頸椎MRI示頸椎術(shù)后（C4-5和C5-6），C6/7椎間盤突出，偏向左側(cè)，神經(jīng)根明顯受壓

圖3 頸椎CT示C6/7節(jié)段不同（A、B）橫斷位，頸椎術(shù)后觀，諸椎體邊緣可見骨質(zhì)增生，C6/7左側(cè)椎間盤突出，未見明顯鈣化

患者為老年男性，慢性起病，頸椎前路融合術(shù)后7個月出現(xiàn)單側(cè)上肢神經(jīng)放射痛的癥狀。術(shù)前患者血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能等生化檢查未見明顯異常。頸椎X線片、頸椎CT、頸椎MRI均顯示頸椎術(shù)后觀；頸椎CT和MRI顯示C6/7椎間盤突出，偏向左側(cè)，神經(jīng)根明顯受壓。根據(jù)患者的癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)可明確診斷為：①神經(jīng)根型頸椎?。–6/7）；②頸椎術(shù)后鄰椎病。患者癥狀時間長（＞3個月），癥狀重（NDI及VAS評分較高），嚴(yán)重影響患者的日常生活及夜晚休息，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行嚴(yán)格保守治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，且患者及家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈，手術(shù)指征明確。此患者如果選擇傳統(tǒng)的頸椎前路翻修手術(shù)，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、時間長、患者花費高、恢復(fù)慢等問題。因此，選擇了更為簡單微創(chuàng)的PEPCD。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，擇期在全身麻醉下行PEPCD。

2.2 P E P C D手術(shù)方法

患者全身麻醉后，取俯臥位于石膏床上，頸部稍屈曲，增加責(zé)任間隙的椎間隙大小，減小小關(guān)節(jié)的重疊；用寬膠布粘貼患者頭部及雙上肢，雙上肢緊貼軀干，手指朝向尾端，維持向尾端牽引作用下固定，以避免患者雙肩擋住術(shù)中透視（圖4A）；C型臂X線機(jī)輔助定位，于責(zé)任間隙棘突向外旁開1.5～2.0 cm，穿入2個20 g的定位長針頭，透視調(diào)整確定定位針頭位于C6/7左側(cè)“K點”附近（圖4B，K點位于責(zé)任間隙的上椎板、下椎板和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣的交點），于定位針頭處做長約0.8 mm的縱向皮膚切口，穿入導(dǎo)針至椎板，逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠苤敝练湃牍ぷ魍ǖ?，透視見通道位置良好，取出?dǎo)絲及擴(kuò)張?zhí)坠?，放入椎間孔鏡。生理鹽水懸掛在患者上方1.5 m左右，調(diào)節(jié)流速約50～100 ml/min，連接內(nèi)鏡設(shè)備進(jìn)行連續(xù)灌洗，鏡下用射頻進(jìn)行消融及止血，磨鉆及椎板咬骨鉗咬除責(zé)任間隙小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)3～5 mm的上位椎板的下緣及下位椎板的上緣部分骨質(zhì)，進(jìn)行開窗。藍(lán)鉗咬除部分黃韌帶，使用雙極射頻電凝進(jìn)行電凝止血以維持清晰的視野并精確識別硬膜囊、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)。根據(jù)患者影像學(xué)資料，行C6/7左側(cè)椎間孔擴(kuò)大成型及突出髓核摘除術(shù)。使用咬骨鉗及動力磨鉆行椎間孔擴(kuò)大成型術(shù)，直到近端和遠(yuǎn)端的椎弓根被縱向確認(rèn)，使用神經(jīng)根鉤子探查神經(jīng)根腋下和神經(jīng)根肩上，確定突出髓核位置，使用髓核鉗逐步摘除突出的髓核（圖4C），使神經(jīng)根徹底松解。使用射頻電極對纖維環(huán)和周圍的軟組織進(jìn)行消融成形，見硬脊膜搏動良好，減壓徹底，再次止血，取出椎間孔鏡及通道，絲線縫合切口（圖4D），完成手術(shù)。

手術(shù)時間56 min，住院時間2 d?；颊咝g(shù)后常規(guī)對癥處理，術(shù)后第1天在頸托的保護(hù)下下床活動，術(shù)后第2天出院，囑口服非甾體類藥1周，頸托制動1周?；颊咝g(shù)后第10天即恢復(fù)正常生活和工作。

3 術(shù)后隨訪及療效評價

患者分別于術(shù)后1 d、3個月、6個月和1年進(jìn)行門診或電話隨訪。術(shù)后NDI、頸部和手臂VAS評分均較術(shù)前明顯降低，患者術(shù)后左上肢放射痛明顯減輕，頸肩部疼痛改善，癥狀恢復(fù)良好，隨訪期未見癥狀復(fù)發(fā)（表1）。

圖4 PEPCD術(shù)中過程

表1 患者手術(shù)前后 N D I及 V A S評分

患者于術(shù)后隨訪期行頸椎正側(cè)位X線、MRI和三維CT檢查。術(shù)后3個月頸椎正側(cè)位X線片示，頸椎術(shù)后手術(shù)節(jié)段（C6/7）椎間高度未見明顯下降，且頸椎曲度（采用C2-7椎體的Cobb角法進(jìn)行測量）改善，由術(shù)前的1.5°改善為術(shù)后3個月的10.8°（圖5）。術(shù)后3個月頸椎MRI示，術(shù)后C6/7左側(cè)神經(jīng)根管未見明顯壓迫（圖6）。術(shù)后1年的頸椎三維CT重建示，PEPCD中咬除的C6和C7左側(cè)椎板面積較術(shù)后1 d明顯減?。▓D7）。

4 討論

PEPCD手術(shù)本質(zhì)是對頸后路“鑰匙孔”和顯微內(nèi)鏡輔助下（micro endoscopic discectomy,MED）[6]手術(shù)的進(jìn)一步優(yōu)化和延伸，手術(shù)創(chuàng)傷更小，精度更高，術(shù)后恢復(fù)更快[7]。PEPCD治療神經(jīng)根型頸椎病可有效解除神經(jīng)根壓迫，緩解根性癥狀，效果可靠，且手術(shù)創(chuàng)傷小（出血量降低，住院時間短），術(shù)后恢復(fù)快，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低[5,8]。PEPCD可作為神經(jīng)根型頸椎病階梯治療中介于保守治療和椎間融合術(shù)之間的一種有效治療手段，療效確切。對于頸椎術(shù)后鄰椎病導(dǎo)致的神經(jīng)根型頸椎病患者，PEPCD可避免翻修手術(shù)帶來的極大手術(shù)風(fēng)險及患者方面的質(zhì)疑和擔(dān)憂，且手術(shù)方式簡單，療效確切。PEPCD手術(shù)是頸椎術(shù)后鄰椎病導(dǎo)致的神經(jīng)根型頸椎病最佳適應(yīng)證，值得廣泛推廣。

圖5 術(shù)后3個月頸椎X線正側(cè)位示，C6/7節(jié)段椎間高度較術(shù)前無明顯降低，頸椎前凸角較術(shù)前明顯改善（10.8°）

圖6 術(shù)后3個月頸椎MRI示C6/7左側(cè)神經(jīng)根未見明顯壓迫

PEPCD手術(shù)對責(zé)任節(jié)段上下椎板減壓以擴(kuò)大神經(jīng)根管是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對于上下椎板減壓范圍，認(rèn)為在能夠進(jìn)行神經(jīng)根有效減壓的前提下盡量減少關(guān)節(jié)突的破壞。開放手術(shù)中，生物力學(xué)研究表明，切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)超過50%時即可造成頸椎不穩(wěn)[9]，而在PEPCD手術(shù)中對脊柱周圍的韌帶肌肉剝離損害減少，術(shù)后發(fā)生頸椎不穩(wěn)的概率相應(yīng)降低。本研究隨訪過程中的CT三維重建發(fā)現(xiàn)，隨術(shù)后時間的延長，手術(shù)過程中咬除的頸椎椎板面積有逐漸減少的趨勢，說明椎板咬除后在生物力學(xué)和內(nèi)部微環(huán)境的影響下有骨折愈合的趨勢，這種愈合可進(jìn)一步加強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性，防止術(shù)后椎體不穩(wěn)的發(fā)生。因此，認(rèn)為在PEPCD手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)首先考慮的是充分的椎板切除以達(dá)到充分減壓及降低手術(shù)操作損傷脊髓及神經(jīng)根的概率，而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除范圍應(yīng)當(dāng)盡量控制在50%以內(nèi)，手術(shù)過程中可根據(jù)減壓需要，尤其是根管狹窄型神經(jīng)根型頸椎病適當(dāng)放寬此標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于PEPCD手術(shù)過程中的上下椎板減壓范圍及對頸椎穩(wěn)定性的影響仍需進(jìn)一步研究。

圖7 術(shù)后1 d及術(shù)后1年的頸椎三維CT重建

PEPCD手術(shù)后頸椎正側(cè)位X線片示，患者的頸椎前屈角度較術(shù)前有明顯改善。分析其原因發(fā)現(xiàn)，一方面對于本例患者來說，因有頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)史，C4-5和C5-6已行融合固定，頸椎前屈角度減??；另一方面，由于患者手術(shù)前有長時間的頸項部疼痛及左上肢放射痛癥狀，導(dǎo)致患者的頸部肌肉緊張痙攣導(dǎo)致頸椎前凸角度變小。患者術(shù)前的頸椎前屈角度減小可能為代償性的減小，而非病理性曲度減小，PEPCD手術(shù)后患者神經(jīng)根壓迫癥狀明顯改善，加之手術(shù)對頸椎生理功能影響較小，術(shù)后良好休息及頸椎肌肉功能鍛煉，頸椎曲度術(shù)后較術(shù)前明顯改善。但此結(jié)論仍需大樣本病例隨訪研究。