楊曉平

摘要 目的：探討杭幽門螺桿菌治療中門診服藥及全程督導(dǎo)服藥的效果。方法：收治幽門螺桿菌陽性慢性胃炎患者119例，隨機(jī)分為門診治療組和住院治療組。門診治療組采用質(zhì)子泵基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)四聯(lián)方案，住院治療組在門診治療組用藥基礎(chǔ)上實(shí)行全程督導(dǎo)給藥，比較兩組治療效果。結(jié)果：兩組治療后均較治療前幽門螺桿菌清除率高，但全程督導(dǎo)組清除率更高（P<0.05）。結(jié)論：全程督導(dǎo)下的住院治療杭幽門螺桿菌較門診治療能夠進(jìn)一步提高根除率。

關(guān)鍵詞 慢性胃炎;幽門螺桿菌;全程督導(dǎo)

幽門螺桿菌（Hp）是定植于胃黏膜表面的一種微需氧革蘭陰性菌，1982年由澳大利亞學(xué)者M(jìn)arshall和Warren首先從人類胃黏膜中分離培養(yǎng)出Hp，并證明其與胃、十二指腸疾病，尤其是慢性胃炎和消化性潰瘍的發(fā)病相關(guān)[1]，HP現(xiàn)已被國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）列為人類I類致癌源[2]。目前我國(guó)Hp感染率仍達(dá)約50%[3]。因此，積極清除Hp對(duì)于減輕上消化道疾病患者痛苦及胃癌的一級(jí)預(yù)防具有十分重要的臨床意義。近年來采用全程督導(dǎo)療法在清除Hp方面取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年9月-2017年8月收治慢性胃炎Hp陽性患者119例，全部病例經(jīng)電子胃鏡、快速尿素酶檢測(cè)確診，經(jīng)醫(yī)患溝通及患者意愿情況分為門診治療組和住院治療組。其中門診治療組62例，男30例，女32例;年齡15～73歲，平均（50.38±12.83）歲：病程3個(gè)月～15年，平均（6.20±1.15）年。住院治療組57例，男28例，女29例;年齡25～76歲，平均（51.82±12.20）歲;病程2個(gè)月～16年，平均（6.08±1.25）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》[4]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，內(nèi)鏡下可見黏膜紅斑、黏膜出血點(diǎn)或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出;或黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分血管顯露，可伴有結(jié)節(jié)狀或黏膜顆粒等表現(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且全部病例經(jīng)快速尿素酶實(shí)驗(yàn)明確Hp陽性者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重重要臟器疾病影響治療者;②合并其他消化疾病，如潰瘍、出血、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤、胃癌者;③既往精神疾患預(yù)計(jì)不能順利完成治療及療程者;④高敏體質(zhì)者;⑤女性懷孕及預(yù)計(jì)近期受孕者。

方法：依據(jù)我院藥房實(shí)際結(jié)合京都共識(shí)，門診治療組給予泮托拉唑40mg/次，2次/d，飯前0.5h口服;枸櫞酸鉍鉀220mg，2次/d，飯前0.5h口服;阿莫西林膠囊1.0g，2次/d，飯后2h口服;甲硝唑0.4g，2次/d，飯后2h口服。上述藥物治療2周。住院治療組則采用全程督導(dǎo)療法，即在住院期間在醫(yī)師監(jiān)督下口服前述門診患者相同藥物，同時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生宣教、藥物指導(dǎo)、飲食控制、心理干預(yù)等。在患者完成2周療程后均停止一切藥物，4周后采用非侵入性℃尿素呼氣試驗(yàn)復(fù)查Hp。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者Hp陰轉(zhuǎn)率。

統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

住院治療組Hp根除率為96.49%，門診治療組為85.48%，且前者根除率明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

討論

近年來，隨著研究的深入，Hp與上消化道疾病的關(guān)系越來越緊密，目前已明確其不僅可導(dǎo)致最常見的上消化道疾病，如慢性胃炎、消化性潰瘍，而且隨著感染時(shí)間的延長(zhǎng)，其導(dǎo)致的癌變風(fēng)險(xiǎn)逐年增加。因此，Hp的根除治療成為上消化道疾病的最有效的主要治療手段之一。但隨著抗生素的廣泛及不規(guī)則的應(yīng)用，導(dǎo)致的耐藥現(xiàn)象使得曾經(jīng)風(fēng)光無限的經(jīng)典三聯(lián)的根除率近年來已低于或遠(yuǎn)低于80%[5]。因此，針對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)近年來我國(guó)消化內(nèi)科專家學(xué)者們根據(jù)國(guó)際相關(guān)共識(shí)包括京都共識(shí)、馬斯特里赫-5及多倫多共識(shí)及時(shí)更新了我國(guó)Hp感染處理共識(shí)，即第5次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告，推薦秘劑四聯(lián)（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為經(jīng)驗(yàn)治療首選，其能夠達(dá)到90%以上根除率[6，7]。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其有效率能否保持>90%值得懷疑。以上國(guó)際國(guó)內(nèi)權(quán)威方案均是基于藥物耐藥性逐漸增加的基礎(chǔ)上提出和改善的，焦點(diǎn)在于藥物。

基于上述背景及現(xiàn)實(shí)，受抗結(jié)核治療中廣泛使用的短程督導(dǎo)療法啟示，筆者最近2年來使用全程督導(dǎo)療法治療Hp感染者，本研究結(jié)果顯示，全程督導(dǎo)治療能夠進(jìn)一步提高根除率，較單獨(dú)門診治療差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，全程督導(dǎo)化療具有如下優(yōu)勢(shì)：①能夠確?；颊咭?guī)則用藥及足量用藥：抗Hp所用藥物或多或少都具有一定的不良反應(yīng)，門診患者棄用或少用風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致用藥失敗;②加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，提高治療依從性：住院期間強(qiáng)化衛(wèi)生宣教，告知Hp相關(guān)疾病的可治療性及治療益處與存在的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化角色認(rèn)同，使其自覺用藥;③規(guī)避不良嗜好，避免加重病情：強(qiáng)調(diào)清淡飲食，禁忌辛辣、煙酒等;④及時(shí)心理干預(yù)，形成良性刺激：網(wǎng)絡(luò)資源信息發(fā)達(dá)，患者感染Hp后獲取相關(guān)信息魚目混珠，容易出現(xiàn)恐病懼癌心理，形成負(fù)面情緒導(dǎo)致胃、十二指腸功能失調(diào)，加重病情，及時(shí)心理干預(yù)能夠形成良性刺激，有助于免疫系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，增強(qiáng)Hp清除能力。綜上所述，全程督導(dǎo)療法能夠避免或減少耐藥性的產(chǎn)生，進(jìn)一步提高Hp感染清除率，雖然短期增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但從遠(yuǎn)期來看更有利于患者，是根除治療Hp的有效方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

展望未來，有效的Hp疫苗預(yù)防感染無疑是最佳選擇閣，但有效的疫苗研制十分復(fù)雜，短期內(nèi)推廣困難重重。因此，現(xiàn)階段如何進(jìn)一步甚至完全根除Hp仍然任重而道遠(yuǎn)。加之Hp根除率在不同疾病之間、同一疾病不同病型間、不同年齡組之間、不同性別之間是否存在差異，相關(guān)高質(zhì)量文獻(xiàn)報(bào)道較少，可以就此開展更多的相關(guān)臨床研究。

參考文獻(xiàn)

[1]林三仁.消化內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2016.

[2]錢家鳴.消化內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組，全國(guó)幽門螺桿菌研究協(xié)作組.第五次全國(guó)幽門螺旋桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[J].胃腸病學(xué)雜志，2017，22（6）_346-360.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見[J].胃腸病學(xué)雜志，2017，22（11）：670-687.

[5]錢家鳴.消化內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[6]Zhang W，Chen Q，Liang X，et al.Bismuth，lan-soprazole，amoxicillin and metronidazole orclarithromycin as first-line Helicobacter py-lori therapy[J]-Gut，2015，64（11）：1715-1720.

[7]Chen Q，Zhang W，F(xiàn)u Q，et al.Rescue Therapyfor Helicobacter pylori Eradication：A Ran-domized Non-Inferiority Trial of Amoxicillinor Tetracycline in Bismuth Quadruple Ther-apy[J].Am J Gastroentero1，2016，111（12）：1736-1742.

[8]Fallone CA，Chiba N，van Zanten SV，et al.The Toronto Consensus for the Treatment ofHelicobacter pylori Infection in Adults[J].Gastroenterology，2016，151（1）：51-69.