王飛 關(guān)凱 郭棟 孫天勝

（中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院骨科，北京 100700）

作為臨床上一種極為常見的骨代謝性疾病，骨質(zhì)疏松多發(fā)于老年群體，由其導(dǎo)致的椎體壓縮骨折，常需要長時間臥床，一方面增加了骨折不愈合、墜積性肺炎等不良反應(yīng)的發(fā)生，另一方面降低了患者的生活質(zhì)量[1]。目前，臨床上對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的常見治療術(shù)式為經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）[2]，為探究其治療效果，本研究收集我院122例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的病例資料予以分析，對研究結(jié)果予以總結(jié)與匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年12月我院骨科收治的122例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查及骨密度檢查確診為OVCF（椎體損失高度＞15%）；②年齡＞60歲；③外傷史明確，損傷原因均為低暴力（跌倒、彎腰等）；④病史和體格檢查顯示背部和（或）腰部疼痛、腫脹、壓痛、后凸畸形、活動受限；⑤單節(jié)段椎體骨折；⑥簽署知情同意；⑦隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重臟器官疾病以及肝腎功能不全者；②認知功能障礙及智力障礙者；③腰椎神經(jīng)功能缺損者；④患有凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證者；⑤臨床資料不全者。80例行PVP，42例拒絕手術(shù)者行保守治療。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 治療方法

PVP組：患者給予局部麻醉，經(jīng)單側(cè)椎弓根將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入其中。手術(shù)體位為俯臥位，采用14 G穿刺針。在C型臂機透視作用下，由椎弓根穿刺入路。穿刺針插入直至椎體前1/3位置，對骨水泥進行調(diào)制使其成為粘稠狀，采用壓力注射器在側(cè)位將骨水泥注入椎體內(nèi)，需給予嚴(yán)密透視監(jiān)測，若骨水泥到達椎體后壁提示充填完好，停止注射，待骨水泥硬化后將穿刺針拔出。

保守治療組：入院后臥硬板床，采用常規(guī)保守治療。根據(jù)患者疼痛情況采用止痛治療，密鈣息針劑應(yīng)用2周后改用噴霧劑。先在床上行直腿抬高鍛煉，漸行背肌過伸鍛煉。6周后戴支具下地，3個月內(nèi)禁彎腰。

術(shù)后對患者給予為期1年隨訪。典型病例見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo)：兩組治療前、治療后1周、3個月、6個月進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS），VAS評分為0～10分，0分無痛，10分最痛，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。

影像指標(biāo)：術(shù)后1 d、3個月、6個月、1年常規(guī)行X線檢查。椎體高度測定根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位X線片量術(shù)測量矢狀面Cobb角及傷椎椎體前緣高度比(高度比定義為骨折椎體前緣高度/上下相鄰椎體前緣高度)/2)。臨床或影像學(xué)懷疑骨折的患者進一步行MRI檢查。骨水泥滲漏診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)術(shù)后第1天腰椎正側(cè)位X線片為準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較（

表1 兩組臨床資料比較（

項目 χ2/t值P值男/女（例）年齡（歲）傷椎部位（例）胸椎（-T10）胸腰椎（T11-L2）腰椎（L3-L5）病程（d）骨密度T評分PVP組（n=80）34/46 70.5±6.6-21 47 12 5.2±1.2-3.4±0.8保守治療組（n=42）18/24 69.2±6.5-11 26 5 5.3±1.1-3.3±0.8 0.305 0.277 0.477 0.876 0.854 0.733------0.922 0.259 0.696 0.893

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后 V A S評分比較

術(shù)前兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周、3個月PVP組VAS評分顯著低于保守治療組（P＜0.05，表2）。

2.2 兩組不同隨訪時點椎體高度恢復(fù)比較

兩組術(shù)前Cobb角、傷椎椎體前緣高度比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后3個月、6個月，PVP組Cobb角、傷椎椎體前緣高度比術(shù)前明顯改善，而保守治療組無明顯改善，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。

2.3 兩組患椎鄰近椎體骨折發(fā)生率比較

對兩組患者術(shù)后患椎鄰近椎體骨折發(fā)生情況予以隨訪，結(jié)果顯示PVP組有7例患者出現(xiàn)鄰近椎體骨折，占8.75%，保守治療組3例出現(xiàn)鄰近椎體骨折，占7.14%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PVP組術(shù)后發(fā)現(xiàn)4例骨水泥漏入椎間盤，但無神經(jīng)根癥狀。

3 討論

骨質(zhì)疏松是臨床上一種極為常見的中老年疾病，且隨著人口老齡化趨勢的不斷加劇，該疾病發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，嚴(yán)重影響著老年患者的生活質(zhì)量。當(dāng)患者病情加重時，椎體壓縮程度也會隨之增加，因此對患者給予脊柱畸形矯正治療尤為重要[3]。在椎體成形術(shù)廣泛應(yīng)用之前，椎體壓縮骨折多采用保守治療，保守治療的方法主要包括臥床、止痛、支具及功能鍛煉[4]。保守治療存在疼痛緩解不佳、骨折不愈合及椎體高度進一步丟失的風(fēng)險，長時間的臥床還可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系感染、營養(yǎng)不良、肌肉無力及骨量進一步丟失等并發(fā)癥。因此，自上世紀(jì)90年代開始，椎體成形/椎體后凸成形逐漸成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要治療方式，與傳統(tǒng)的保守治療相比，其具有迅速緩解疼痛，讓患者早期恢復(fù)活動從而避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥的優(yōu)勢。

圖1 患者，女性，79歲，摔傷后腰痛、活動受限2 d

PVP通過向椎體內(nèi)注入醫(yī)用骨水泥，能夠早期止痛、支撐強化骨折椎體，改善老年患者的生活質(zhì)量，使患者很快恢復(fù)下床活動及功能鍛煉。骨水泥注入后產(chǎn)生的熱效應(yīng)滅活骨組織中的神經(jīng)末梢及骨水泥凝固后使骨折部位重新獲得機械穩(wěn)定性被認為是椎體成形術(shù)迅速緩解疼痛的機制[5,6]。本研究PVP技術(shù)展現(xiàn)了迅速緩解患者腰背部疼痛癥狀的優(yōu)勢，術(shù)后患者疼痛迅速緩解，術(shù)后1 d患者VAS評分顯著下降，從而使患者能迅速恢復(fù)活動。在術(shù)后6個月時，兩組患者腰背部疼痛程度無差異，表明保守治療與PVP在緩解疼痛癥狀上遠期效果相當(dāng)。

表2 兩組治療前后 V A S評分比較

表2 兩組治療前后 V A S評分比較

治療后組別PVP組保守治療組t值P值治療前8.6±1.2 8.5±0.9 0.296＞0.05 1周3.4±1.1 6.5±1.2 7.427＜0.05 3個月1.4±0.5 2.9±0.4 4.606＜0.05 6個月1.6±1.2 1.7±1.1 0.378＞0.05

表3 兩組不同隨訪時點椎體高度恢復(fù)比較

表3 兩組不同隨訪時點椎體高度恢復(fù)比較

注：與術(shù)前比較，△P＜0.05；與保守治療組比較，▲P＜0.05

PVP組（n=80）保守治療組（n=42）t值P值項目Cobb角（°）術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月傷椎椎體前緣高度比（%）術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月21.92±2.87 18.24±3.94△▲17.52±2.98△▲21.35±2.58 22.33±2.18 22.41±1.71 0.094 3.095 4.696 0.933 0.038 0.025 64.67±6.78 75.29±8.67△▲76.67±8.547△▲63.35±7.31 64.67±7.55 65.27±7.31 0.087 3.351 4.127 0.387 0.025 0.014

傷椎高度的恢復(fù)有助于恢復(fù)矢狀位力線，減少慢性腰痛發(fā)生率并降低再骨折風(fēng)險，是評估治療效果的重要指標(biāo)[7]。既往研究表明，PVP能部分恢復(fù)傷椎椎體高度。Andrei等[8]采用CT體積測量方案探討PVP技術(shù)與保守治療對椎體體積變化的影響，術(shù)后6個月及12個月，PVP技術(shù)治療患者傷椎體積分別為21.27 cm3、21.26 cm3，保守治療患者分別為20.04 cm3、18.45 cm3，他們認為PVP技術(shù)可以更好的恢復(fù)傷椎形態(tài)。本研究中，PVP組患者術(shù)后3個月、6個月的Cobb角、傷椎椎體前緣高度比改善程度優(yōu)于保守治療組。PVP手術(shù)患者為俯臥位，通過傷椎兩側(cè)適當(dāng)墊高可使傷椎高度得到恢復(fù)，骨水泥注入后硬化維持復(fù)位狀態(tài)，此外，通過骨水泥的椎體填充可以使傷椎高度得到進一步恢復(fù)[9]。

關(guān)于PVP術(shù)后是否會增加鄰近椎體再骨折風(fēng)險尚存在爭議[10]。Mazzantini等[11]對 115例 PVP 術(shù)后患者進行平均39個月隨訪，再骨折率為27.8%，其中68%發(fā)生于鄰近椎體。Tseng等[12]對852例PVP術(shù)后患者進行隨訪，141例（16.6%）再發(fā)椎體骨折，58.8%發(fā)生于鄰近椎體。但多數(shù)文獻是對于PVP術(shù)后的觀察性研究，未與保守治療進行對比，因此無法肯定再骨折的發(fā)生究竟是骨質(zhì)疏松的自然病程還是與PVP手術(shù)有關(guān)。PVP通過骨水泥注入能夠?qū)瞪锪W(xué)起到強化作用，骨水泥的注入能夠增強椎體終板生理內(nèi)陷，引起椎間盤內(nèi)壓力升高，使負荷轉(zhuǎn)移到鄰近椎體，引起骨折。骨水泥滲漏入椎間盤是新發(fā)骨折的危險預(yù)測因子，骨水泥椎間隙滲漏與新發(fā)骨折有關(guān)。過量骨水泥可使椎體硬度過高，易導(dǎo)致鄰近椎體骨折[13]。本研究中PVP組術(shù)后患椎鄰近椎體壓縮性骨折發(fā)生率為8.75%，與保守治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但本研究病例數(shù)較小，且僅進行了1年時間的隨訪，尚無法確定PVP手術(shù)是否會增加骨質(zhì)疏松骨折患者鄰近椎體骨折風(fēng)險。

表4 兩組患椎鄰近椎體骨折發(fā)生率比較

綜上所述，對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者給予PVP治療，能快速緩解疼痛，便于患者早期活動，并能部分恢復(fù)傷椎高度，值得臨床廣泛推廣，關(guān)于其是否增加鄰近椎體骨折風(fēng)險需要進行大量病例長期隨訪研究。