朱美芬 呂鵬飛 周宏東 祝秀英 傅晨杰 孫肖瀟 陳曉玲

摘要：【目的】評(píng)估家庭醫(yī)生制度下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式開展?fàn)顩r并提出針對(duì)策略?！痉椒ā繌男l(wèi)生監(jiān)管的角度，采用態(tài)勢(shì)分析法分析家庭醫(yī)生制度下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式內(nèi)在優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)、外在機(jī)遇和風(fēng)險(xiǎn)?！窘Y(jié)果】家庭醫(yī)生制度下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式優(yōu)勢(shì)在于便捷的路徑、有益身心健康、管理保障、可及性和系統(tǒng)性，劣勢(shì)在于人員不足、需求不對(duì)稱、法律滯后，機(jī)會(huì)在于政策引導(dǎo)和較高的社會(huì)需求，挑戰(zhàn)在于社會(huì)預(yù)期過高、精準(zhǔn)監(jiān)管欠缺?！窘Y(jié)論】當(dāng)前應(yīng)契合社會(huì)需求，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)的家庭醫(yī)生-醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系，加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)， 促進(jìn)政策進(jìn)一步完善，探索有效監(jiān)管。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生制度；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)、外在機(jī)遇和風(fēng)險(xiǎn)分析

中圖分類號(hào)：R181.3+7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18851

引用格式：朱美芬，呂鵬飛，周宏東，等.SWOT分析在評(píng)估家庭醫(yī)生制度下推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的應(yīng)用[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，30（9）：781-786.

Abstract： [Objective] To evaluate the status of the combination of medical and pension model （CMP） under the family doctor system in Shanghai Pudong New Area and to propose strategies in this regard. [Methods] From the perspective of health supervision，SWOT analysis was applied for internal advantages and disadvantage， external opportunities and risks of the CMP model under the system of family doctors in Shanghai Pudong New Area. [Results] The advantages of the CMP model under the system of family doctors lay in convenient path，good physical and mental health，management security，accessibility，and systematization.The disadvantages were insufficient personnel，asymmetric demand，and lagging legislation.Opportunities were in policy guidance and higher social needs.Challenges were that social expectations were too high and precise supervision was lacking. [Conclusion] At present，we should meet the needs of society，build a family doctor-medicine-based pension service system based on the community health service center，strengthen its publicity and guidance，promote policy improvement，and explore effective supervision.

Keywords：the family doctor system；Combination of medical and pension；SWOT analysis

家庭醫(yī)生制度是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，在與社區(qū)居民及其家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，由家庭醫(yī)生及其服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供防治結(jié)合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，開展以社區(qū)衛(wèi)生診斷為基礎(chǔ)的針對(duì)性健康管理，實(shí)施首診與轉(zhuǎn)診，合理控制費(fèi)用的制度。態(tài)勢(shì)分析法（SWOT）[1-2]是一種戰(zhàn)略分析方法，通過對(duì)被分析對(duì)象擁有或面臨的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇、風(fēng)險(xiǎn)等因素進(jìn)行綜合分析，清晰地評(píng)估被分析對(duì)象的內(nèi)部優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，了解被分析對(duì)象所面臨的機(jī)遇和風(fēng)險(xiǎn)，從而調(diào)整戰(zhàn)略和政策。本文結(jié)合國內(nèi)外家庭醫(yī)生制度及養(yǎng)老服務(wù)模式，從上海市浦東新區(qū)38個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)際情況出發(fā)，通過SWOT分析的方法探討在家庭醫(yī)生制度的背景下，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的內(nèi)部優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)、外部機(jī)遇和風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)性地提出對(duì)策及建議。

1 材料與方法

1.1 研究現(xiàn)場(chǎng)

實(shí)地走訪考察上海市浦東新區(qū)38家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，分布地點(diǎn)包括浦東新區(qū)的城區(qū)、郊區(qū)、城郊結(jié)合部。

1.2 分析方法

通過現(xiàn)場(chǎng)考察情況，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)所見所聞、政策文件、文獻(xiàn)資料等，從浦東新區(qū)實(shí)際出發(fā)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的內(nèi)部優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)、外部機(jī)遇和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。

1.3 質(zhì)量控制

現(xiàn)場(chǎng)考察記錄由雙人記錄，并由兩位富有經(jīng)驗(yàn)的人員共同進(jìn)行信息提煉與分析。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)勢(shì)（Strengthes）

2.1.1 家庭醫(yī)生制度為老年人提供了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的便捷路徑 本次研究共有38個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與調(diào)查，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，38個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共轄有村居委934個(gè)，全部進(jìn)行了簽約；共服務(wù)家庭937 962戶，其中簽約481 142戶，簽約率為51.30 %；共簽約家庭病床4 541張，家庭病床服務(wù)頻率為1～2次/周，每次耗時(shí)2～90 min/次（中位數(shù)27 min/次）。

2.1.2 家庭醫(yī)生制度下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有益于老年人身心健康 家庭醫(yī)生制度下，浦東新區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)主要表現(xiàn)為兩種形式：① 家庭病床，即家庭醫(yī)生對(duì)適合在家庭條件下進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理的老年人，在其家庭就地建立的病床；② 健康管理，即全科醫(yī)生為簽約家庭的居家老人進(jìn)行上門初級(jí)診療、疾病甄別、健康管理，并協(xié)助老人進(jìn)行合理轉(zhuǎn)診。不同的服務(wù)形式滿足老年人的不同需求。浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)療類別包括定期體檢、上門巡診、社區(qū)護(hù)理、急癥急救、中醫(yī)養(yǎng)生保健，這些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基本上覆蓋了老年人的日常就醫(yī)需求。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居家養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)模式可以有效提高老年人的健康知識(shí)，消除不良心理情緒，提高生活質(zhì)量[3]。同時(shí)，連續(xù)、全程的醫(yī)療服務(wù)有利于建立相對(duì)親密、信賴的醫(yī)患關(guān)系，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，有益于老年人身心健康[4]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的正向收益。

2.1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理機(jī)制提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)的家庭醫(yī)生制度下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)框架內(nèi)運(yùn)行，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理機(jī)制，避免了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)與漏洞。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的全程管理，包括醫(yī)療器械、醫(yī)療文書、醫(yī)療廢物、消毒隔離等，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了專業(yè)保障；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)人員的管理，包括考核機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、淘汰機(jī)制等，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了效率保障。

2.2 劣勢(shì)（Weaknesses）

2.2.1 家庭醫(yī)生數(shù)量不足，守門人作用尚未真正發(fā)揮 世界衛(wèi)生組織（WHO）建議，為保證基本的家庭醫(yī)生服務(wù)需求，每2 500人應(yīng)配備1名家庭醫(yī)生。按照浦東新區(qū)家庭醫(yī)生簽約情況來看（截至2015年2月），1 019位全科醫(yī)師為519.7萬位居民提供了家庭醫(yī)生服務(wù)，平均每5 100人配備了1名家庭醫(yī)生，與WHO要求的2 500人配備一名家庭醫(yī)生相差甚遠(yuǎn)，提示浦東新區(qū)全科醫(yī)生的缺口接近一半。此外，浦東新區(qū)地域廣大，醫(yī)療資源分布不均衡，有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的缺口達(dá)到85%[5]。

2.2.2 服務(wù)內(nèi)容與老年人需求不對(duì)稱 本課題訪談數(shù)據(jù)顯示，老年人由于其自身特點(diǎn)，對(duì)急癥急救、養(yǎng)生保健等治療項(xiàng)目，以及靜脈輸液等治療方式需求較大。然而，由于場(chǎng)所限制、風(fēng)險(xiǎn)顧慮等原因，這些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并未大范圍開展，由此帶來服務(wù)雙方的困擾。家庭醫(yī)生認(rèn)為，部分老年人提出的醫(yī)療服務(wù)要求沒辦法滿足，如病情重、復(fù)雜、病因不明時(shí)，僅依靠手頭配備的聽診器、血壓計(jì)等醫(yī)療設(shè)備無法判斷，部分老年人咨詢的問題太過專業(yè)，需要?？漆t(yī)生進(jìn)行解答，作為全科醫(yī)生無法答復(fù)。而老年人認(rèn)為，家庭醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)并不能針對(duì)性地滿足老年家庭的需求，在面對(duì)急癥急救、?？萍膊≈委煹葼顩r時(shí)仍然需要到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，家庭醫(yī)生并不能解決其實(shí)際的診療問題。同時(shí)，在外出就診時(shí)，部分老年人傾向于直接去三甲醫(yī)院、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，家庭醫(yī)生服務(wù)并不具有吸引力。

2.2.3 相關(guān)法律滯后，責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)尚無明確規(guī)定 在家庭醫(yī)生為老年人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，尤其是上門診療（包括家庭病床、上門訪視等）的過程中，存在較多的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，一方面由于上門服務(wù)場(chǎng)所多是居民家庭，并非專業(yè)的診療場(chǎng)所，在環(huán)境衛(wèi)生、建筑布局上存在一定限制，加之上門服務(wù)醫(yī)生所攜帶的醫(yī)療設(shè)備、器械以及其他診療用品有限，有可能會(huì)對(duì)診療效果產(chǎn)生一定的影響。另一方面，上門診療過程不同于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，診療雙方的地位與角色發(fā)生了微妙的變化，對(duì)于部分較難溝通的老年家庭來說，或者對(duì)于部分溝通技巧并不豐富的家庭醫(yī)生來說，是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。在此情況下，如果發(fā)生醫(yī)療事故或者醫(yī)患糾紛，責(zé)任的認(rèn)定與事故的處理將更為復(fù)雜，因此對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的出臺(tái)提出迫切要求。家庭病床服務(wù)衛(wèi)生部層面只有1984年出臺(tái)過《家庭病床暫行工作條例》，目前已經(jīng)過期。2010年，上海市出臺(tái)了《家庭病床服務(wù)規(guī)范》，以指導(dǎo)家庭病床服務(wù)的開展。家庭醫(yī)生責(zé)任制下的上門服務(wù)目前亦無法律法規(guī)支撐?？傮w看來，家庭醫(yī)生制度下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的法律、法規(guī)尚缺位，并且相關(guān)規(guī)范性文件是上海市推行家庭醫(yī)生責(zé)任制之前出臺(tái)的，相對(duì)來說難以適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)發(fā)展。

2.3 機(jī)遇（Opportunities）

2.3.1 政策層面引導(dǎo)重視 隨著我國步入老齡化社會(huì)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合愈來愈成為當(dāng)前養(yǎng)老形勢(shì)下社會(huì)發(fā)展的必然要求。2011年，《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中提出，拓寬居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)從基本生活照料向醫(yī)療健康等方面的延伸，首次將醫(yī)療健康納入養(yǎng)老服務(wù)體系。2013年，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，進(jìn)一步明確了引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的方向。2014年，為促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》與《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理站基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》頒布。2015年，上海市政府召開專題會(huì)議，進(jìn)一步明確提出本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的總體目標(biāo)“以老年人為本，實(shí)現(xiàn)基本養(yǎng)老公共服務(wù)應(yīng)保盡保，在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系中讓老年人得到連續(xù)、適宜、規(guī)范、便捷的基本醫(yī)療服務(wù)”?？梢?，政府層面自上而下對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展給予了大力的支持與引導(dǎo)。

家庭醫(yī)生制度是全科醫(yī)生制度的深化發(fā)展，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革發(fā)展的重要舉措。2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)水平，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民‘健康守門人的職責(zé)”。2011年，上海正式提出了建立家庭醫(yī)生制度的設(shè)想，并在包括浦東新區(qū)在內(nèi)的10個(gè)區(qū)縣率先開展了試點(diǎn)。2013年，上海市制定并下發(fā)了《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，全面推行家庭醫(yī)生制度。

2.3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)需求較高 在中國特定國情國策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢(shì)等多重作用下，形成了獨(dú)具特色的中國人口老齡化特點(diǎn)[6]，一方面，中國的老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻，到2053年，中國老年人口規(guī)模將近4.68億，另一方面，中國老年人生活自理能力下降與慢性病并發(fā)現(xiàn)象凸顯，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的呼聲一直較高。

楊貞貞博士等人[6]運(yùn)用ADLHE IADL活動(dòng)量表法和微觀調(diào)研數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行了測(cè)算，結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)老年人社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求將持續(xù)增長，到2060年，城鎮(zhèn)老年人的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求將較2014年增長371.47%。上海作為中國第一個(gè)進(jìn)入老齡化社會(huì)的城市，也是迄今為止中國老齡化形勢(shì)最嚴(yán)峻的城市[7]，《上海統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)表明，上海60歲及以上戶籍人口為387.62萬人，占27.06%，浦東新區(qū)60歲及以上戶籍人口為72.72萬人，占浦東新區(qū)戶籍人口總數(shù)的25.62%，占上海老年戶籍人口的18.76%。上海市浦東新區(qū)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式順應(yīng)社會(huì)發(fā)展的要求，是老齡化形勢(shì)下的必然選擇。

2.3.3 相關(guān)人才培養(yǎng)不斷加強(qiáng) 推進(jìn)家庭醫(yī)生制度下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的過程中，全科醫(yī)生配備的數(shù)量與質(zhì)量是關(guān)乎醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。2011年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，明確要求加強(qiáng)我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，建立全科醫(yī)生制度。上海市《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確提出，要大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)。上海市各大醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開展全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，以國際全科醫(yī)學(xué)先進(jìn)水平為目標(biāo)，將全科醫(yī)學(xué)納入全市醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)重點(diǎn)項(xiàng)目，繼續(xù)加強(qiáng)全科方向的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師）的培養(yǎng)，逐步擴(kuò)大全科方向的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生招生規(guī)模。同時(shí)，通過規(guī)范化培訓(xùn)、全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種途徑充實(shí)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，探索全科醫(yī)生委托定向培養(yǎng)，允許遠(yuǎn)郊地區(qū)可接受外省市臨床醫(yī)生全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后在社區(qū)執(zhí)業(yè)。加強(qiáng)全科醫(yī)師臨床教學(xué)基地和社區(qū)教學(xué)基地建設(shè)。加快培養(yǎng)社區(qū)康復(fù)、護(hù)理等緊缺專業(yè)人員，鼓勵(lì)引導(dǎo)有關(guān)人員積極參加相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)。

2.3.4 國外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可以借鑒 世界上已有50多個(gè)國家推行了家庭醫(yī)生制度，其中比較有代表性的如美國、古巴和英國三種服務(wù)模式[8-10]。美國模式的主要特點(diǎn)是其保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密結(jié)合，經(jīng)濟(jì)色彩濃重。古巴模式最大的特點(diǎn)是全民免費(fèi)醫(yī)療，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)巨大。英國模式最大的特點(diǎn)是覆蓋面廣，基層醫(yī)療服務(wù)完善。

我國推行的家庭醫(yī)生責(zé)任制主要借鑒了英國家庭醫(yī)生服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn)。早在1950年，英國60歲及以上老年人口在總?cè)丝谥械谋壤鸵堰_(dá)到15.5%；進(jìn)入21世紀(jì)之后，英國的人口老齡化程度發(fā)展迅速，2000年其老齡化水平已達(dá)到20.8%，人口老齡化形勢(shì)非常嚴(yán)峻。英國家庭醫(yī)生模式是國民健康服務(wù)體系（NHS）的一部分，日趨增多的老年人群體是NHS的主要服務(wù)對(duì)象之一。家庭醫(yī)生制度下，家庭診所遍布全國，家庭醫(yī)生服務(wù)覆蓋廣泛，使得醫(yī)療服務(wù)觸手可及。英國的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、護(hù)士、健康隨訪者、藥劑師和物理治療師等輔助人員組成，實(shí)行全科醫(yī)生首診、預(yù)約接診、電話咨詢及與大醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診等機(jī)制，通過家庭醫(yī)生模式較好地推進(jìn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)，成為應(yīng)對(duì)老齡化的重要手段之一[11-12]。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)（Threats）

2.4.1 社會(huì)預(yù)期高于實(shí)際成效 長久以來，我國的養(yǎng)老模式都以傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式為主，由子女或親人對(duì)老年人進(jìn)行贍養(yǎng)，隨著現(xiàn)階段家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化，“4-2-1”和“4-2-2”家庭大量產(chǎn)生，家庭養(yǎng)老的風(fēng)險(xiǎn)與壓力日益凸顯，加之隨著人類疾病譜的變化，老年人的生活自理能力下降與慢性病并發(fā)，醫(yī)養(yǎng)分離的養(yǎng)老模式無法適應(yīng)新形勢(shì)下的老年需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的提出為老年家庭帶來新的期待，在全社會(huì)引起了廣泛的關(guān)注和熱議。實(shí)際上，中國的老年化進(jìn)程十分迅速，是全球老齡化速度最快的國家之一[13]，短時(shí)間內(nèi)（20年左右）便完成了老齡化進(jìn)程。由于人口政策等多方面的原因引起的快速老齡化問題并非一朝一夕能解決的，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式也僅僅處于探索階段，離真正解決老齡化問題，實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”的美好愿景還有漫長的道路要走。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的探索過程中，有可能會(huì)出現(xiàn)老年人并不滿意、成效迂曲回折的階段，實(shí)際狀態(tài)低于社會(huì)預(yù)期，甚至可能會(huì)帶來部分人群的否定與不理解。

2.4.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式尚缺乏精準(zhǔn)監(jiān)管 盡管家庭醫(yī)生制度下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在不斷推廣與發(fā)展，但其監(jiān)督管理模式還未明確，管理中的許多問題還有很大的分歧，系統(tǒng)的監(jiān)督管理規(guī)范還未形成，監(jiān)督管理評(píng)價(jià)體系還未建立；如何對(duì)其有效控制及如何實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化和信息化等問題還沒有得到解決，致使一些相關(guān)的衛(wèi)生法律、法規(guī)在家庭醫(yī)生社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作中沒有得到應(yīng)有的落實(shí)。一些潛在的醫(yī)療衛(wèi)生問題亦初露端倪，例如，上門服務(wù)過程中基礎(chǔ)護(hù)理與醫(yī)療護(hù)理行為的界定、醫(yī)療服務(wù)的具體范疇、醫(yī)療文書的使用、醫(yī)療廢物的處理、事故糾紛發(fā)生時(shí)醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定等。若這些潛在問題不能有效預(yù)防與監(jiān)管，則可能會(huì)影響家庭醫(yī)生制度和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的健康發(fā)展。為有效預(yù)防這些潛在問題的出現(xiàn)，防患于未然，探索有效監(jiān)管成為迫在眉睫的問題?？茖W(xué)、高效、前瞻、針對(duì)性的監(jiān)管是保障家庭醫(yī)生制度和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式健康有序發(fā)展的基石。

3 對(duì)策與建議

3.1 發(fā)掘內(nèi)部優(yōu)勢(shì)，把握外部機(jī)會(huì)（SO策略）

第一，把握需求，引導(dǎo)家庭醫(yī)生服務(wù)向老年人傾斜。針對(duì)當(dāng)前及今后醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式社會(huì)需求較高的形勢(shì)，把握時(shí)機(jī)，引導(dǎo)家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)一步向老年人傾斜，廣泛收集老年人對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體需求，聽取社會(huì)對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的不同看法，充分提供多樣化的服務(wù)形式與內(nèi)容。

第二，利用政策優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才建設(shè)。繼續(xù)加大全科醫(yī)生等相關(guān)人才的培養(yǎng)，聯(lián)合醫(yī)學(xué)院校，鼓勵(lì)學(xué)生報(bào)考、學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)，增加招生規(guī)模，大學(xué)教育期間增強(qiáng)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的對(duì)口性，增強(qiáng)實(shí)踐性與專業(yè)性；提高家庭醫(yī)生福利與待遇，完善激勵(lì)機(jī)制，留住現(xiàn)有人才。

3.2 利用外部機(jī)會(huì)，克服內(nèi)部劣勢(shì)（WO策略）

第一，注重培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生綜合素質(zhì)。利用住院醫(yī)師規(guī)范化規(guī)培、家庭醫(yī)生在職培訓(xùn)等手段，加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)理論、公共衛(wèi)生服務(wù)理論、家庭健康管理理論、中醫(yī)適宜技術(shù)、檢驗(yàn)技術(shù)、急救知識(shí)等專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)法律法規(guī)、溝通技巧、社交禮儀、信息網(wǎng)絡(luò)等必需技能的培訓(xùn)。

第二，法規(guī)跟進(jìn)，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范性。通過出臺(tái)法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，進(jìn)一步明確家庭醫(yī)生制度下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體服務(wù)內(nèi)容、流程，明確服務(wù)雙方權(quán)利與義務(wù)，尤其是在上門服務(wù)過程中，對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療事故等進(jìn)行責(zé)任明確。

3.3 利用內(nèi)部優(yōu)勢(shì)，對(duì)抗外部風(fēng)險(xiǎn)（ST策略）

第一，加強(qiáng)交流，爭取老年家庭及社會(huì)支持。充分利用家庭醫(yī)生在為老年人提供長期性、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)的過程中與老年家庭建立的親密、信賴的關(guān)系，向老年人解讀目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形勢(shì)，宣傳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)的益處與難度，獲得老年人的理解，避免預(yù)期與現(xiàn)狀之間帶來的落差感。

第二，完善考評(píng)，夯實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理機(jī)制。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生制度下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式中各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，指定專門的部門、專門的人員管理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，制定工作制度、工作流程，對(duì)上門服務(wù)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)嚴(yán)格管理。完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)家庭醫(yī)生制度下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式工作人員的考核、評(píng)價(jià)與激勵(lì)機(jī)制，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”作用，在可行范圍內(nèi)給予家庭醫(yī)生更多的主動(dòng)權(quán)，發(fā)掘家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)的工作能動(dòng)性，激發(fā)家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)的工作熱情，積極鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)間的公平、良性競爭。

3.4 改善內(nèi)部劣勢(shì)，控制外部風(fēng)險(xiǎn)（WT策略）

第一，主動(dòng)宣傳，合理利用輿論引導(dǎo)。通過政府主導(dǎo)的宣傳、輿論關(guān)注等方式引導(dǎo)社會(huì)關(guān)注當(dāng)前嚴(yán)峻的養(yǎng)老形勢(shì)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，形成社會(huì)對(duì)于家庭醫(yī)生制度下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的正確、客觀理解，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式解決當(dāng)前養(yǎng)老問題不可能一蹴而就，因此既不過于樂觀，亦不能在出現(xiàn)問題時(shí)退縮。

第二，部門合力，探索監(jiān)管模式。衛(wèi)生行政部門積極探索家庭醫(yī)生制度下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的衛(wèi)生監(jiān)管，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際情況，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，開展專項(xiàng)監(jiān)督檢查，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的事中、事后監(jiān)管，防患于未然。同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的監(jiān)管應(yīng)注重多部門協(xié)作，衛(wèi)生部門、民政部門建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，注重溝通、合作，保障家庭醫(yī)生制度下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式健康、有序發(fā)展。

綜上所述，家庭醫(yī)生制度下推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是當(dāng)前老齡化形勢(shì)下的必然選擇。結(jié)合浦東新區(qū)實(shí)際，從內(nèi)部條件來看，家庭醫(yī)生制度為老年人提供了更便捷、更健康、更有保障的養(yǎng)老方式，但是家庭醫(yī)生數(shù)量不足、服務(wù)內(nèi)容與老年需求不對(duì)稱、相關(guān)法律法規(guī)滯后是其劣勢(shì)；從外部環(huán)境來看，政策層面引導(dǎo)重視、社會(huì)需求大、相關(guān)人才培養(yǎng)加強(qiáng)以及國外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可供借鑒為家庭醫(yī)生制度下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式帶來發(fā)展機(jī)遇，但是需注意社會(huì)預(yù)期過高、精準(zhǔn)監(jiān)管欠缺的風(fēng)險(xiǎn)。由此，人才培養(yǎng)與培訓(xùn)、政策制定與出臺(tái)、管理機(jī)制夯實(shí)、多層面宣傳與輿論引導(dǎo)、部門合作與監(jiān)管是接下來推進(jìn)家庭醫(yī)生制度下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的應(yīng)有之策。

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（收稿日期：2018-05-08）