邱樺 阮曉楠 周先鋒 肖甜 付朝偉 吳抗 王小楠 柯居中 劉曉琳 于思雨 林濤

摘要：【目的】了解浦東新區(qū)社區(qū)醫(yī)生慢性阻塞性肺疾?。–OPD）認(rèn)知情況，為COPD社區(qū)防治工作提供依據(jù)?！痉椒ā繌纳虾Ｊ衅謻|新區(qū)的46個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用單純隨機抽樣法抽取325名醫(yī)生進行面對面調(diào)查，應(yīng)答率為99.1%，問卷調(diào)查社區(qū)醫(yī)生一般情況、COPD防治相關(guān)知識和COPD管理認(rèn)知情況?！窘Y(jié)果】86.6%的醫(yī)生認(rèn)為肺功能檢測是COPD診斷的必備條件，77.0%的醫(yī)生認(rèn)為穩(wěn)定期COPD患者需要維持治療，26.4%的醫(yī)生認(rèn)為穩(wěn)定期COPD患者外配藥品首選氣霧劑，23.0%的醫(yī)生認(rèn)為長期吸氧可能產(chǎn)生依賴性，60.2%的醫(yī)生以前接受過COPD相關(guān)知識培訓(xùn)，僅21.7%的醫(yī)生知道COPD診治指南的主要內(nèi)容，49.7%的醫(yī)生認(rèn)為自身不具備提供COPD社區(qū)保健服務(wù)的能力，尤其缺乏社區(qū)管理指導(dǎo)能力和臨床治療指導(dǎo)能力。社區(qū)全科醫(yī)生的COPD相關(guān)知識技能水平高于公衛(wèi)醫(yī)生，但是否接受過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并不影響全科醫(yī)生的COPD相關(guān)知識技能水平。 【結(jié)論】社區(qū)醫(yī)生在COPD預(yù)防及患者診療方面存在不足，有必要完善社區(qū)肺功能儀等相關(guān)設(shè)備的配置，并加強COPD專業(yè)知識和技能系統(tǒng)化培訓(xùn)，并且需要完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強化其中的COPD防治相關(guān)內(nèi)容，切實提升社區(qū)醫(yī)生的COPD防治能力。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；社區(qū)醫(yī)生；認(rèn)知

中圖分類號：R195 文獻標(biāo)志碼：A

DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18701

引用格式：邱樺，阮曉楠，周先鋒，等.上海市浦東新區(qū)社區(qū)醫(yī)生慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知情況調(diào)查[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，30（9）：750-754.

Abstract： [Objective] To 1investigate the cognition of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） among community doctors in Pudong New Area，and to provide the basis for COPD community prevention and treatment. [Methods] A total of 325 community doctors were selected for face to face investigation by simple random sampling from 46 communities in Shanghai Pudong New Area.The response rate was 99.1%.Questionnaires surveyed the general conditions，COPD prevention-related knowledge，and COPD management awareness with community doctors. [Results] In the course of investigation，86.6% of community doctors considered that pulmonary function testing was a prerequisite for the diagnosis of COPD； 77.0% of community doctors believed that patients with stable COPD needed maintenance treatment； 26.4% of community doctors considered that aerosols were the first choice of external medicine for patients with stable COPD； 23.0% of community doctors considered that long-term oxygen inhalation might cause dependence； 60.2% of respondents had previously been trained in COPD related knowledge.Only 21.7% knew the main content of the COPD diagnosis and treatment guidelines.And 49.7% of respondents believed that they did not have the ability to provide COPD community with health services，especially they lacked the ability for community management guidance and clinical treatment guidance.Community general doctors had higher levels of COPD-related knowledge and skills than public health doctors，but whether or not they had received standardized training for general practitioners did not affect their COPD-related knowledge and skills. [Conclusion] There are deficiencies with community doctors in their prevention，diagnosis and treatment of COPD.It is necessary to improve the configuration of relevant equipment such as lung function meters，and to strengthen the systematic training of COPD professional knowledge and skills.It is also necessary to improve the standardized training system for general doctors and strengthen the relevant content of COPD prevention，and to effectively improve the ability of community doctors to prevent and control COPD.

Keywords：chronic obstructive pulmonary disease；community doctor；cognition

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，可以預(yù)防和治療。研究表明，COPD為患者及其家庭和社會帶來了沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1-2]。2013 年全國導(dǎo)致壽命損失年的疾病排名中，COPD為第4位[3]；據(jù)WHO估計，到2030年，COPD將上升為全球死亡原因的第3位[4]，COPD的防治形勢非常嚴(yán)峻。COPD的防治是一個長期規(guī)范化的過程，提供合適的COPD社區(qū)服務(wù)，可以改善患者生命質(zhì)量并減少相關(guān)醫(yī)療費用[5-6]。目前，COPD防治尚未納入社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，社區(qū)并未對COPD患者開展規(guī)范化的系統(tǒng)管理。本項目通過對上海市浦東新區(qū)社區(qū)醫(yī)生的調(diào)查了解其COPD相關(guān)知識與態(tài)度，旨在為COPD社區(qū)防治工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用單純隨機抽樣的方法，在浦東新區(qū)46家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機抽取社區(qū)醫(yī)生作為研究對象。以社區(qū)醫(yī)生60%有專業(yè)服務(wù)能力估計P值，α=0.05，d=0.06，得到樣本量為256人，考慮可能20%的失訪率，樣本量增加至325人。本次實際調(diào)查322人，應(yīng)答率為99.1%。1.2 研究方法

通過文獻查閱、小組討論和專家論證，制定“慢性阻塞性肺疾病社區(qū)醫(yī)生問卷”，并通過預(yù)調(diào)查進行修訂，確定最終調(diào)查問卷，包括一般情況、COPD防治相關(guān)知識認(rèn)知和COPD管理三大方面共60個問題。統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對社區(qū)醫(yī)生進行面對面采訪，并由社區(qū)醫(yī)生自己填寫調(diào)查問卷。

1.3 質(zhì)量控制

制定詳細(xì)的調(diào)查問卷填寫說明，對各社區(qū)調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查問卷收集后由專人對全部調(diào)查問卷予以復(fù)查核對，對缺漏項和邏輯問題予以核實修正，并抽取30%的問卷進行電話復(fù)核。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

運用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并設(shè)置核查程序，由經(jīng)培訓(xùn)的錄入員雙遍錄入數(shù)據(jù)并進行一致性檢驗；用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料采用x-±s進行統(tǒng)計描述，定性資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比進行描述，運用卡方檢驗進行統(tǒng)計檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

322位調(diào)查對象平均年齡為（36.97±7.08） 歲，工作年限為1～45年，平均工作年限為（14.51±8.21）年。全科醫(yī)生231人（71.7%），其中有142人（61.5%）接受過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，公共衛(wèi)生醫(yī)生91人（28.3%）。

2.2 COPD防治知識認(rèn)知情況（表1）

2.2.1 COPD易患因素 317人（98.4%）認(rèn)為吸煙是引起COPD的易患因素，全科醫(yī)生認(rèn)知率高于公衛(wèi)醫(yī)生；44人（13.7%）認(rèn)為被動吸煙不會引起COPD，全科醫(yī)生與公衛(wèi)醫(yī)生之間認(rèn)知差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2 COPD的診斷 有86.6%的醫(yī)生認(rèn)為肺功能檢測是COPD診斷的必備條件，全科醫(yī)生的認(rèn)知率高于公衛(wèi)醫(yī)生，但全科醫(yī)生是否接受規(guī)范化培訓(xùn)之間認(rèn)知差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在臨床診斷COPD方面，有43.8%臨床上參考之前二級以上醫(yī)院的診斷結(jié)果，26.1%是根據(jù)肺功能檢查結(jié)果來進行確診，而18.3%的醫(yī)生是因缺乏設(shè)備，僅下老慢支/肺氣腫診斷。

2.2.3 COPD的治療 63.0%的醫(yī)生認(rèn)為所接診或管理的COPD患者多處于穩(wěn)定期，而23.0%認(rèn)為多處于急性發(fā)作期，另有14.0%不知道管理的COPD患者期別。調(diào)查對象中248人認(rèn)為COPD急性發(fā)作時，應(yīng)用支氣管擴張劑霧化吸入治療，全科醫(yī)生與公衛(wèi)醫(yī)生認(rèn)知差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

77.0%的醫(yī)生認(rèn)為穩(wěn)定期COPD患者需要維持治療，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生認(rèn)知高于公衛(wèi)醫(yī)生。就穩(wěn)定期的COPD患者治療藥物的給藥方式，85人首選氣霧劑，71人選擇口服藥物，125人會同時給予氣霧劑和口服藥物，而41人則不知道該采用何種給藥方式。

59.3%調(diào)查對象自認(rèn)為知道治療或管理的患者使用的藥名、使用方法、作用及副作用，40.7%則對此未知，全科醫(yī)生對此了解高于公衛(wèi)醫(yī)生。

有關(guān)吸氧與COPD之間的關(guān)系，有87.6%的醫(yī)生認(rèn)為長期家庭吸氧可減少COPD的復(fù)發(fā)，而74人（23.0%）認(rèn)為長期吸氧可能產(chǎn)生依賴性，所以能不吸就盡量不吸，89人（27.6%）認(rèn)為COPD患者沒必要長期在家吸氧，全科醫(yī)生與公衛(wèi)醫(yī)生的相關(guān)認(rèn)知率差別均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 對患者提供社區(qū)保健服務(wù)的認(rèn)知情況

299人（92.9%）認(rèn)為應(yīng)該為COPD患者提供社區(qū)保健服務(wù)，而認(rèn)為無需為COPD患者提供社區(qū)保健服務(wù)的原因依次為沒有時間（43.5%）、自身能力不足（34.8%）、患者無此需要（13.0%）、缺乏激勵（8.7%）。

就提供COPD社區(qū)保健服務(wù)的能力而言，160人（49.7%）則認(rèn)為自身并不具備該能力，其中最缺乏的依次為社區(qū)管理（包括營養(yǎng)支持、生活方式和運動干預(yù)）指導(dǎo)能力（42.1%）、臨床治療指導(dǎo)能力（39.6%）、臨床護理指導(dǎo)能力（6.9%）、家庭支持指導(dǎo)能力（6.9%）。

考慮到社區(qū)整體提供COPD社區(qū)保健服務(wù)， 136人（42.2%）認(rèn)為并不具備該能力，其中最缺乏的依次為社區(qū)管理指導(dǎo)能力（47.8%）、臨床治療指導(dǎo)能力（31.6%）、家庭支持指導(dǎo)能力（10.3%）、臨床護理指導(dǎo)能力（5.1%）。

2.4 社區(qū)醫(yī)生COPD專業(yè)知識培訓(xùn)情況及相關(guān)建議

被調(diào)查者中僅194人（60.2%）以前接受過COPD相關(guān)知識培訓(xùn)，而對于COPD診治指南，僅70人（21.7%）表示了解其主要內(nèi)容，全科醫(yī)生的COPD相關(guān)知識培訓(xùn)率和COPD診治指南了解率均高于公衛(wèi)醫(yī)生（見表1）。

調(diào)查結(jié)果顯示，就社區(qū)COPD防治工作，社區(qū)醫(yī)生建議社區(qū)能配備肺功能檢測儀以協(xié)助診斷和治療，開展COPD專業(yè)知識和技能系統(tǒng)化培訓(xùn)，加強團隊合作，強化健康宣教以增進社區(qū)患者配合。

3 討論

COPD是一種常見的多系統(tǒng)進行性的慢性炎癥性肺部疾病，現(xiàn)有的藥物治療方式都不能有效阻止其肺功能的長期下降[7]。由于該病患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是向區(qū)域社區(qū)居民提供常見慢性病服務(wù)的主體，因而了解社區(qū)醫(yī)生COPD相關(guān)認(rèn)知水平，防治能力及需求對于提升COPD社區(qū)防治能力非常必要。

吸煙人群相對于非吸煙人群患COPD的危險度為3.25[8]，COPD診治指南中指出被動吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及COPD的發(fā)生[9]。本次調(diào)查顯示社區(qū)醫(yī)生對吸煙的危害性已經(jīng)有了普遍認(rèn)知，但尚有13.7%的被訪者認(rèn)為被動吸煙不會引起COPD，這也提示我們今后在健康宣教中需要強調(diào)暴露于二手煙的危害，教育與督促COPD患者及高危人群戒煙并避免暴露于二手煙，以延緩其肺功能的進行性下降。

肺功能檢查對COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級評估具有重要意義，而COPD患者嚴(yán)重度與其急性加重發(fā)生的頻率有關(guān)[10]。本次調(diào)查顯示社區(qū)醫(yī)生對肺功能檢測的重要性已經(jīng)有了一定的認(rèn)識，但有很多社區(qū)醫(yī)生反饋說本社區(qū)沒有肺功能儀，無法對社區(qū)患者開展肺功能檢測，因而在COPD患者的診療管理方面存在不足，《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》中也指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要逐步提供簡易肺功能測定服務(wù)，因而完善社區(qū)肺功能儀等相關(guān)設(shè)備的配置，為社區(qū)醫(yī)生開展COPD防治提供基本物資保障顯得尤為重要。

我國制訂的COPD診治指南中對于穩(wěn)定期COPD患者的用藥策略有明確的要求，本次調(diào)查中有約2成的被訪者認(rèn)為穩(wěn)定期COPD患者不需要治療，有近4成的社區(qū)醫(yī)生不知道支氣管舒張劑吸入為穩(wěn)定期患者治療首選，說明社區(qū)醫(yī)生在COPD患者防治方面存在明顯不足，有必要加強相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)。COPD診治指南中指出，COPD穩(wěn)定期患者進行長期家庭氧療，可以提高其生存率，對血流動力學(xué)、肺生理等生理指標(biāo)和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響，同時也提出長期家庭氧療的具體應(yīng)用指征[9]。本次調(diào)查中有近三成的被訪者認(rèn)為COPD患者沒必要長期在家吸氧，提示社區(qū)醫(yī)生對COPD患者氧療的認(rèn)知還不規(guī)范，有必要對其進行專業(yè)培訓(xùn)以加強了解氧療指征和氧療方法等，以便更好地指導(dǎo)COPD患者規(guī)范化進行氧療。

近一半的被調(diào)查者認(rèn)為自身并不具備提供COPD社區(qū)保健服務(wù)的能力，也有約4成的被訪者認(rèn)為社區(qū)欠缺提供COPD社區(qū)保健服務(wù)的能力。說明社區(qū)醫(yī)生已認(rèn)識到其該方面能力尚有欠缺，特別是社區(qū)管理和臨床治療方面，但被調(diào)查者中僅6成以前接受過COPD相關(guān)知識培訓(xùn)，而對于慢性阻塞性肺疾病診治指南，僅2成被訪者表示知道其主要內(nèi)容。有研究顯示社區(qū)醫(yī)生COPD培訓(xùn)率遠(yuǎn)低于高血壓、糖尿病，也遠(yuǎn)低于二級醫(yī)院醫(yī)生培訓(xùn)率[11]，本次調(diào)查中社區(qū)醫(yī)生自己也建議需加強COPD專業(yè)知識和技能系統(tǒng)化培訓(xùn)。另外，本次調(diào)查中社區(qū)全科醫(yī)生的COPD相關(guān)知識技能水平高于公衛(wèi)醫(yī)生，但是否接受過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并不影響全科醫(yī)生的COPD相關(guān)知識技能水平，考慮可能與全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容中納入COPD防治相關(guān)知識技能不多有關(guān)。提示在今后的工作中需要加強社區(qū)醫(yī)生，尤其是公衛(wèi)醫(yī)生的COPD相關(guān)知識技能培訓(xùn)，并且需要完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強化其中的COPD防治相關(guān)內(nèi)容，切實提升社區(qū)醫(yī)生的COPD防治能力，以便其更好地開展工作。

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（收稿日期：2018-02-26）