越雷 陳順倫 孫浩林 邑曉東 盧海霖 李宏 于崢嶸 王宇 劉洪李淳德

（北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京 100032）

頸椎病是中老年人群中致殘的最重要的病因之一。除了臨床中常見的頸肩痛、麻木，以及精細(xì)運(yùn)動受限等癥狀，頸椎病患者常還會表現(xiàn)出頭暈、頭痛、惡心、耳鳴、記憶力下降、視物模糊以及胃腸道不適等癥狀，此類癥狀被稱為交感神經(jīng)癥狀。袁文等[1]建議在頸椎病分為神經(jīng)根型、脊髓型及混合型的基礎(chǔ)上，將合并上述癥狀的患者用“伴交感神經(jīng)癥狀的頸椎病”表示，故本文采用此提法?！鞍榻桓猩窠?jīng)癥狀頸椎病”從概念、評價指標(biāo)體系等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且治療及療效爭論不一[2-4]。王新偉等[5]將交感神經(jīng)癥狀進(jìn)行20分法評分，我們對此評分法做出了改良（表1），對患者的交感癥狀進(jìn)行評價。目前尚鮮有運(yùn)用頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)對于合并交感神經(jīng)癥狀的患者的臨床效果的臨床研究，因此我們選擇了我科2011年6月至2017年6月，采用頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)（雙開門法）治療伴交感神經(jīng)癥狀的頸椎病患者100例，符合入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的接受頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后隨訪時間超過3個月的資料完整的有33例患者，報告如下。

表1 交感神經(jīng)癥狀評分法

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇從2011年6月至2017年6月于本科接受頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療的伴交感神經(jīng)癥狀的混合型頸椎病患者100例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①伴交感神經(jīng)癥狀，由于交感神經(jīng)癥狀目前尚缺乏公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究根據(jù)僅有的文獻(xiàn)確定交感神經(jīng)癥狀，并對王新偉等[5]采用20分法中的心悸及耳鳴情況在總分不變的情況下做出改善，將原有的“耳鳴”項中“經(jīng)常耳鳴”修改為“常有耳鳴，伴聽力減退”，并增加“耳聾”，評為3分；將原有的“心慌”和“心律失?！焙蠟橐豁棧ⅰ皣?yán)重心律失?！痹u為3分；對于癥狀的分級、緩解率的計算并無修改；②頸椎MRI顯示明確的脊髓、神經(jīng)根壓迫；③排除神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、耳鼻喉科及眼科等相關(guān)科室的疾患；④符合后路手術(shù)治療的適應(yīng)證，采用頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療；⑤隨訪3個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過頸椎手術(shù)史；②患者術(shù)后接受其他頸椎病手術(shù)治療，或者術(shù)后出現(xiàn)其他相關(guān)疾病，即存在嚴(yán)重影響術(shù)后交感神經(jīng)癥狀的評價的干預(yù)方式者；③具有嚴(yán)重精神疾患不能配合研究者。本研究患者經(jīng)過入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的篩查，最終選出33例患者，年齡43～79歲，平均（61.6±9.2）歲；男18例，女15例，男女比例1.2∶1。交感神經(jīng)癥狀包括：頭暈（27例），頭痛（15例），耳鳴（18例），眼花（21例），心悸（21例），惡心（14例），記憶力下降（14例），其他胃腸道、出汗、血壓升高等癥狀（11例），詳見圖1。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

依照病變節(jié)段決定手術(shù)范圍，進(jìn)行后路雙開門的椎管擴(kuò)大成形術(shù)。

圖1 交感神經(jīng)癥狀發(fā)生率

本研究雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)33例；手術(shù)節(jié)段C2-7 2例，C3-7 22例，C3-6 4例，C4-6 1例，C4-7 1例，C3-T1 1例，C4-T1 2例。

手術(shù)步驟：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，暴露頸椎棘突及椎板，于雙側(cè)相應(yīng)節(jié)段置入側(cè)塊螺釘，高速磨鉆分別于正中及雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣磨槽，將正中磨開，雙側(cè)保留椎板，將相應(yīng)節(jié)段向雙側(cè)掀起，用不可吸收線固定于雙側(cè)螺釘上，徹底減壓相應(yīng)節(jié)段，見硬脊膜搏動恢復(fù)。置入引流管，分層關(guān)閉傷口。

術(shù)后處理：術(shù)后引流每日＜100 ml拔除傷口引流管，早期戴頸托下地，術(shù)后3～4 d出院。術(shù)后3個月門診復(fù)查后去除頸托。

1.3 臨床療效的評估

1.3.1 交感神經(jīng)癥狀的評估：采用20分法對交感神經(jīng)癥狀評價（表1），采用配對Wilcoxon非參數(shù)檢驗；癥狀改善率（RR）為：（術(shù)前評分-術(shù)后評分）/(術(shù)前評分）×100%，改善率在75%以上為優(yōu)，50%～74%為良，26%～49%為中，25%以下為差，改善率＞50%即達(dá)到優(yōu)良為臨床效果滿意，計算臨床效果滿意率（臨床效果滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%；而對于各個交感癥狀，我們提出整體緩解率，計算方法為術(shù)后評分低于術(shù)前的患者數(shù)所占總患者數(shù)百分比。

1.3.2 并發(fā)癥的統(tǒng)計：根據(jù)文獻(xiàn)[6]中的并發(fā)癥，選擇了頸肩部疼痛等作為并發(fā)癥指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)采用自身前后對照的配對Wilcoxon檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者經(jīng)過3個月以上隨訪，隨訪時間為11～76個月，平均（26.2±15.8）個月。其中合并脊髓癥狀者16例，合并神經(jīng)根癥狀者15例，合并脊髓伴神經(jīng)根癥狀者2例；本研究中性別和年齡與患者的交感癥狀評分以及脊髓功能JOA評分不具有明顯相關(guān)性（P＞0.05），術(shù)前脊髓功能受損嚴(yán)重程度（JOA評分）與術(shù)前交感癥狀評分之間不具有明顯相關(guān)性（P＜0.05）；合并頸椎病癥狀分型與術(shù)前交感評分也不具有相關(guān)性（P＜0.05）。術(shù)后交感神經(jīng)癥狀都有不同程度改善，與術(shù)前比較，術(shù)后1個月和末次隨訪交感神經(jīng)癥狀評下降（Z=-3.51、-3.10；P＜0.05）。交感神經(jīng)癥狀的改善情況為術(shù)后1個月優(yōu)7例，良10例，中4例，差12例，臨床效果滿意度（優(yōu)、良、中的患者占比）為63.63%；末次隨訪優(yōu)7例，良8例，中6例，差12例，臨床效果滿意度為63.63%。同時患者的頸椎JOA評分也有明顯的好轉(zhuǎn)，術(shù)前頸椎JOA評分為13.6±2.5，術(shù)后1個月JOA評分為14.4±2.9，末次隨訪JOA評分為15.7±6.5，末次隨訪相比術(shù)前的改善具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.51，P＜0.05）。

本研究中，頭暈（81.8%）、頭痛（45.5%）、耳鳴（54.6%）、視物模糊（63.6%）、心悸（63.6%）、惡心嘔吐（42.4%）、記憶力下降（42.4%）和胃腸道功能失調(diào)和血壓升高等其他癥狀（33.33%）均存在（圖1）；經(jīng)過對比交感評分，發(fā)現(xiàn)對術(shù)前、術(shù)后1個月和末次隨訪用改良20分法評價療效，術(shù)后1個月和末次隨訪時的交感神經(jīng)癥狀評分均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）。在本研究納入的交感神經(jīng)癥狀中，頭暈、頭痛、心悸、惡心的癥狀緩解明顯，相比于術(shù)前，術(shù)后1個月及末次隨訪癥狀緩解（P＜0.05），其中頭暈癥狀的緩解最為明顯（表2～3）。

2.2 治療相關(guān)并發(fā)癥

本研究患者術(shù)后出現(xiàn)頸肩痛、腦脊液漏、傷口延期愈合、C5神經(jīng)根麻痹、心血管事件等并發(fā)癥。9例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的頸肩痛；1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，切口積液，術(shù)后給予患者腰大池引流后加壓包扎加以抗生素治療，后患者癥狀明顯改善；1例患者術(shù)后10 d出現(xiàn)急性ST段抬高型心梗，后經(jīng)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，患者好轉(zhuǎn)且未留后遺癥（圖2）。

表2 不同時期交感神經(jīng)癥狀評分比較

表2 不同時期交感神經(jīng)癥狀評分比較

與術(shù)前比較，△P＜0.05

時間術(shù)前術(shù)后1個月末次隨訪頭暈1.4±1.0 0.6±0.8△0.6±0.9△頭痛0.8±1.0 0.4±0.8△0.4±0.8△耳鳴0.9±1.0 0.6±0.9△0.6±0.9△眼花0.9±0.8 0.7±0.8 0.8±0.8心悸1.1±1.0 0.6±0.8△0.6±0.8△惡心0.8±1.1 0.3±0.6△0.2±0.5△記憶力下降0.6±0.8 0.6±0.7 0.7±0.7其他0.4±0.5 0.3±0.5 0.3±0.5交感總分6.8±4.6 4.1±3.8△4.2±3.5△

表3 各交感神經(jīng)癥狀整體緩解率（%）

3 討論

3.1 定義

國際疾病分類將頸椎病僅分為神經(jīng)根型和脊髓型。目前尚無明確交感型頸椎病的定義。Jung等[7]否認(rèn)交感型頸椎病的存在，認(rèn)為所謂交感型頸椎病為椎動脈型頸椎病的一個分支而已。王新偉等[5]2007年提出“伴交感神經(jīng)癥狀的頸椎病”，現(xiàn)較被廣泛地使用，本文也采用此提法。

3.2 發(fā)病機(jī)制

迄今為止，由于伴交感神經(jīng)癥狀的頸椎病的病因及機(jī)制尚未完全清楚，經(jīng)典理論認(rèn)為在頸椎Luschka關(guān)節(jié)、椎間盤、后縱韌帶、側(cè)塊關(guān)節(jié)囊、硬脊膜、椎前筋膜及椎動脈上均分布有豐富的交感神經(jīng)纖維[8]，當(dāng)頸椎退變失穩(wěn)時，異?；顒赢a(chǎn)生的摩擦、擠壓等機(jī)械刺激可導(dǎo)致非特異性創(chuàng)傷性炎癥，激惹交感神經(jīng)而產(chǎn)生一系列的癥狀[9]，李淳德等[10]也認(rèn)為頸椎不穩(wěn)和交感神經(jīng)癥狀密切相關(guān)，手術(shù)治療頸椎不穩(wěn)對于交感神經(jīng)癥狀有較明顯的緩解作用。Yang等[11]發(fā)現(xiàn)眩暈患者椎間盤與其他椎間盤相比，魯菲尼小體分布更為豐富，可能提示魯菲尼小體在伴交感神經(jīng)癥狀的頸椎病疾病進(jìn)展中有重要作用。

3.3 治療方法

圖2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

很多學(xué)者傾向于認(rèn)為保守治療更適合于頸性眩暈癥狀的治療[4,12]。近年來，有學(xué)者嘗試手術(shù)治療伴交感神經(jīng)癥狀的頸椎病，取得了良好的效果。Ren等[13]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)對于35例伴交感神經(jīng)癥狀的頸椎病患者，74.1%的患者得到了癥狀緩解；Hong等[14]通過研究49例患者發(fā)現(xiàn)頸椎前路椎間盤切除減壓術(shù)對于伴交感神經(jīng)癥狀的頸椎病也有一定的效果，有效率為95%；Sun等[15]通過回顧190例接受頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療的伴交感神經(jīng)癥狀的頸椎病患者發(fā)現(xiàn)，眩暈，惡心，頭痛，耳鳴，視物模糊、心悸和胃腸不適等癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)。但是，袁文等[1]認(rèn)為對于單純交感神經(jīng)癥狀的頸椎病患者，不主張手術(shù)治療。通過此研究，我們認(rèn)為對于合并交感神經(jīng)癥狀的神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病的患者，在接受頸椎后路雙開門手術(shù)后，交感癥狀可能會得到改善。但是手術(shù)指征和效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)需要更高級別研究來驗證。

3.4 本研究的特點及重要結(jié)果的解釋

本研究采取病例系列研究的方法對頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療伴有交感神經(jīng)癥狀的頸椎病的患者進(jìn)行了回顧性分析，比較術(shù)前、術(shù)后1個月和末次隨訪的脊髓功能和交感神經(jīng)癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)頭暈是本組中最多見（81.8%的患者主訴頭暈），也是緩解率最高的（術(shù)后1個月和末次隨訪60.6%和63.6%患者頭暈癥狀好于術(shù)前），此外頭痛、心悸、惡心的癥狀也較術(shù)前明顯緩解，而耳鳴、眼花、記憶力下降和胃腸道、出汗等其他不適并無明顯改善（表4～5）。Sun等[15]研究也發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀中記憶力下降癥狀改善不明顯。

但頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)的并發(fā)癥是客觀存在的，而在本研究中出現(xiàn)了頸肩部疼痛、腦脊液漏和腦血管事件的并發(fā)癥。Heller等[6]經(jīng)過薈萃分析將頸椎后路常見的并發(fā)癥做出較詳盡的總結(jié)，包括二次手術(shù)、疼痛（軸性痛、頸肩痛）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（再狹窄、C5神經(jīng)根壓迫、C7神經(jīng)根壓迫、肩部麻木）、感染、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（腦脊液漏、脊髓損傷、出血）以及心肺腦血管事件。本研究中頸肩部疼痛發(fā)生的概率為27.3%，C5神經(jīng)根麻痹為3.0%，腦脊液漏3.0%，傷口問題3.0%，心腦血管事件3.0%，這與文獻(xiàn)[16,17]統(tǒng)計相似。Wang等報道頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)加用miniplate可以使頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后軸性疼痛和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的概率明顯降低。Katsumi等[18]研究表明，采用預(yù)防性C4、5椎間孔微創(chuàng)減壓可以有效降低術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。

關(guān)于交感神經(jīng)癥狀的評分，我們在王新偉等的20分評分法之上做出了修改，將原有的“耳鳴”項中“經(jīng)常耳鳴”修改為“常有耳鳴，伴聽力減退”，并增加“耳聾”，評為3分；將原有的“心慌”和“心律失?！焙蠟橐豁?，并將“嚴(yán)重心律失?！痹u為3分；對于癥狀的分級、緩解率的計算并無修改。這樣修改的原因有：①心律失常癥狀表現(xiàn)為心慌，故心慌、心律失常兩項會導(dǎo)致信息重復(fù)，合并之后只是對患者的心臟癥狀進(jìn)行評價，更簡便與實用；②在臨床上發(fā)現(xiàn)不少伴有交感癥狀的患者在耳鳴之外可能有聽力減退甚至耳聾的癥狀，因此我們在聽力障礙這一欄中進(jìn)行此修改，從而能夠更全面的評價。

本研究的局限性在于：首先是研究樣本量較小，隨訪時間較短，缺乏長期隨訪結(jié)果；且本文為病例系列研究，論證強(qiáng)度較低；同時本研究為電話隨訪，可能存在一定的信息偏移。

綜上所述，頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療伴交感神經(jīng)癥狀的混合型頸椎病后，其中交感神經(jīng)癥狀可以得到明顯緩解和維持。