劉曉梅，李 歆，烏曉琳

(東北財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，遼寧 大連 116025)

一、引 言

日本是進(jìn)入高齡化社會(huì)較快的國家。依據(jù)聯(lián)合國的定義，65歲及以上人口占一國、一地區(qū)總?cè)丝诒戎爻^7%，說明該國、該地區(qū)進(jìn)入老齡社會(huì)。65歲及以上人口占一國、一地區(qū)總?cè)丝诒戎爻^14%，說明該國、該地區(qū)進(jìn)入高齡社會(huì)。以65歲及以上人口占全國總?cè)丝诒戎貜?%增加到14%的時(shí)間點(diǎn)為依據(jù)做對(duì)比，法國是最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國家，該國歷經(jīng)了114年完成高齡化的社會(huì)轉(zhuǎn)變，而日本僅用24年就步入了高齡化社會(huì)。

與此同時(shí)，中國社會(huì)結(jié)構(gòu)的高齡化轉(zhuǎn)向應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸吧鐣?huì)各界的關(guān)注。據(jù)預(yù)測，2050年中國65歲及以上老年人口占比將達(dá)到33.30%，80歲及以上老齡人口占比將達(dá)到10.20%，而日本的預(yù)測數(shù)值分別為39.60%和16.70%，可見，兩國的數(shù)值十分相似。日本的高齡化進(jìn)程伴隨少子化特征。少子化現(xiàn)象的出現(xiàn)意味著家庭規(guī)模的減小，照料功能的弱化，傳統(tǒng)的由家庭提供照護(hù)的模式與老齡化進(jìn)程耦合程度降低。現(xiàn)階段，中國出現(xiàn)與日本同樣的少子化現(xiàn)象，但成因與日本略有不同，中國的少子化主要是由計(jì)劃生育政策的推行與過重的育兒負(fù)擔(dān)所致。日本的少子化成因包括過高的育兒費(fèi)用、女性意識(shí)的崛起以及實(shí)質(zhì)婚姻數(shù)量的遞減等?？梢?，中國未來人口高齡化的轉(zhuǎn)向大致與日本趨同，中國政府應(yīng)提早做好應(yīng)對(duì)高齡化進(jìn)程的相關(guān)準(zhǔn)備。

為了應(yīng)對(duì)日趨嚴(yán)重的老齡化帶來的諸多問題，日本政府出臺(tái)了多種政策推動(dòng)日本社會(huì)保障制度的創(chuàng)新與改革，構(gòu)筑有效的國民安全保障網(wǎng)絡(luò)，抑制社會(huì)保障費(fèi)用增加，推動(dòng)日本社會(huì)保障制度從“1970年模式”*“1970年代模式”指以“由正式雇傭、終身雇傭的男性勞動(dòng)者的丈夫、專職主婦的妻子與孩子”構(gòu)成的家庭結(jié)構(gòu)為前提的“由現(xiàn)世代的雇傭?yàn)槔夏耆耸来峁┥鐣?huì)保障的生活保障模式”[1]。向“21世紀(jì)日本模式”*“21世紀(jì)日本模式”是以不區(qū)分世代的全世代為給付對(duì)象，從“依據(jù)年齡來承擔(dān)負(fù)擔(dān)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙罁?jù)能力來承擔(dān)負(fù)擔(dān)”[1]。轉(zhuǎn)型。2000年日本建立了長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，該制度建立后，保險(xiǎn)對(duì)象不斷增加，長期照護(hù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不斷增多。為使養(yǎng)老服務(wù)更加便捷有效，日本于2005年在一部分地區(qū)開始建立長期照護(hù)保險(xiǎn)利用者的資訊窗口——地域綜合支援中心，并同時(shí)建立地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)。*地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的日語原文是“地域包括ケアシステム”，可譯為“地域綜合支援體系”。但日本很多學(xué)者(如二目立)批評(píng)這個(gè)概念不準(zhǔn)確。實(shí)際上應(yīng)該是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，而不是體系。因此，本文統(tǒng)一稱其為“地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)”[2]。其初始服務(wù)對(duì)象為照護(hù)保險(xiǎn)的服務(wù)者，后來擴(kuò)大到全體居民，形成了全新的全世代、全對(duì)象型地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)(后文簡稱“地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)”)。2011年，《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》修正條例規(guī)定，各地必須義務(wù)建立地域綜合支授網(wǎng)絡(luò)，為日本國民提供生活照料與社會(huì)照顧等全面支援的保障，以確保國民可以享受有尊嚴(yán)的、盡可能保持自立的老后生活。

中國在應(yīng)對(duì)老齡化的對(duì)策中，也相繼出臺(tái)了養(yǎng)老服務(wù)政策，其中，加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)功能，構(gòu)建社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)援助網(wǎng)絡(luò)是重要的一環(huán)。中國與日本在養(yǎng)老服務(wù)政策和現(xiàn)狀方面，既有相同之處，也有不同之處，但總體發(fā)展趨勢是相同的，因此，本文擬從日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的形成分析入手，厘清其建立與展開過程，并探討日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的創(chuàng)新點(diǎn)以及對(duì)中國的啟示。

二、日本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度與地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)

(一)日本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立及其特征

1.日本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立與展開過程

20世紀(jì)70年代至20世紀(jì)80年代末期，以日本政府《老人福祉法》的頒布與“金色計(jì)劃”的推行為標(biāo)志，日本建立了由老人福祉制度與老人醫(yī)療制度相結(jié)合的照護(hù)制度。制度自身的局限性在其建立不久便顯示出來，主要表現(xiàn)在：第一，老人福祉制度是一種補(bǔ)缺型照護(hù)制度，它只為低收入老人群體提供護(hù)理服務(wù)，但卻忽略了普通家庭老人的看護(hù)需求。第二，老人醫(yī)療制度下因過度醫(yī)療與社會(huì)性住院等因素，使得醫(yī)療費(fèi)大幅增長，由此導(dǎo)致政府社會(huì)保障資源配置失衡與財(cái)政負(fù)擔(dān)過重。為了解決上述問題，日本政府致力于建立滿足老人日常生活需求和醫(yī)療護(hù)理需求的保障體系，長期照護(hù)保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。

2000年，日本建立了長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，其將全部40歲及以上人口納入強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)范圍，以強(qiáng)制性手段令其按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。其中，第一類參保人(65歲及以上)的保險(xiǎn)費(fèi)從養(yǎng)老金中扣除，可享受不受條件限制的所有服務(wù)。第二類參保人(40—64歲)的保險(xiǎn)費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)共同繳納。有長期照護(hù)需求的參保人在認(rèn)證成功后即可享受服務(wù)，服務(wù)的具體價(jià)格與可享受優(yōu)惠的最高上限由國家統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)。截至2015年4月，65歲及以上參保人數(shù)從2004年4月的2 165萬人增至3 308萬人，增加約1.53倍。認(rèn)證需要護(hù)理與支援服務(wù)的人數(shù)從2004年4月的218萬人增至608萬人，增加約2.79倍。其中，護(hù)理服務(wù)使用者人數(shù)增加約3.43倍，居家護(hù)理服務(wù)使用者人數(shù)增加約3.94倍，機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)使用者人數(shù)增加約1.73倍[3]。

在現(xiàn)有制度下，隨著護(hù)理服務(wù)使用者的大幅度增長，長期照護(hù)費(fèi)用也在迅速增長。長期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)的增長影響長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年日本長期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用總計(jì)約為3.63萬億日元。預(yù)計(jì)2025年日本長期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用總計(jì)將達(dá)到19.80萬億日元。相較于長期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)立初期全國平均2 911日元的長期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，2025年的平均長期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)將增至6 800日元[4]。與此同時(shí)，專業(yè)的服務(wù)人員與待服務(wù)群體的匹配程度卻隨著待服務(wù)群體規(guī)模的不斷增長而逐漸降低，服務(wù)質(zhì)量亦隨之降低。

因此，日本政府現(xiàn)階段推行以全世代、全對(duì)象為給付對(duì)象的、依據(jù)自身承擔(dān)能力負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用的“21世紀(jì)日本模式”，通過抑制長期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)的上漲，提升長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的公平性，促進(jìn)社會(huì)保障制度的可持續(xù)性，構(gòu)筑日本國民安全保障網(wǎng)絡(luò)。具體實(shí)施舉措為：通過降低低收入群體的保險(xiǎn)費(fèi)，審查高收入或有一定資產(chǎn)群體的聯(lián)合繳費(fèi)情況，將資產(chǎn)明細(xì)添加到“補(bǔ)充福利”要求的核對(duì)表中，適當(dāng)調(diào)整高收入利用者的負(fù)擔(dān)額，為低收入的養(yǎng)老院入住者提供食物和住宿費(fèi)補(bǔ)貼。

2.日本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的特征

首先，日本長期照護(hù)保險(xiǎn)是共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)模式。日本長期照護(hù)保險(xiǎn)的財(cái)源包括公費(fèi)(政府稅收收入)和個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，公費(fèi)承擔(dān)總額的50%(其中，政府承擔(dān)25%，都道府縣與市町村各承擔(dān)12.50%)，余下的50%由第一類參保人與第二類參保人共同承擔(dān)。其中，為了平衡地區(qū)差距，中央政府需預(yù)留5%的資金，綜合考慮各市町村的75歲及以上的老年人的比重以及高齡者的收入水平后發(fā)放調(diào)整的交付金。因此，保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)比重為，第一類參保人占比22%，第二類參保人占比28%。二者所占比重依照每一期長期照護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃期間內(nèi)的人口比重進(jìn)行分配，即該比重隨二者群體比重的變化而變化。此外，在實(shí)際交易時(shí)依照共同支付的政策，參保人需支付總費(fèi)用的10%。其次，日本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度制定了嚴(yán)格的申請(qǐng)流程和多樣化的照護(hù)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)。日本長期照護(hù)保險(xiǎn)的參保人在申請(qǐng)長期照護(hù)保險(xiǎn)時(shí)需要被認(rèn)定是否符合護(hù)理需求標(biāo)準(zhǔn)或支援需求標(biāo)準(zhǔn)，以及需要哪種程度的護(hù)理服務(wù)與支援服務(wù)。具體地，將護(hù)理服務(wù)分為1—5級(jí)，支援服務(wù)分為1—2級(jí)，以及不需要社會(huì)支援即生活可以自理的等級(jí)，共計(jì)8個(gè)等級(jí)。依照具體的服務(wù)類型與等級(jí)，長期照護(hù)保險(xiǎn)的適用范圍及服務(wù)所需支付限度額不同。長期照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)、支援服務(wù)及其他服務(wù)。有護(hù)理需求的參保人可在專業(yè)護(hù)師的幫助下，根據(jù)自身情況自由選擇服務(wù)內(nèi)容，既可以在家中享受所需服務(wù)，也可以在機(jī)構(gòu)等場所享受服務(wù)。

(二)日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的建立及其特征

1.日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的建立與展開過程

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年日本總?cè)丝跒?.28億，65歲及以上人口占比23.10%，80歲及以上人口占比6.50%，高于OECD國家的平均數(shù)值。預(yù)測至2025年，日本全國總?cè)丝趯⒔抵?.21億人，65歲及以上人口占比將增至30%(其中，65—74歲人口占比增至18%，75歲及以上人口占比維持在12%)。預(yù)測至2050年，OECD國家65歲及以上人口占比將增至25.40%，80歲及以上人口占比將增至9.80%，仍遠(yuǎn)低于同時(shí)期日本預(yù)測數(shù)值。預(yù)測至2060年，日本總?cè)丝趯⒔抵?.87億人，65—74歲人口占比將增至27%，75歲及以上人口占比將增至13%。相較于西方發(fā)達(dá)國家，日本從老齡化社會(huì)到高齡化社會(huì)轉(zhuǎn)變的速度可見一斑，日本不但老齡化速度快，超高齡老人的增加速度更快。

日本第一代嬰兒潮(團(tuán)塊世代)出生群體將于2025年步入75歲及以上年齡階段，為應(yīng)對(duì)團(tuán)塊世代高齡化帶來的一系列問題，保證長期照護(hù)保險(xiǎn)制度有效實(shí)施，日本政府于2005年開始構(gòu)筑地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)。然而，日本最初建立的地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)服務(wù)對(duì)象狹窄，無法滿足日益增長的多層次養(yǎng)老需求。隨著護(hù)理服務(wù)使用者人數(shù)的增多，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)逐漸加重。為應(yīng)對(duì)上述問題，日本政府建立了地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)，其是指為日本國民建立的，以社區(qū)為基礎(chǔ)，在社區(qū)內(nèi)以全面和無縫對(duì)接的形式提供長期照護(hù)和醫(yī)療服務(wù)及以外的社會(huì)照顧的綜合照護(hù)網(wǎng)絡(luò)。該照護(hù)網(wǎng)絡(luò)由原地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)發(fā)展而來，最終囊括了日本全體國民。

2.日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的特征

首先，日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)具有地域性特征。日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)是基于區(qū)域自治和區(qū)域獨(dú)立，為全體居民提供醫(yī)療保健、護(hù)理、預(yù)防、住房及生活援助的綜合照護(hù)網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各地可以根據(jù)情況因地制宜。其次，日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、照護(hù)和支持的無縫對(duì)接。地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)由照護(hù)系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)、預(yù)防系統(tǒng)、居家系統(tǒng)，以及通過生活支援中心完成的居家—照護(hù)協(xié)作、居家—醫(yī)療協(xié)作及居家—預(yù)防協(xié)作組成。區(qū)域內(nèi)的居民，特別是有長期照護(hù)需求的老年人可以通過此網(wǎng)絡(luò)，在自身熟悉的環(huán)境中，過著有尊嚴(yán)的養(yǎng)老生活。在地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)中，醫(yī)療系統(tǒng)由初級(jí)保健醫(yī)師，設(shè)有住院設(shè)施的診所、地域內(nèi)的聯(lián)盟醫(yī)院、牙醫(yī)保健及藥店等常規(guī)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)共同搭建而成，依據(jù)急性期、恢復(fù)期、慢性期為患者提供具體醫(yī)療服務(wù)。護(hù)理系統(tǒng)是指以長期照護(hù)保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)，由老年社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、地方公共團(tuán)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等為被護(hù)理者提供居家、機(jī)構(gòu)及社區(qū)生活服務(wù)的照護(hù)系統(tǒng)。由老年機(jī)構(gòu)、業(yè)主聯(lián)合組織、志愿者組織、非營利組織等組成的預(yù)防系統(tǒng)，為居民特別是年老者提供生活援助及預(yù)防型的護(hù)理服務(wù)。最后，日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)搭建了基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的組織機(jī)構(gòu)，即生活支援中心。生活支援中心在地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著重要作用。通常是由所屬的市或町政府成立，幫地域內(nèi)65歲及以上高齡老人解決幾乎所有的養(yǎng)老問題。如日本東京、大阪等人口密集的城市，基本上每個(gè)社區(qū)都有生活支援中心，人口數(shù)量低于10萬人以及規(guī)模很小的地區(qū)，可申請(qǐng)將這一業(yè)務(wù)委托給外部醫(yī)療護(hù)理公司。生活支援中心內(nèi)有保健師、主任護(hù)理經(jīng)理、社會(huì)福利專家等團(tuán)體成員，居民可以將自己的需求、想法、煩惱、困難等向工作人員傾訴或求助。生活支援中心通過地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)將醫(yī)療系統(tǒng)、照護(hù)系統(tǒng)、預(yù)防系統(tǒng)與居家系統(tǒng)聯(lián)系起來，為日本國民提供全面的、無縫對(duì)接式的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)與預(yù)防保健服務(wù)。既可以向需要照顧的老年人提供上門服務(wù)和咨詢服務(wù)，又可以持續(xù)和全面地監(jiān)督和管理提供服務(wù)的照護(hù)人員以確保服務(wù)質(zhì)量。第四，日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)是自助、互助、共助、公助式的管理協(xié)作機(jī)制。日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)以社區(qū)為依托，將居家生活的老年人、需要醫(yī)療的老年人、需要照護(hù)的老年人、獨(dú)居的老年人，根據(jù)其自身能力，通過自助、互助、共助、公助的方式構(gòu)筑地域綜合支援管理協(xié)作機(jī)制，為老年人提供醫(yī)療、預(yù)防、住宅及生活援助等社會(huì)服務(wù)。其中，社區(qū)有其具體的劃分標(biāo)準(zhǔn)，即以學(xué)區(qū)為單位設(shè)立日常生活圈，需要服務(wù)的老年人可在30分鐘內(nèi)得到必要的醫(yī)療、照護(hù)等服務(wù)。在日本地域綜合支援服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作通過行政管理與經(jīng)濟(jì)激勵(lì)并用的手段(如醫(yī)療規(guī)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度中的機(jī)構(gòu)管理費(fèi)等)，達(dá)到了醫(yī)療服務(wù)與照護(hù)服務(wù)的有效銜接。

三、日本地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)的創(chuàng)新

(一)日本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的最新修訂

2014年，日本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度圍繞充實(shí)地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)與提升制度公平性原則等內(nèi)容進(jìn)行了修訂。日本政府通過促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理與長期照護(hù)間的協(xié)作，舉辦社區(qū)長期照護(hù)會(huì)議，制定了保障失智群體權(quán)益的基本政策，加強(qiáng)了生活支援服務(wù)等具體措施，不斷充實(shí)與發(fā)展地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)。

在保證長期照護(hù)保險(xiǎn)體系財(cái)源構(gòu)成不變的前提下，以增設(shè)多樣預(yù)防型服務(wù)的方式(除了照護(hù)辦公室提供的現(xiàn)有服務(wù)外，民間企業(yè)、協(xié)同組織、社會(huì)福利法人、志愿者將提供多樣預(yù)防型服務(wù))，向省級(jí)多樣化綜合支援服務(wù)穩(wěn)步過渡。為提升長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的公平性，確保制度的可持續(xù)性，日本政府通過降低低收入群體的保險(xiǎn)費(fèi)，審查高收入或有一定資產(chǎn)群體的聯(lián)合繳費(fèi)情況，將資產(chǎn)明細(xì)添加到“補(bǔ)充福利”要求的核對(duì)表中等措施，抑制長期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用的過快增長。

為了使老年人在其熟悉的環(huán)境中高品質(zhì)養(yǎng)老，日本政府加強(qiáng)了居家醫(yī)療與長期照護(hù)服務(wù)的協(xié)作，具體措施為建立結(jié)合“日常醫(yī)療管理”、“臨終關(guān)懷”與“生活支援”的新的長期照護(hù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，完善和豐富長期照護(hù)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、生活支援及預(yù)防型服務(wù)等內(nèi)容。各地依照具體情況構(gòu)筑地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)，保證長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的有效施行。原則上限制照護(hù)需求在3或以上級(jí)別的參保人使用特殊照護(hù)機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)內(nèi)服務(wù)，以促進(jìn)長期照護(hù)制度服務(wù)效率的提升。

2017年，日本政府為了保障長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，為有需求的國民提供精準(zhǔn)服務(wù)，最終以實(shí)現(xiàn)共生型友好社區(qū)為主旨，對(duì)《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》的部分內(nèi)容做出修訂。具體內(nèi)容包括：提升保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能，繼續(xù)深化醫(yī)療護(hù)理與長期照護(hù)領(lǐng)域的協(xié)作，發(fā)展共生社區(qū)等。其中，為確保老年人能夠得到具體標(biāo)準(zhǔn)的自立性生活，提升長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，日本政府制定了一系列流程用以輔助保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人的具體情況進(jìn)行有效的分析和判斷。通過與康復(fù)型的機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，有效地推進(jìn)預(yù)防性的長期照護(hù)服務(wù)，通過參加各行業(yè)組織的社區(qū)長期照護(hù)會(huì)議，了解并掌握相關(guān)的長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容與流程，主動(dòng)提升保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的效率。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與整合型照護(hù)體系的再重視

日本將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念界定為“不同護(hù)理需求在合適的場所、合適的時(shí)間，得到持續(xù)、合理服務(wù)的一種合作行為”。為應(yīng)對(duì)高齡化社會(huì)帶來的養(yǎng)老問題，日本政府積極構(gòu)建地域綜合支援服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，將過去分散的醫(yī)療、照護(hù)、預(yù)防、居住、生活支援等服務(wù)，通過社區(qū)平臺(tái)有機(jī)連接起來，為老年人提供綜合服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性。故日本政府以市町村自治體為單位，“將民間企業(yè)、協(xié)同組織、社會(huì)福利法人、志愿者等各類主體協(xié)同起來，在社區(qū)范圍內(nèi)提供綜合的、可持續(xù)的居家醫(yī)療與照護(hù)”[5]。2014年厚生勞動(dòng)省規(guī)劃的地域綜合支援網(wǎng)絡(luò)初具規(guī)模。其以市為主體，患者在社區(qū)內(nèi)可享受診所及醫(yī)療護(hù)理支援機(jī)構(gòu)的訪問診療服務(wù)，符合條件的老人可享受臨時(shí)性住院治療報(bào)務(wù)?；颊呖稍陂L期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)享受長期照護(hù)服務(wù)，也可在該訪問看護(hù)機(jī)構(gòu)、藥店等機(jī)構(gòu)選擇上門服務(wù)。

以此為基礎(chǔ)，日本政府于2017年提出建立新型共生型的服務(wù)社區(qū)，為老年人、殘疾人(殘疾兒童)提供一體化、連續(xù)性、整合性的綜合服務(wù)，即結(jié)合醫(yī)療護(hù)理與長期照護(hù)服務(wù)的新型機(jī)構(gòu)的構(gòu)想。在老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系構(gòu)建的基礎(chǔ)上，日本將殘疾人服務(wù)也納入到社區(qū)綜合服務(wù)中心，同時(shí)建立醫(yī)養(yǎng)綜合性長期照護(hù)醫(yī)院，收住有長期醫(yī)學(xué)護(hù)理同時(shí)又有生活照護(hù)服務(wù)需求的患者，為他們?cè)谕凰鶛C(jī)構(gòu)里提供綜合性的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，服務(wù)費(fèi)用分別由醫(yī)療保險(xiǎn)和長期照護(hù)保險(xiǎn)支付。根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)法》和《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》，長期照護(hù)醫(yī)院既屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又屬于老年長期照護(hù)機(jī)構(gòu)。服務(wù)的有效傳遞需要不同組織間的密切合作，日本社會(huì)網(wǎng)絡(luò)水平型管理方式為服務(wù)的有效傳遞提供了保障。長期照護(hù)福利費(fèi)用支出小組委員會(huì)負(fù)責(zé)制定具體的照護(hù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)換支持措施，此新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施預(yù)計(jì)于2025年建設(shè)完成。

(三)失智友好型社區(qū)的推動(dòng)

在失能、失智老人群體逐年擴(kuò)大的趨勢下，為應(yīng)對(duì)2025年即將到來的團(tuán)塊世代高齡化現(xiàn)象，日本11個(gè)部委共同制定并實(shí)施了新橙色計(jì)劃(New Orange Plan)，其基本思路是充分尊重老人本人的意愿，創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境，盡可能讓他們?cè)诹?xí)慣的居住環(huán)境中自在地生活。

新橙色計(jì)劃以通盤戰(zhàn)略性的應(yīng)對(duì)失智趨勢蔓延措施著稱。新橙色計(jì)劃由推進(jìn)普及和促進(jìn)認(rèn)知癥相關(guān)知識(shí)的宣傳教育；根據(jù)老人具體狀況適時(shí)適當(dāng)?shù)靥峁┽t(yī)療、護(hù)理服務(wù)；強(qiáng)化早發(fā)型認(rèn)知癥應(yīng)對(duì)措施；加強(qiáng)對(duì)長期照護(hù)人員(包括家屬)的支持；加強(qiáng)對(duì)認(rèn)知癥友好社區(qū)環(huán)境的建設(shè)；促進(jìn)研究開發(fā)及成果普及；制定政策時(shí)重視認(rèn)知癥患者本人及其家屬想法這七大支柱內(nèi)容構(gòu)成。在該計(jì)劃中，初始階段密集型支援團(tuán)隊(duì)(Initial Phase Intensive Support Team，IPIST)是失智友好型社區(qū)建立的重要基礎(chǔ)，此團(tuán)隊(duì)位于地域內(nèi)的社區(qū)生活支援中心，團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)療保健和長期照護(hù)的專家及認(rèn)證醫(yī)生。初始階段密集型支援團(tuán)隊(duì)為社區(qū)內(nèi)失智者及其家屬提供到訪評(píng)估、制定服務(wù)計(jì)劃、到訪指導(dǎo)與到訪密集支援多種服務(wù)，通過長期照護(hù)領(lǐng)域中護(hù)理與支援服務(wù)的專家與醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)初級(jí)醫(yī)療保健醫(yī)生的協(xié)作，為失智者及其家屬提供無縫式的服務(wù)。初始階段密集型支援團(tuán)隊(duì)的具體服務(wù)流程為：失智者及其家屬通過咨詢社區(qū)內(nèi)的生活支援中心得到初始階段密集型支援團(tuán)隊(duì)的到訪服務(wù)，團(tuán)隊(duì)專家評(píng)估失智患者的失智程度后，通過組內(nèi)會(huì)議研討制定應(yīng)對(duì)計(jì)劃，依據(jù)具體需要提供照護(hù)或醫(yī)療服務(wù)，協(xié)同長期照護(hù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)為失智者及其家屬提供服務(wù)。

現(xiàn)階段，日本全國了解并支援失智者及其家屬的志愿者已達(dá)800萬人，這與社會(huì)各界的支持密不可分。初始階段密集型支援團(tuán)隊(duì)為失智者及其家屬提供早期支援服務(wù)，后期的服務(wù)主要依靠專業(yè)的長期照護(hù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同提供。在新橙色計(jì)劃中，為確保醫(yī)療護(hù)理與長期照護(hù)服務(wù)的專業(yè)性，日本建立了專業(yè)型的醫(yī)療護(hù)理與長期照護(hù)服務(wù)系統(tǒng)的培訓(xùn)項(xiàng)目。此外，日本政府加大了關(guān)于失智預(yù)防和治療的研究力度，如前瞻性的降低失智風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目與治療神經(jīng)性失智等疾病項(xiàng)目等。

四、中國的政策取向及建議

綜上所述，日本在應(yīng)對(duì)老齡化、完善社會(huì)保障制度方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中國與日本同處東亞文化圈，政治經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度雖有不同，但老齡化趨勢和應(yīng)對(duì)老齡化對(duì)策取向上有許多趨同之處。

(一)中國的政策取向

中國在實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、體制轉(zhuǎn)軌之后，社會(huì)保障制度也不斷完善創(chuàng)新。在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)建設(shè)方面，雖然起步較晚，但發(fā)展非常迅速。2013年，中國在《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中規(guī)劃了中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展目標(biāo)：到2020年，全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品將更加豐富，市場機(jī)制不斷完善，從而保持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。根據(jù)這一目標(biāo)，各地都積極落實(shí)政策，建立適合本地區(qū)特征的養(yǎng)老服務(wù)體系[6]。其中，大部分建立了以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心為核心的養(yǎng)老服務(wù)體系。養(yǎng)老服務(wù)中心通過建立信息化服務(wù)系統(tǒng)，把老人的信息和需求進(jìn)行登記，通過中心的信息系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)老人的養(yǎng)老服務(wù)供需無縫對(duì)接。中心下設(shè)各個(gè)養(yǎng)老服務(wù)站點(diǎn)，可以發(fā)動(dòng)社會(huì)力量來經(jīng)營這些站點(diǎn)。最后，通過這個(gè)體系的完善滿足不同老人的多樣化需求，形成預(yù)防、援助、護(hù)理三大服務(wù)體系，讓所有的老年人都能在共同生存、共同發(fā)展的良好社區(qū)環(huán)境中，過著自由、自立和有尊嚴(yán)的生活，在全社會(huì)形成人人參與的良好氛圍。

在人口老齡化與高齡化的發(fā)展趨勢下，中國失能失智老人數(shù)量迅猛增加，老人衛(wèi)生服務(wù)需求與照護(hù)需求出現(xiàn)多元化傾向，現(xiàn)有的各自獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老照護(hù)體系已難以滿足老人多元化的服務(wù)需求，因此，構(gòu)建以患者需求為主、集預(yù)防—醫(yī)療—康復(fù)—照護(hù)為一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)體系尤為迫切。為了解決這一問題，2015年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了9個(gè)部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)?！兑庖姟分赋?，到2020年，要建立符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制和政策法規(guī)體系，搭建有序共享、覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供上門服務(wù)的能力明顯提升。

中國在2016年開始試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，2017年進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，未來繼續(xù)擴(kuò)大且長期推行此護(hù)理保險(xiǎn)制度是我們的政策取向。在此方面，中國起步較晚，在政策實(shí)施過程中仍存在很多問題。因而借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，吸取日本教訓(xùn)，對(duì)中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)順利發(fā)展意義重大。

(二)啟示及政策建議

1.長期照護(hù)保險(xiǎn)制度全面鋪開的必要性和慎重推行

中國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是大勢所趨，各地也在積極試點(diǎn)。然而從試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)來看，現(xiàn)有的護(hù)理保險(xiǎn)制度存在以下問題：

首先，目的不清。為什么要成立長期照護(hù)保險(xiǎn)？設(shè)計(jì)照護(hù)保險(xiǎn)的出發(fā)點(diǎn)是以減輕老年財(cái)政負(fù)擔(dān)為主，還是為老人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，抑或減輕家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)？其次，籌資對(duì)象不清，受益對(duì)象過少。誰是照護(hù)保險(xiǎn)的需求者？保險(xiǎn)補(bǔ)償對(duì)象是誰？補(bǔ)償形式與內(nèi)容是什么？最后，需求與供給偏離。由于缺少對(duì)照護(hù)服務(wù)特征以及照護(hù)保險(xiǎn)需求人群進(jìn)行分析，一些試點(diǎn)地區(qū)照護(hù)保險(xiǎn)補(bǔ)償僅以老人身體能力評(píng)估為主，缺少對(duì)照護(hù)服務(wù)強(qiáng)度以及家庭照護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估，導(dǎo)致將最有照護(hù)服務(wù)需求的失智老人排除在外。同時(shí)保險(xiǎn)補(bǔ)償對(duì)象不包括虛弱老人，缺少對(duì)虛弱老人發(fā)展到失能狀態(tài)的早期干預(yù)，容易導(dǎo)致照護(hù)費(fèi)用上漲，給國家財(cái)政帶來負(fù)擔(dān)。同時(shí)多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式均為醫(yī)保基金內(nèi)劃轉(zhuǎn)，個(gè)人與單位不需另行繳費(fèi)，這不僅給醫(yī)?；饚砭薮蟮膲毫?，也容易導(dǎo)致醫(yī)?；鸬倪^度浪費(fèi)[7]。

日本在實(shí)行長期照護(hù)保險(xiǎn)制度時(shí)，先頒布法律，再全面鋪開。我們國家雖然出臺(tái)了長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)政策，但全國試點(diǎn)方案碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，全面實(shí)行長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的時(shí)機(jī)還沒有成熟。我們應(yīng)該借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，把長期照護(hù)保險(xiǎn)制度作為一種獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，明確政府、企業(yè)和個(gè)人三方承擔(dān)責(zé)任的籌資機(jī)制，同時(shí)，完善照顧服務(wù)的等級(jí)評(píng)定制度，健全照顧服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化流程，在各項(xiàng)制度健全之后，再全面鋪開長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。

2.完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)援助網(wǎng)絡(luò)

中國已經(jīng)明確將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心作為依托，建立養(yǎng)老服務(wù)體系。但是，中國現(xiàn)階段養(yǎng)老服務(wù)體系沒有建立。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心雖然建立，但功能不全；體系不完善、機(jī)制不科學(xué)；主體不明、責(zé)任不清；內(nèi)容不豐富、針對(duì)性不強(qiáng)；專業(yè)化不夠、對(duì)象不準(zhǔn)；渠道不暢、財(cái)源不保；居家養(yǎng)老服務(wù)中心多數(shù)處于盆景狀態(tài)，或成為老年活動(dòng)中心。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心不是法人狀態(tài)，缺乏市場化運(yùn)作主體，并且提供的服務(wù)也不是剛需的，重健康老人，忽視失能失智老人，沒有績效評(píng)估和監(jiān)管體制。

而日本在社區(qū)服務(wù)體系構(gòu)建上，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。已經(jīng)在社區(qū)通過官民協(xié)作及居民間的相互幫助，創(chuàng)建公共生活圈，構(gòu)建了以居民為主體、可專業(yè)提供綜合性福利服務(wù)的機(jī)制。中國也應(yīng)該借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，利用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心這個(gè)平臺(tái)，把養(yǎng)老服務(wù)資源整合創(chuàng)新，讓老人的服務(wù)需求和供給在社區(qū)服務(wù)援助網(wǎng)絡(luò)中實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的完善

中國鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，然而由于沒有制定實(shí)施細(xì)則，部分地區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展過程中，無論是政府管理層面還是服務(wù)提供方面，都存在對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念、方法、經(jīng)營與體制構(gòu)建等認(rèn)知的不足，缺乏對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的評(píng)估與結(jié)合節(jié)點(diǎn)的劃分，導(dǎo)致醫(yī)?；鹧a(bǔ)償對(duì)象不清，不合理使用或過度使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象嚴(yán)重，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低了醫(yī)療資源配置效率[8]。同時(shí)，由于缺少有效的補(bǔ)償措施與激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間難以建立共贏關(guān)系，在政府主導(dǎo)下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作趨于形式化，難以起到應(yīng)有的作用。日本經(jīng)驗(yàn)告訴我們，醫(yī)療和養(yǎng)老的結(jié)合，既可以是融合，也可以是合作。前提是要區(qū)分好哪些是醫(yī)療，哪些是養(yǎng)老。即使住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里，只要明確區(qū)分醫(yī)療和養(yǎng)老的界限，醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源才不會(huì)被混用，資源才不會(huì)浪費(fèi)。因此，建立醫(yī)養(yǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急。

4.為失智群體及其家庭提供預(yù)防、管理與援助服務(wù)

中國老年保健協(xié)會(huì)老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會(huì)(ADC)副主任委員兼秘書長解恒革介紹，中國老年癡呆患者超過1 000萬人，2050年將超過3 000萬人，大約有80%—90%的患者并未得到診斷[9]。中國一些地方把失智老人當(dāng)作精神病患者對(duì)待，對(duì)輕微失智老人幾乎沒有照護(hù)措施。很多試點(diǎn)地區(qū)的護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)象都把失智老人排除在外。因此，為失智群體及其家屬提供預(yù)防、管理與援助的服務(wù)體系亟待構(gòu)筑。日本在應(yīng)對(duì)失智老人需求方面有很多經(jīng)驗(yàn)，尤其是在社區(qū)層面重視預(yù)防，其經(jīng)驗(yàn)難能可貴。

中國與日本均重視社區(qū)的發(fā)展，構(gòu)筑養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)程中具有趨同性。為精準(zhǔn)滿足不同老年群體的養(yǎng)老需求，對(duì)健康的或輕微失能的老人，應(yīng)圍繞居家養(yǎng)老提供各種社會(huì)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)；對(duì)部分失能的老人，應(yīng)圍繞居家養(yǎng)老提供生活支持性的服務(wù)和必要的康復(fù)照護(hù)服務(wù)，也可以由社區(qū)中心提供日間照護(hù)服務(wù)；對(duì)完全失能的老人，應(yīng)由老年服務(wù)機(jī)構(gòu)提供全天候的照護(hù)服務(wù)，如果老人不愿離家，也可以上門為居家照護(hù)提供支持性的服務(wù)。日本較中國有著完善的制度、服務(wù)指南和技術(shù)規(guī)范，中國可引進(jìn)其先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，提高基層長期照護(hù)服務(wù)水平，形成并深入推進(jìn)對(duì)中國的失智老人的預(yù)防、管理、援助養(yǎng)老服務(wù)體系。

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